På vei mot DSM-V

1. På vei mot DSM-V Hva er problemstillingene med hensyn til personlighetsforstyrrelser?

2. Kritikk av de eksisterende diagnostiske kategoriene • Multiple PF-diagnoser hos samme pasient er utbredt • Dårlig dekning • Lite samsvar mellom diagnostiske kategorier og typiske presentasjoner: • Majoriteten av pasienter med personlighetspatologi kan ikke diagnostiseres med DSM-IV (ca. 60 %, Westen & Arkowitz-Westen 1998) • PD NOS er den hyppigst brukte diagnosen ved ustrukturert intervjuer, og den tredje hyppigste diagnosen ved strukturert intervjuer (Verheul & Widiger 2004)

3. Kritikk av de eksisterende diagnostiske kategoriene forts. • Heterogenitet innen diagnosene • Eks borderline PF i dagavdelingsnettverket: 54% av 256 teoretisk mulig kriteriekombinasjoner (Johansen og medarbeidere 2004) • Tilfeldige diagnostiske terskler og ustabile diagnostiske grenser • Empirien taler for en dimensjonal kontinuitet mellom normalitet og patologi mht dysfunksjon (Cramer og medarbeidere 2003) • Små endringer i kriteriesettene fører til store endringer i prevalenstall

4. Kritikk av de eksisterende diagnostiske kategoriene forts. • Uklare grenser mellom akse I og akse II lidelser • Lite vitenskapelig belegg for validiteten av diagnosene • Mht spesifisitet av • etiologi • dysfunksjon • behandling • prognose • biologiske korrelater

5. På vei mot DSM-V • Kritikken er delvis begrunnet i synet på diagnoser som klassiske kategorier • Mange mener svaret ligger i at det eksisterende systemet erstattes av eller suppleres med en dimensjonal modell for klassifikasjon av PF • Dette kan problematiseres

6. Forslag for akse II for DSM-V • Flytte PF til akse I • Vektlegge funksjonsnivå • Beholde PF på akse II, men slå sammen og stratifisere de eksisterende kategoriene • Flytte tidlig debuterende akse I-lidelser med kronisk forløp til akse II, eks dystymi • Erstatte eller supplere det kategoriske systemet med et dimensjonalt system

7. Alternative dimensjonale modeller • Hybridmodellene • Dimensjonal fremstilling på gunnlag av eksisterende DSM-IV kategorier eller cluster (Oldham % Skodal 2000, Tyrer & Johnsen 1996) • Prototyp matching (Westen & Shedler 2000) • Dimensjonal reorganisering av PF-symptomer/ patologisk personlighetsfungering • DAPP (Livesley og medarbeidere 1991) • SNAP (Clark 1993) • Dimensjonale modeller av generell personlighetsfungering • FFM (Costa & McCrae 1992) • TCI (Cloninger 2000)

8. Dimensjonal fremstilling av DSM-IV kategoriene (Oldham % Skodal 2000) Beskrive PF i forhold til antall tilfredsstilte kriterier og spesifisere for hver diagnose: - ikke tilstede - trekk - subterskel - terskel - moderat - prototyp

9. Eksempel

10. Oldham % Skodal 2000 forts. Hvis pasienten fyller kriteriene for en eller to diagnoser settes de spesifikke diagnosene Hvis pasienten fyller kriteriene for tre diagnoser settes diagnosen “Extensive” PF, karakterisert av komponentene X, Y, Z Ytterligere kategorisert som trekk, subterskel, terskel, moderat eller prototypisk

11. Eksempel

12. Dimensjonal fremstilling av DSM-IV kategoriene (Tyrer & Johnsen 19996) 0 = ingen personlighetspatologi 1 = personlighetsvansker (i.e. noen dysfunksjonelle trekk) 2 = enkel personlighetsforstyrrelse (i.e. fyller kriteriene for en eller flere PF innen samme cluster) 3 = diffuse personlighetsforstyrrelse (i.e. fyller kriteriene PF fra flere cluster) Alvorlighetsdimensjon?

13. Prototyp matching (Westen & Shedler 2000) Grad av match med diagnostiske prototyper: • Dysforisk, • 5 undergrupper: 1. Unnvikende, 2. Godt fungerende, 3. Emosjonelt dysregulert, 4. Avhengig, 5. Fiendtlig-eksternaliserende • Schizoid • Antisosial • Tvangspreget • Paranoid • Histrionisk • Narcissistisk

14. Dimensjonal reorganisering av PF-symptomerDAPP (Livesley og medarbeidere 1991) Skille diagnostikk av PF fra klinisk relevante trekk: • PF diagnostiseres som en enkelt diagnose på akse I • Kliniske relevante trekk

15. I Livesley’s modell er PF definert som Svikt mht etablering av adaptive løsninger på universelle livsoppgaver, nærmere presisert som enten: • Svikt mht etablering av stabile og integrerte representasjoner av selv og andre • Maladaptiv interpersonlig fungering som viser seg i svikt mht • Evne til nærhet • Å fungere som tilknytningsperson • Å etablere vennskapsrelasjoner • Maladaptiv sosial fungering som viser seg i svikt mht normativ adferd og evne til produktivt samarbeid

16. 18 faktorer Engstelighet Underkastelse Identitetsproblemer Sosial unngåelse Opposisjonalitet Affektiv labilitet Utrygg tilknytnin Kognitiv dysregulering Mistenksomhet 4 overordnede dimensjoner Emosjonell dysregulering Dyssosial adferd Hemmethet Tvangstrekk Narsissisme Begrenset ekspressivitet Skruppelløshet Avvisende holdning Adferdsproblemer Sensation seeking Problemer med intimitet Lav ekspressivitet Tvangstrekk Klinisk relevant personlighetstrekk (Livesley og medarbeidere 1998)

17. 12 dimensjoner Mistillit Manipulering Aggresjon Selvskading Eksentrisk persepsjon Avhengighet 3 overordnede dimensjoner Negativ affektivitet Positiv affektivitet ”Constraint” (kontroll?) Eksibisjonisme ”Entitlement” ”Detatchment” Impulsivitet Sømmelighet Arbeidsnarkomani Dimensjonal reorganisering av PF-symptomerSNAP (Clark 1993)

18. Nevrotisisme Eengstelig Fiendtl Deprime Genert Impulsivitet sårbar Ekstroversjon varm Selskapelig Selvhevdend Aktiv Spenningssøkende Glad Åpenhet Fantasifull Estetisk Sensitiv Handlingsbredde Intellektuelt orientert Verdier Omgjengelig Tillitsfull Direkte Altruistisk Føyelig Beskjeden Følsom Samvittighetsfullhet Kompetent Ordentlig Pliktoppfyllende Målrettet Selvdisiplinert Veloverveid Dimensjonale modeller av generell personlighetsfungeringFem Faktor Modellen (Costa & McCrae 1992)

19. Dimensjonale modeller av generell personlighetsfungeringTCI (Cloninger 2000) 4 temperamentsdimensjoner: 1. Nyhetssøkende 2. Ubehagsunngåelse 3. Belønningsavhengighet 4. Utholdenhet 3 karakterdimensjoner: Selv-styrthet Samarbeidsvillighet Selv-trancendens

20. Problemstillinger • Velge en av modellene eller utvikle en integrert modell?

21. Hierarkisk organisering av personligheten Dimensions Traits Behaviors Cognition Emotions

22. Hierarkisk organisering av personligheten, Et tenkt eksempel på en integrert modell Eksternalisering Internalisering Ekstraversjon vs Kontroll vs Emosjonell dysregulering vs Antagonisme vs introversjon inpulsivitet emosjonell stabilitet avhengighet Dimensions Traits Behaviors Cognition Emotions

23. Problemstillinger • Velge en av modellene eller utvikle en integrert modell? • Hvilke underordnede trekk som skal inkluderes er mest kontroversielt? • Bare omfatte personighetspatologi eller også dimensjoner av normal fungering? • Nyttig å kartlegge pasientens resurser? • Begreper fra dagligspråket vs begreper utviket av faglige eksperter? (eks FFM vs DAPP) • Risikerer trekkbegreper som ikke er klinisk meningsfulle? • Bipolar eller unipolar skåring? (eks FFM, bipolar)

24. Unnvikende PF - NEO-PI-R

25. Problemstillinger forts. • Behovet for å definere “case”? • Hvor mye av et trekk skal til for å sette en diagnose? • Forholdet mellom trekk og dysfunksjon? • Biologisk fundament, hvor og hvordan skal vi lete? • Pt. ligger optimismen på atferdsgenetikk fremfor molekylærgenetikk og biokjemi • Variabelsentrert eller personsentrert tilnærming? • Dimensjoner og trekk vs syndromer og prototyper • Klinisk nytte?

26. DSM-IV akse-II har blitt kritisert for dårlig klinisk nytteverdi (Verheul 2004) • Dårlig dekning • Dårlig reliabilitet • Dårlig detaljrikdom • Dårlig egnet for klinisk beslutningsprosess

27. Dårlig dekning av DSM-IV akse-II(Shelder & Westen 2004) • Kategoriene har blitt for innsnevret for å minske overlapping mellom dem • Eks. fjernet kriteriet om mangel på empati ved antisosial PF for minske overlapping ifht narsissistisk • Flere kategorier har blitt for endimensjonale • Eks. avhengig PF – bare avhengig • Eks. paranoid PF – mistenksom og fiendtlig • Kategoriene samsvarer derfor dårligere enn nødvendig med det kliniske bildet klinikere står overfor

28. Dårlig reliabilitet, detaljrikdom og klinisk relevans? • Ikke enig mht reliabilitet, mange studier viser god reliabilitet • Detaljfattigdom bare dersom man innskrenker seg til PF ja – nei • Ikke enig mht klinisk relevans: • PF – ikke PF, jfr egne data • Schizotyp – spes. behandling • Antisosial – spes. behandling • Borderline – mentaliseringsbasert behandling • Unnvikende – bekreftende behandling og affektfokus • Alvorlighet og prognose – totalt antall kritierier

29. SCID-II intervju

30. Et forsvar for diagnostiske kategorier • Diagnostiske kategorier bygger på en 100-årig lang klinisk tradisjon om ”personlighetstyper” • Kriteriebaserte polytetiske og prototype kategorier (siden DSM-IIIR i 1987) har vært en stor suksess • Det er akkumulert svært mye klinisk erfaring og forskningsbasert kunnskap basert på dette • Kategorier/prototyper er en ”naturlig” måte å tenke på • Det er hensiktsmessig å kommunisere ved hjelp av kategorier • Det skal svært mye til for å bryte med denne tradisjonen • Vi kan ikke se at det er gjort banebrytende vitenskapelige funn (nye paradigmer) som rettferdiggjør slikt tradisjonsbrudd

31. Ullevåls syn på revisjon av DSM-IV akse-II • Redefiner PF fra en trekkbasert teori til en psykodynamisk teori med vekt på selvteori. • Utarbeid allmenne kriterier for PF. Legg til dårlig selvsammenheng, splittede objektrepresentasjoner, svikt som tilknytningsperson og svikt mht normative verdier (Livesley 2003) • Utvid kriteriesettet iht standardiserte prototype modeller, dvs. aksepter ”komorbiditet”, dvs. bedre dekning og detaljrikdom • Definer tidsperspektiv for spesifikke kriterier (eks. til stede siste to år) • Oppgi dimensjonale verdier for totalt og spesifikt antall kriterier. Eks. BPF (20 – 6) • Hovedsak: Styrk kriterier og grunnlag for allmenn PF og angi kriterier for spesifikk PF i samme ”domener”.

32. Eksempel på konservativ revisjon