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Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.

Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires Ciudad de Florencio Varela – Bs. As. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Continua. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E”

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Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.

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  1. Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires Ciudad de Florencio Varela – Bs. As. Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialÁrea de Educación Médica Continua

  2. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E” Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna 2009 FACULTAD de CIENCIAS MEDICAS Universidad Nacional de La Plata

  3. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA. Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  4. Estadío Pre-clínico de HTA Factores Humorales Tisulares Físicos Metabólicos Substancias vaso-activas Catecolaminas A-II ET Oxido Nítrico ------------------------------------------------------- Desequilibrio IMPACTO ESTRUCTURAS CELULARES PRE-HTA PRE-ACTIVADAS FACTORES DE VOLUMEN FACTORES DE PRESIÓN ------------------------------------------------------------------------------------ . Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  5. ESTADIO CLINICOde HIPERTENSION ARTERIALTensión / Estiramiento/ Deformación de la membrana celular decel. Endoteliales Fibroblastos MonocitosSeñales IntracelularesDefinición de Caminos hacia la modificación estructural. Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  6. El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Definiciones y Generalidades de la Enfermedad Vascular Hipertensiva

  7. El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares En la hipertensión arterial (HTA) existe alteraciónhemodinámica y cambios humorales queafectana la morfología y a la funciónde la pared arterial.

  8. El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Así la pared vascular se modifica en todas sus capas: • Alteración de la capa intima (disfunción endotelial) • Engrosamiento de la capa media [CMLV] • Proliferación de la matriz extracelular [MEC] Este conjunto de alteraciones es lo que se denomina enfermedadvascular hipertensiva (EVH), yentre sus consecuenciasestán: • la arteriosclerosis, • la isquemia miocárdica, • los accidentes cerebrovasculares (ACV) y • la insuficiencia renal

  9. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Los cambios estructurales que se producen en la EVH son consecuencia de la disfunción que presentan los vasos, caracterizada por: • Disminución de la distensibilidad vascular • Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo.

  10. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares La EVH esté caracterizada por : • La disminución de distensibilidad de los vasos de mayor calibre,la que es consecuencia de lahipertrofia / hiperploidía de las CMLV y los cambios en la composición de la MEC. • El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo que se asocia con alteraciones estructurales (hiperplacia de las CMLV) localizadas en vasos de pequeño calibre, arterias pequeñas, arteriolas y capilares. • En los vasos que constituyen la microcirculación se ha descrito una disminución en la cantidad de los capilares y arteriolas, lo que se denomina rarefacción. Estas alteraciones están presentes en todo el árbol vascular, pero se ven más afectados los vasos de pequeño tamaño.

  11. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Cambios en las celulas endoteliales

  12. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Circulación La capa endotelial en condiciones normales presenta un aspecto de epitelio plano, cuyo eje longitudinal siempre se alinea paralelamente al sentido de la circulación, lo que se pierde en la EVH.

  13. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares Las células: • Pierden uniformidad • Adoptan aspecto globular y poliédrico • Pierden su orientación longitudinal, adquiriendo una deformación tangencialgenerando un mayor Shear-stress, lo que contribuye al cambio en los patrones de generación de sustancias vasoactivas. • Se afectan las uniones celulares, lo que aumenta la permeabilidad del endotelio además: • Protuyen en la luz vascular: Lo que opone resistencia al flujo sanguíneo, produciéndose turbulencias que dañan a su vez a las células.

  14. Mecánica y Función ArterialRol del Endotelio Las células endoteliales, como consecuencia de su posición en la pared vascular estan expuestas a cambios mecanicos y dinamicos ejercidos por la sangre circulante • La Presión Transmural Aumenta la Tensión Circunferencial ( cyclic-strain) y produce estiramiento LONGITUDINAL de las células Endoteliales. • La FRICCION ó Rozamiento produce deformación TANGENCIAL de las células Endoteliales. • La VELOCIDAD del Flujo afecta el Regimen de Circulación de la Sangre pudiendo pasar de Laminar a Turbulento y cambiar la disposición y orientación de las células Endoteliales Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  15. Factores Hemodinámicos y efectos sobre las células Endoteliales Flujo F = 4.Q h/p. r3 Tension transmural T = P. r/h Fricción y Velocidad Tensión Circunferencial Estiramiento Deformación Tangencial Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  16. Efectos de los Factores Hemodinamicos sobre la expresión Génica de los Factores Endoteliales Presión Transmural Flujo Fricción Turbulencia Distensión Parietal Pre-pro-ET ICAM-1, CPM1, PAI-1 NADH/NADPH-oxidasa Xantina Oxidasa eNOS, iNOS, Cox2, ICAM-1, CMP-1, PDGF-B1 NFKB, c-fos, c-jun, AP-1 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  17. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares El endotelio vascular proporciona un entornoanti-aterogénico, pero cuando se altera se producen modificaciones fenotípicas de las células endoteliales que propician un ambiente: • Vasoespástico • Protrombótico • Proinflamatorio

  18. El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares La función homeostática del endotelio es el control del tono vascular, que viene determinado por el equilibrio entre sustancias vaso-activas derivadas del endotelio. Las sustancias vasodilatadoras son fundamentalmente: • la prostaciclina • la bradicinina • el factor polarizante derivado del endotelio • el óxido nítrico (NO) Y por otro lado, las sustancias vasoconstrictoras liberadas por el endotelio son: • la angiotensina II • el factor constrictor derivado del endotelio • la prostaglandina H2 • la endotelina En la HTA se produce un desequilibrio a favor de los agentes vasoconstrictores.

  19. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  20. Criterios para la denominación de las hipertrofias. R. DEVEREAUX / E. FROLICH Remodelado concétrico HVI-Co 043 GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43 Geometrías normales HVI-EX GN-a GN-b <120cc >120cc 104/116 Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

  21. El Crecimiento Miocitario Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35) VI>250 grs. HIPERPLASIA LINZBACH 150 a 200grs. HVIZQ. ADAPTATIVA 201 a 250grs. MASA CRÍTICA MESSERLI Hasta 150grs. NORMAL

  22. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.Indice de Masa vent. y Geometrías Ventriculares Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  23. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.DD y Geometrías Ventriculares Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  24. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.VFD y Geometrías Ventriculares Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  25. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.CX-F y Geometrías Ventriculares Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

  26. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.SMD-f y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  27. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.VS y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  28. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.SMS y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  29. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.VM y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  30. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.Impedancia Aórtica y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  31. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.Resistencias Per. Totales y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  32. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.C-PP/VS y Geometrías Ventriculares

  33. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación Flujo F = 4.Q h/p. r3 Tension transmural T = P. r/h PAM RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  34. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.FSR y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  35. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.FAAf. y Geometrías Ventriculares

  36. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Phc-g y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  37. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Pef-g y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  38. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.TFG y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  39. Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.FFG y Geometrías Ventriculares Dr. Luis Alberto Colonna y Cols

  40. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.

  41. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  42. P-HTA HTA - S PAM P-HTA Tp B-Bloq PA “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Diam Vol VI MVI GP TP DIST ARA-II RPT VRAA ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  43. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas Flujo F = 4.Q h/p. r3 Tension transmural T = P. r/h PAM RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  44. CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA GRUPO CON CAMARAS CHICAS, VOLUMENES BAJOS CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS, QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA CON IMPACTO CEREBRO/VASCULAR Y LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL FAAf, SE BENEFICIAN DE:

  45. FARMACOS CAPACES DE MODIFICARREGIMENES DE: ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: Ip3/DAG IECA ARA-II CARVEDILOL ALFALITICOS Antagonistas competitivos B– 1 Selectivos II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN: a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e NEBIVOLOL b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – c Agonistas Parciales B1- B2 : Pindolol - Pembutolol b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+: Antagonistas cálcicos tipo A III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-c CARDIACOS Y RENAL Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  46. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes

  47. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Diam Vol VI MVI GP TP DIST PHCG PEF TFG FFG Imp Ao Imp. S TPAo/m RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  48. CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA GRUPO CON CAMARAS GRANDES, VOLUMENES ALTOS CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS BAJOS, QUE SUELEN PRESENTAR MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO CEREBRO/VASCULAR CON LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF AUMENTADOS SE BENEFICIAN DE:

  49. P-HTA HTA - S PAM P-HTA Tp B-Bloq PA “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Diam Vol VI MVI GP TP DIST ARA-II RPT VRAA ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

  50. “Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes Tension transmural T = P. r/h Flujo F = 4.Q h/p. r3 PAM RPT VRAA Dr. Luis Alberto Colonna y Cols. ORGANO-PROTECCIÓN RENAL

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