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噎膈. 上海中医药大学附属龙华医院 顾耘. 一 . 定义. 噎膈 是以吞咽食物哽咽不顺,甚则饮食难下或食则即吐为主要表现的病症。. 二 . 历史沿革. 病名 : 《 内经 》 :膈 《 诸病源候论 》 :五噎 病因 : 《 诸病源候论 》 :情志 《 景岳全书 》 :饮食,房事 病理: 朱丹溪 《 局方发挥 》 :血液俱耗,胃脘干 槁 张子和 《 儒门事亲 》 :津亏热结 《 景岳全书 》 :阴伤液耗,终至气虚阳微 病位: 《 医学入门 》 :贲门 《 局方发挥 》 :咽
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噎膈 上海中医药大学附属龙华医院 顾耘
一.定义 噎膈 是以吞咽食物哽咽不顺,甚则饮食难下或食则即吐为主要表现的病症。
二.历史沿革 病名:《内经》:膈 《诸病源候论》:五噎 病因: 《诸病源候论》:情志 《景岳全书》:饮食,房事 病理: 朱丹溪《局方发挥》:血液俱耗,胃脘干 槁 张子和《儒门事亲》:津亏热结 《景岳全书》:阴伤液耗,终至气虚阳微 病位:《医学入门》:贲门 《局方发挥》:咽 《古今医案》:食道
三.范围 食道癌,贲门癌, 贲门食道良性狭窄,(痉挛,良性肿瘤) 食道憩室,炎症, 食道以外因素如(主动脉瘤,纵膈肿瘤,心肌肥厚), 神经官能症。
四.病因 1.情志内伤: 忧思伤脾 化源不足,津液不布—食道失于濡润 脾失健运 聚津生痰,痰气交阻——————— 噎膈 郁怒伤肝—肝郁气滞—血瘀———— 痰瘀互结 2. 饮食所伤: 酒食肥甘,酿成痰浊——痰气交阻 恣食辛香燥热之品——津伤血燥——食道干涩 噎膈 3.房劳年老——真阴亏耗,命门火衰,精血渐枯
五.病机 • 1)痰气瘀结,交阻食道 2)邪郁化火,津亏血燥 3)阴损及阳,气虚阳微 • 病理特点: 本虚标实之证:气火痰瘀互结,胃失通降→日久伤阴耗气 • 相关脏腑:与胃,脾,肝,肾密切相关 • 病位:食道。
六.辨证要点 1.辨标本虚实: 标实证:气结,血瘀,痰阻 本虚证:阴津枯槁,气虚阳微 2.辅助检查:X线,内镜,病理,CT
七.类证鉴别 1.反胃:呕吐,无吞咽困难,朝食暮吐,暮食朝吐,吐出酸臭不化之物,相当于幽门梗阻,多为阳虚有寒。 噎膈:呕吐,有吞咽困难,食入即吐,吐出食物痰涎,多为阴虚有火。
七.类证鉴别 2. 噎膈梅核气 病机 痰火气血搏结于食道 痰气交阻于咽部 年龄 中年以上 青中年 性别 男性多见 女性多见 梗阻特点 吞咽困难, 无吞咽困难, 饮食难下(不下) 饮食自如 病程演变 进行性加重 时轻时重, 随精神情志而变化 食道摄片 狭窄僵硬,蠕动 光滑均匀 减弱,粘膜粗糙 性质 器质性 功能性
八.治疗原则 初期:重在治标——开郁启膈,和胃降逆 后期:重在治本——生津润燥,顾护脾肾 既当顾护津液,又防滋腻太过有碍胃气。
九.分型论治 (1)痰气交阻:启膈散 加减: 嗳气:旋复花、代赭石 泛吐痰涎:半夏、陈皮 津伤便秘:生地、玄参、白蜜 痰热互结:小陷胸汤 痰瘀互结:桃红饮加川贝、昆布、海藻
九.分型论治 (2)津亏热结:沙参麦冬汤 加减: 口干:五汁安中饮 便秘:火麻仁、全瓜萎 热甚阴伤:大黄甘草汤泻热存阴,热去 即止
九.分型论治 (3)瘀血内结:通幽汤 加减: 瘀甚:三棱、莪术、炙山甲、急性子 呕吐痰涎:海蛤粉、法半夏、瓜蒌 食入即吐、难于下咽:玉枢丹
九.分型论治 (4)气虚阳微:补气运脾汤;右归丸 加减: 呕吐不止:旋复花、代赭石 中气下陷:补中益气汤
十.转归 •痰瘀互结——————阳逆于上 胃津亏虚—伤及肾阴,阴竭于下 关格 (阴损及阳,阴阳俱虚) • 《类证治裁》:下不出于鬼关,二便俱闭谓之关,上不得入为格,水浆吐利也。→为阴阳离决之危候 •胃痛,嘈杂→噎膈→关格,虚劳
十一.选药 黄药子、生南星、生半夏、龙葵、刺五茄、牛黄、天龙(壁虎)、斑蝥、猴头菇、冬凌草、山慈菇、马钱子(毒)、向日葵杆心、猪茯苓、山豆根、蝮蛇毒、白术、人参、灵芝
十二.病例讨论 • 张×,男,45岁。近两日来,常于进食后十数小时呕吐胃内容物,倦怠乏力,面色恍白,畏寒怯冷,四肢不温,大便溏薄,小便清长,舌淡苔白,脉沉细。