Diarréia e desidratação

1. Diarréia e desidratação Dra. Martha C. Ferretti Cisneros Julho/2007

2. Diarréia na infância • Diarréia Aguda • Diarréia Persistente • Diarréia Crônica

3. Diarréia Aguda • Constitui importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, particularmente nos países em desenvolvimento. 3 milhões de mortes por ano (OMS) • Nos países desenvolvidos figura entre as 10 primeiras causas de óbito em crianças • Na América Latina causa básica de morte em quase 30% de crianças < 5 anos • No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de todos os óbito em menores de 1 ano

4. Diarréia, Infeccão, Desnutrição e Mortalidade • 60 a 70% das mortes por diarréia se devem à desidratação Desidratação aguda Diarréia Agravo Nutricional Infeccão Desnutrição

5. Diarréia • Alteração do hábito intestinal caracterizado por aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes devido ‘a presença de água e eletrólitos (SPGN)

6. Fisiopatologia da Diarréia Aguda • Processo secretório • Processo citotóxico • Processo osmótico • Processo disentérico

7. Processo Secretório • Mediado por enterotoxina • Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a nível de células secretoras das criptas • Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos nas vilosidades • Não afeta a absorção da glicose a uma concentração de 2 a 3% , concentração que favorece a absorção de água e sódio

8. Processo Citotóxico • Destruição das células mucosas das vilosidades • Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado • Aumento relativo da função secretória pelas células da cripta remanescentes

9. Processo osmótico • Resulta da presença de substância malabsorvida em alta concentração no lumen intestinal, a qual torna-se osmoticamente ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e provocando retardo na absorção de água e eletrólitos • Pode estar presente como complicação de qualquer processo patológico gastrointestinal • É observada nas síndromes de má absorção

10. Processo Disentérico • Inflamação da mucosa e submucosa do íleo terminal e intestino grosso • Edema, sangramento da mucosa e infiltração leucocitária • Absorção de fluidos diminuida • Aumento da motilidade do colon com evacuaões frequentes e tenesmo

11. Agentes etiológicos na Diarréia Aguda • Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C. perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V. parahaemolyticus, B. cereus, Shigella, Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma • Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente, Cryptosporidium, E. coli • Osmótico: Lactose, Sorbitol • Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile, Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica, Entamoeba Histolytica

12. Avaliação • História Variação sasonal Antecedentes/Considerações especiais História alimentar Ingestão hídrica/perdas Diuresis Característica das evacuações Outras manifestações do tubo digestivo Localização do processo Avaliação da possível etiologia

13. Exame Físico • Avaliação Geral da criança • Estado de Hidratação • Estado Mental • Dados Antropomêtricos • Sinais Vitais • Sinais de Doença Sistêmica

14. Avaliação Laboratorial • Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos, bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade urinária • Avaliação de doença associada/sistêmica: Glicemia, SU, Culturas, outros • Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue, muco, pus, Parasitológico de fezes • Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5 Leu/C) • Coprocultura • Testes rápidos para identificação de ag. Infecciosos • Avaliação de má absorção

15. Tratamento • Prevenção da desidratação • Tratamento da desidratação • Manter o aleitamento materno • Manutenção da alimentação durante e após o quadro diarréico. Não usar tratamento sintomático • Papel dos probióticos

16. Manutenção da alimentação • Impede a deterioração do quadro nutricional • Promove a mais rápida recuperação do epitélio intestinal • O leite materno deve ser sempre mantido • Realimentar a criança o mais cedo possível. Alimentação normal • Correção dos erros alimentares • Aumento de uma ou mais refeições ao dia

17. Manutenção da alimentação • Fazer modificações apenas quando houver piora do quadro, tendência para persistência da diarréia ou manifestação de intolerância (Intolerância transitória a lactose), APLV. • Em criança maior, oferecer alimentos obstipantes

18. Tratamento Etiológico • Na maioria dos casos é dispensável. • Antibióticos são geralmente contra-indicados • Restrito a parasitoses, cólera, C. difficile e às crianças de risco que evoluam com disseminação da infecção enteral

19. Tratamento antimicrobiano • A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ • Campylobacter: Eritromicina • C.difficile: Vancomicina, Metronidazol • C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina • E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo • E.histolytica: Metronidazol, • G.lamblia: Metronidazol,furazolidona • Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol, aminoglicosídio • Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl. • Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP, aminoglicosídio

20. Tratamento da cólera • Tetraciclina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias (crianças > 7anos) • Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU • TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12 hs. por 3 dias • Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias • Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo por 3 dias

21. TRO • Principal arma para reduzir a morbidade e mortalidade infantil por diarréia • A solução hidratante deve ser isotônica e equimolar em sódio e glicose. A concentração ideal de glicose é em tornos de 2 a 2.5%.Concentrações > produzem efeito osmótico com piora da diarréia

22. Não devem ser usados outros líquidos “caseiros” em substituição ao SHO para TRO • Alguns aa (Glicina, alanina) promovem a absorção de água e Na pelo intestino delgado através de mecanismos independentes aos da glicose • Pó de arroz: Sofre hidrólise lentamente na luz intestinal liberando glicina sem aumento da carga osmolar

26. Plano C • Expansão 100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs. • Manutenção Regra de Holliday 1SF:4SG5% Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d • Reposição 50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF

27. Composição das soluções para terapia de reidratação oral recomendada pela OMS/UNICEF

28. Comparação entre quantidade de eletrólitos em 100 ml de SHO – OMS e os défices médios estimados na desidratação por diarreia aguda

29. Hidratação endovenosanormas gerais – FMRP - USP 1- Fase de reparação: De acordo com o grau da desidratação – através da avaliação clinica / perda de peso Tempo: 4 – 6 h Soluções a serem utilizada: 1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou 2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl)

30. Hidratação endovenosanormas gerais – FMRP - USP 2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) ( 25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de Holliday. Soluções a serem utilizadas: -1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10% - 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10% Eletrólitos: - Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia. - Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K na solução < 60 mEq/l - Cálcio: 2 mEq/K/dia - Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia Calorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico 20 – 40% das necessidades calóricas 5 – 10g de Glicose/100 cal / dia 3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo com o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.

31. Contra-Indicações ao Plano B • Alteração da consciência • Choque • Acidose metabólica grave • Sepsis • Vômitos incoercivéis • Distenção abdominal (íleo paralítico) • Interromper nos casos de diarréia que não apresente melhora • Ausência de melhora clínica • Manutenção dos vômitos

32. Roteiro para Reidratação OralFMRP - USP Fase de Reparação

33. Profilaxia • Aleitamento Materno • Práticas adequadas de introdução novos alimentos • Imunização • Saneamento básico • Lavagem das mãos • Educação e saúde.

34. Leite Materno • Garantia de proteção contra a Diarréia.

35. Diarréia Persistente • Prolongamento da Diarréia Aguda (>14 dias) • O quadro diarréico se mantém por perpetuação do agente infeccioso e/ou alterações morfológicas/funcionais do trato gastrointestinal • Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para 14% • 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

36. Diarréia Persistente • A Doença Diarréica pode prolongar por: • Persistência de fatores que provocam/ perpetuam lesão de mucosa: microorganismos, alteração da barreira mucosa, dieta, sais biliares • Capacidade retardada de regeneração da mucosa: Desnutrição protéico-calórica crônica

37. DIARRÉIA PERSISTENTE FISIOPATOLOGIA Diarréia Lesão morfológicas dos enterócidos Má absorção Permeabilidade da mucosa Sobrecrescimento bacteriano Intolerância HC Alergia alimentar Desconjugação saís biliares Reabsorção inadequada saís biliares Déficit Pondero- estatural (DPC) Esteatorreía D. colérica

38. Fisiopatologia da Diarréia Persistente Gastrenterite aguda determina lesão e/ou disfunção da mucosa • Aumento da Permeabilidade, sensibilização e APLV • Redução das enzimas entéricas – dissacaridases e dipeptidases, levando a má absorção • Má absorção de sais biliares, produzindo diarréia colerréica e má absorção de gordura O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo vicioso

39. Diagnóstico de Diarréia Persistente • Historia de gastroenterite aguda como episódio inicial do quadro diarréico • Pesquisa do Agente enteropatogênico nas fezes • Avaliação da Absorção Intestinal: Função absortiva intestinal, Anatomopatológicos, • Avaliação Nutricional • Avaliação das complicações

40. Tratamento da Diarréia Persistente • Correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos • Estímulo à retomada ou à manutenção do aleitamento natural • Realimentação Precoce e com dieta adequada, isenta do elemento agressor (Hidrato de Carbono intolerado e/ou Proteína Alergênica) • Detecção e tratamento de infecções • Profilaxia, Imunização

41. Manejo Dietético na Diarréia Persistente • Leite Humano • Fórmulas isentas de lactose • Fórmula de Frango • Fórmulas à base de proteína da soja • Fórmulas semi elementares • Fórmulas elementares • Nutrição Parenteral • Suplementação de Vitaminas e Oligoelementos

42. Diarréia Crônica • Síndrome diarréica > 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias • Variedade de etiologia • Multiplicidade de quadro clínico • Incidência varia de acordo com a idade e com as características raciais e socioeconômicoculturais da população

43. Diagnóstico da Diarréia Crônica • História Clínica: • Idade do início • Repercussão sobre o estado geral • Características das evacuações: freqüencia, aspecto,odor, consistência, sinais de esteatorréia, presença de muco, sangue, restos alimentares • Manifestações do tubo digestivo: Vômitos, dor, colicas e tenesmo, distensão abdominal, períodos de obstipação, fístulas e fissuras perianais, prolapso retal, lesões orais

44. Diagnóstico da Diarréia Crônica • Alteração da dieta: Introdução de novos alimentos, antecedentes alimentares detalhado • Manifestações extraintestinais: eczema, acrodermatite, rash, edema, pulmonares, neurológicos, hemorragia e equimose, anemia, anorexia, nfecções repetidas, perda de peso ou falta de ganho ponderal, febre, dor articular, irritabilidade • Antecedentes pessoais: Infecções repetidas, cirurgia prévia, uso de drogas,DNPM

45. Diagnóstico da Diarréia Crônica • Antecedentes familiares • Terapêutica utilizada • Ambiente físico e psicológico • Exame Físico minucioso, exame perianal e toque retal • Peso – Estatura – PC - PT

46. Diarréia persistente e Diarréia Crônica

47. Diarréia Crônica • Doenças de origem genética e manifestação precoce: Cloridorréia congênita, diarréia perdedora de sódio, intolerância a dissacarídeos, deficiência

48. Diagnóstico da Diarréia Crônica Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal de macronutrientes • Proteínas: Balanço Nitrogenado, quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes • Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar expirado • Gorduras: Método de Van de Kammer, esteatócrito, Sudam III

49. Diagnóstico da Diarréia Crônica • Avaliação da Integridade da Mucosa do Intestino Delgado: D-xilosemia • Biopsia Jejunal • Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon • Específicos: Anticorpos Antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase • Anticorpos pAnca e ASCA para DII • Dossagem de cloro no suor • Prova genética para Fibrose Cística

50. Tratamento da Diarréia Crônica • Específico para cada etiologia • Encaminhamento precoce a um centro especializado