ETNOPEDIATRIA

1. ETNOPEDIATRIA PARASSITOSI INTESTINALI Sandra Ratto Genova 3/12/05

2. Malaria da P.vivax (stt A. centrale) • focolai di multiresistenza in amazzonia (Brasile) • Malattie diarroiche, amebiasi, HAV, elmintiasi • Echinococcosi (paesi dediti alla pastorizia) • Leishmaniosi (ambienti rurali) • S.mansoni (Caraibi, costa Brasile-Venezuela) • Bartonellosi (versante occidentale Ande)

3. dissenterie/diarree, elmintiasi, focolai malaria • Schistosomiasi ( valle del Nilo) • MAGGIOR NUMERO MALATTIE • Malaria da P.falciparum (sotto 3000 m) • Malattie diarroiche, amebiasi, HAV, elmintiasi • Filariosi, Tripanosomiasi, febbre gialla • Leishmaniosi • Schistosomiasi

4. MEDIO ORIENTE • Malaria P.vivax, Leishmania, epatiti • ESTREMO ORIENTE • S.japonicum, filariosi • SUDEST ASIATICO • Malaria resistente, diarree e dissenterie

5. Europa • Fasciola epatica : Francia, Inghilterra, Spagna • Trematodi: Grecia, Balcani • Anchilostoma: Europa del Sud

6. Immigrati • 2.500.000 con permesso soggiorno regolare (I 4%) • Max Nord Africani, 60% Nord Italia (dato M.I. 29/10/2003) • 30% non iscritto a SSN ( circa 700000 clandestini) • Minorenni 9% : • nati in Paese origine e immigrati con la famiglia • figli di nomadi/rifugiati/profughi • figli di immigrati (nati in Italia) • adottati

7. Immigrazione e patologie FLUSSO MIGRATORIO panorama sanitario • Nuove patologie poco comuni • Pericolo patologie diffusive (TBC) • Scarsa igiene (comunità immigrati) • Difficoltà accesso strutture sanitarie • Differenze socio-culturali

8. Pediatria e patologia infettiva • Minore immunocompetenza naturale • Fattori di rischio ambientali: • Sospensione allattamento al seno • Precoce inserimento al nido • Precario stato salute gestante basso peso neonatale Indicatore di rischio morbosità e mortalità infantile

9. MALATTIE DA ACQUISIZIONE Comuni a tutti i bambini (anche italiani) ma più frequenti e gravi nell’immigrato • MALATTIE DI IMPORTAZIONE - malattie della “povertà” (TBC, scabbia, pediculosi…) PIU’ FREQUENTI: PARASSITOSI INTESTINALI spesso bassa rilevanza clinica ridotto rischio diffusione e comunque curabili con terapie semplici e poco costose esami poco indicativi

10. leucocitosi eosinofilia leucopenia ? anemia linfopenia

11. Sintomatologia estremamente variabile Disturbi aspecifici (parassitismo) Sintomi importanti (invasione tissutale) • Fattori in grado di influenzare la variabilità: • Età • Costituzione individuale • Sistema immunitario • Stato nutrizionale • Flora batterica intestinale • Intensità e durata infestazione • Tipo parassita • Eventuali pluriparassitosi

12. Patogenicità • Da innocui commensali a patogeni • Azione traumatica • Azione meccanica • Azione spoliatrice • Azione tossica • Azione antigenica (allergica) • Azione cancerogena • Azione foretica di altri patogeni

13. DOLORE ADDOMINALE Spia di parassitosi intestinali

14. Sintomi suggestivitalora associati • Scarso accrescimento • Irritabilità, turbe caratteriali • Turbe del sonno • Diminuito rendimento scolastico • Cefalea nausea coliche • Anoressia/bulimia • Picacismo • Diarrea • Tosse

15. Sintomi suggestivicomuni a disturbi dell’età evolutiva • Pavor notturno • Enuresi • Coliche addominali • Digrignamento dei denti

16. Parassiti intestinali protozoi elminti Due stadi morfologici Due stadi morfologici trofozoita cisti Uova Larve Contagio fecale-orale Contagio fecale-orale transcutaneo Popolano acque e terreni Contagio fecale-orale

17. FECI FORMATE DIARROICHE ELMINTI PROTOZOI

18. Diarrea nell’immigrato Acuta immigrato < 15 gg Cronica > 15 gg nell’immigrato Eziologia come i residenti o del viaggiatore infiammatoria secretiva infiammatoria secretiva

19. Infestazioni protozoarie • Organismi unicellulari in forma vegetativa (trofozoite) o cistica • Esame di scelta: coproparassitologico a fresco PIU’ FREQUENTI: • GIARDIA LAMBLIA • CRIPTOSPORIDIUM • ENTAMOEBA HISTOLYTICA • ISOSPORA BELLI • BALANTIDIUM COLI

20. GIARDIASI • Giardia lamblia : protozoo flagellato ubiquitario • È la più frequente causa di infestazioni protozoarie in età pediatrica • TRASMISSIONE: ingestione di acqua o alimenti contaminati con cisti (<10) emesse con le feci infette. Mosche e mani possono costituire un fattore di diffusione. Le cisti possono sopravvivere a lungo (3 mesi in acqua). La normale clorazione non è influente! Ogni cisti raggiunto l’intestino produce 4 trofozoiti • INCUBAZIONE: 1-4 settimane, sintomi prevalenti nel bambino • SINTOMI : quadro polimorfo: da semplice colonizzazione asintomatica a quadri di diarrea acuta e cronica rallentamento crescita ponderale, dolori addominali ricorrenti, anoressia, irritabilità, feci maleodoranti a “grattatura di mela” Assente la febbre.

21. CICLO VITALE • DIAGNOSI: • ricerca cisti e trofozoiti • su feci a fresco per 3 gg (SE 95%) o aspirato duodenale • Enterotest (test dello spago) • ricerca trofozoiti

22. Terapia TINIDAZOLO 50 mg/kg in dose unica, ripetibile dopo 15 gg oppure METRONIDAZOLO 5 mg/kg TID per 5 giorni ALBENDAZOLO 15 mg/kg/die in unica dose per 5 giorni FURAZOLIDONE 6 mg/kg in 4 dosi per 7- 10 giorni • No trattamento portatori • Ciclo ripetibile in caso di recidive Stesso farmaco del primo ciclo associato a un altro • Donna gravida: paromomicina 3 mg/kg in 3 somm per 7 gg

23. AMEBIASI • E. hystolitica: protozoo cosmopolita, frequente nel bambino immigrato • presente nei climi temperati (500 milioni infetti, 20% ai Tropici); la più diffusa di tutte le parassitosi intestinali • Paesi Tropicali: segni di malattia in 1-20% soggetti • Trasmissione : portatori “sani” di cisti, vero e proprio serbatoio infezione • potere invasivo parete del colon (ulcerazioni a bottone di camicia o lesioni con tessuto di granulazione detti “amebomi”)

24. cisti ingeritedall’uomo • perdita parete nell’ambiente • alcalino dell’intestino • produzione trofozoiti • colonizzazione cieco e colon • ascendente (forma minuta) ingestione di acqua, frutta o verdura contaminata dalle cisti presenti nelle feci dei portatori (raro il contagio interumano diretto)

25. Quadri clinici Vari, da forme acute a forme più spesso subacute o croniche, secondo: Virulenza del parassita Carica infestante Entità invasione tissutale Infezione asintomatica o fase di commensalismo Forma oligosintomatica (nel bambino) con: meteorismo dolori colici notturni anoressia astenia alvo alternante febbre assente o moderata

26. Quadri clinici Amebiasi intestinale acuta: (INC1 – 4 settimane) Coliteamebica Diarrea con feci semiliquide, addominalgie crampiformi e tenesmo, diminuzione peso, astenia. complicanze (enterorragia e perforazione intestinale) o evoluzione in forma cronica Forma dissenterica: acuta (<5%) Diarrea profusa con abbondante muco e sangue, tenesmo, febbre Possibile perforazione intestinale con peritonite

27. Quadri clinici Forma non dissenterica: cronica • Mima una malattia infiammatoria intestinale con addominalgie, diarrea alternata a stipsi, meteorismo, astenia • lesioni sclerocicatriziali parete intestino • Ameboma: diagnosi differenziale con tumori intestinali Malattia metastatica Forma epatica: • acuta non suppurativa • “ascessuale” (necrosi colliquata senza leucociti) • nel bambino: febbre elevata, epatomegalia, tosse e tachipnea Forma polmonare altre localizzazioni (cerebrale, genitale, cutanea): eccezionali

28. Diagnosi Identificazione di forme cistiche (o trofozoiti) in uno o più campioni di feci fresche raccolte nell’arco di sei giorni Test sierologici: immunofluorescenza o test di emoagglutinazione indiretta spesso negativi nelle forme intestinali Ricerca del parassita su campione bioptico di mucosa mediante endoscopia Utili ecografia e TC per localizzazioni extraintestinali

29. Terapia Infezioni asintomatiche con eliminazioni di cisti: amebicidi ad azione intraluminale -paromomicina30mg/kg/die in 3 dosi per 7gg Amebiasi intestinale acuta / amebiasi extra-intestinale - metronidazolo 50mg/kg/die in 3 dosi per 10 gg oppure - tinidazolo 50mg/Kg/die in unica somministrazione per 3gg Controindicati: steroidi e antispastici Nell’ascesso amebico 3 cicli di terapia

30. Infestazioni elmintiche Nematodi • Trichiuris trichiura • Ascaris lumbricoides • Enterobius vermicularis • Necator americanus, • Strongyloides stercoralis • Ancylostoma duodenalis Cestodi • Taenia solium e saginata • Echinococcus granulosus Trematodi • Schistosoma mansoni, japonicum • Fasciola epatica

31. TENIASI • Taenia solium/saginata : cestodi adulti (un solo esemplare, lungo fino a 10 m, nell’intestino uomo) o larve (infestazioni generalizzate: cisticercosi da T.solium oculare, cutanea, muscolare, SNC) • Diffusione ubiquitaria: max tropicale (Africa, Sudest Asiatico, Filippine, Messico Europa centro-orientale) • Sintomi : lievi dolori addominali, irregolarità dell’alvo, meteorismo, nausea, bulimia, dimagramento, irritabilità. Assorbimento sostanze senza reazione infiammatoria locale (anemia megaloblastica)

32. Ciclo biologico • le proglottidi gravide si staccano e vengono emesse nel terreno con le feci dell’ospite e rompendosi liberano uova. • l’ospite intermedio ingerisce uova da terreni contaminati e alberga la larva incistata nel tessuto muscolare o adiposo. • ingestione per consumo di carni poco cotte o crude degli ospiti intermedi (bovini nel caso di T. saginata, suini per T. solium) con parassiti incistati • l’uomo alberga la forma adulta del verme adesa alla parete intestinale

33. Taenia: ciclo vitale Il ciclo vitale di Taenia saginata e Taenia solium è analogo

34. Diagnosi • Emissione di proglottidi visibili nelle feci • Ricerca uova sulle feci: • rilievo difficile, impiego tecniche di arricchimento, • ripetere la ricerca su diversi campioni. • le uova non sono distinguibili • Sierologia in infestazione da T.solium per screening localizzazioni cerebrali

35. Terapia Devono essere sempre trattate !! • Niclosamide 2 g dose unica • Bambini > 34 kg: 1,5 g • Bambini 11 -34 kg: 1 g • Bambini < 11 kg: 500 mg • Rischio per gravidanza: B sec. FDA • Eventuale lassativo (T.solium) 1-2 ore dopo niclosamide • Praziquantel 10-20 mg/kg/die in dose singola

36. NEUROCISTICERCOSI Presenza di cisti di T.solium nel SNC spesso asintomatica • Parenchimale: processo occupante spazio: convulsioni, segni focali, ipertensione endocranica • Meningea: idrocefalo e trombosi arteriosa • Intraventricolare: idrocefalo • Spinale: aracnoidite, compressione midollare • Oculare: iridociclite, distacco di retina, strabismo

37. Diagnosi Neuroradiologia: TC, RMN, Rx Sierologia: più sensibile e specifica l’immunoblotting - specificità 100% - sensibilità 28% se cisti unica, >90% se multiple Es. liquor: nel 50% iperprotidorrachia e pleiocitosi neutrofila o eosinofilia Biopsia: diagnosi di certezza

38. Terapia • ALBENDAZOLO • 15 mg/kg/die in 2-3 dosi per cicli di 2-4 settimane • PRAZIQUANTEL • 50 mg/kg/die per 15 gg (NO forma oculare) • STEROIDI nei primi gg di terapia • Eventuale escissione chirurgica

39. ECHINOCOCCOSI E.granulosus e E.multilocularis • Malattia parassitaria sostenuta dalla forma larvale di un platelminta del cane. • E’ la più piccola tenia di importanza medica (2-3 mm) • Frequente nelle zone dedite a pastorizia • Ospite intermedio: bovini e ovini • Trasmesso da cani o canidi • Uomo ospite occasionale per ingestione delle uova (che sopravvivono alcune settimane nell’ambiente esterno) • Le larve possono essere distrutte dalla risposta dell’ospite o formare cisti idatidee

40. Clinica Cisti - Reperto occasionale - Effetto massa - Possibile rottura polmone 20-30% fegato 50-70% encefalo cuore ossa

41. Rottura della cisti • in un bronco o nelle vie biliari, con ostruzione e sovrainfezione batterica ed ascesso piogenico della cisti • reazioni allergiche fino allo shock anafilattico • disseminazione delle cisti figlie con localizzazioni secondarie

42. CISTI IDATIDEA • membrana esterna • membrana interna (germinativa) • produzione nel liquido idatideo del • lume cisti numerosissime capsule • proligere con protoscolici • "sabbia idatidea“ • sviluppo in 6 – 12 mesi

43. Diagnosi • Reperti radiologici (Rx, TC, RM, ecografia) • Sierologia(tecniche immunosierologiche) sensibilità 80 – 100% specificità 88 -96%

44. Terapia • Rimozione chirurgica: 1a scelta • Terapia medica: • Prima e dopo l’intervento chirurgico per limitare il rischio di diffusione di cisti figlie • Nei casi inoperabili (miglioramento nel 55 – 79% dei casi e guarigione nel 29%) Albendazolo • 400 mg BID • Bambini 7,5 mg/kg BID • Almeno 3 cicli di 4 settimane ciascuno con due di intervallo Mebendazolo • 50 – 70 mg/kg/die per un periodo di cura analogo

45. Infestazioni elmintiche Nematodi • Trichiuris trichiura • Ascaris lumbricoides • Enterobius vermicularis • Necator americanus, • Strongyloides stercoralis • Ancylostoma duodenalis Cestodi • Taenia solium e saginata • Echinococcus granulosus Trematodi • Schistosoma mansoni, japonicum • Fasciola epatica

46. OSSIURIASI Infestazione ubiquitaria da Enterobius vermicularis Una delle elmintiasi più diffuse al mondo, la più diffusa in Italia Contagio fecale-orale per ingestione di uova Nello stomaco si liberano le larve  reg cecale Femmina adulta deposita uova in regione perianale Uova resistenti oltre 20 gg in ambiente esterno anche in ambiente secco CLINICA: prurito anale/vulvare, vaginite possibile insonnia, enuresi Frequenti reinfestazioni e contagio intrafamiliare

47. Diagnosi A B • Talvolta i vermi sono visibili ad occhio nudo. • L’esame delle feci consente di rilevare le uova (A). Lo scotch test (B) consente di rilevarle più facilmente. Consiste nell’applicare al mattino presto un po’ di nastro adesivo trasparente in regione perianale. • La sensibilità è del 50% con una determinazione, 90% con tre e 99% con cinque.

48. Terapia MEBENDAZOLO 100 MG unica dose da ripetere a 14 gg oppure PIRANTEL PAMOATO 11 mg/kg (max 1 g) unica dose da ripetere a 14gg ALBENDAZOLO 400 mg in dose unica da ripetere a 14 gg

49. Terapia OBIETTIVI • Eliminazione parassiti freschi • Prevenzione recidive e reinfestazioni Attenzione! Trattare sempre tutto il nucleo familiare Norme igieniche che interrompano il ciclo di autoinfestazione (lavare bene le mani, unghie corte, cambio frequente biancheria e lenzuola a T°>60°C)

50. ASCARIDIASI A. lumbricoides: è il più grande dei nematodi (circa 15-20cm) Ubiquitaria, è la più comune elmintiasi riscontrata nell’uomo oltre un miliardo di soggetti infestati prevalenza in aree endemiche > 50% Bambini: > 51 milioni di bambini infestati (sec AA 400M!!!) - frequente in immigrato - elevato carico parassitario - malnutrizione • Ingestione uova embrionate fertili con mani sporche o ortaggi coltivati in aree fecalizzate. In duodeno liberano le larve che si fissano alla mucosa, la attraversano, invadono il microcircolo intestinale circolo polmonare ritorno attraverso bronchi e trachea al tratto gastrointestinale • Vita media verme adulto 12- 18 mesi • L’ipoclorito di sodio non è efficace per decontaminare gli ortaggi inquinati!