医疗卫生体制改革与思考

医疗卫生体制改革与思考 饶克勤

报告内容： • 我国卫生改革发展面临的问题 • 国际卫生体制概况及发展趋势 • 我国卫生体制改革的政策思考

我国卫生资源及健康指标的国际比较

“十一五”规划您最关心哪些问题？ 新华网—网上调查看病难看病贵 74% 教育不公和收费 61% 健全社会保障 53% 68% 缩小收入差距 66% 反腐倡廉问题

重大民生问题之一：看病难、看病贵 第三次国家卫生服务调查结果显示： • 城乡居民患病应就诊而未就诊比例由1993年的36%上升到2003年的49%；应住院而未住院的比例达30% • 出院者中，病情未愈主动出院的占43%（大多数是无力支付医药费用） • 农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75% • 因病致贫、因病返贫占贫困户数比例由22%上升到34%。

重大民生问题之一：看病难、看病贵 1980年到2004年： • 卫生总费用由143亿元增加到7590亿元，增长了52倍 • 个人负担费用由30亿元增加到4071亿元，增长了133倍 • 同期，城乡居民可支配收入分别增长18倍和14倍，城市家庭医疗保健支出占消费性支出比重由2.5%上升为7.4%，农民由2.4%上升到6% • 医院平均门诊费用由1.6元增加到127元，增长77倍 • 医院平均住院费用由44元增加到4662元，增长116倍

卫生领域的核心问题—制度缺陷 第三次国家卫生服务调查结果揭示（1）： • 我们的国家还没有形成以人为本的、体现社会公平的、保障国民基本健康权益的制度安排，医疗卫生服务需求的满足主要取决于个人身份或经济收入水平（制度设计不公平）

城乡居民各种医疗保险覆盖情况(％) 城市医保覆盖30.4%; 1998年农村CMS6.6%、2003年为9.5%。农村商业保险（主要为学生购买）占８.3%

我国不同收入人群医疗保险覆盖情况 无保险商业其他公、劳职工保险

卫生领域的核心问题—制度缺陷 第三次国家卫生服务调查结果揭示（2）： • 我们的国家还没有真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排，有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上（微观效率高、宏观效率低）

卫生领域的核心问题—制度缺陷 第三次国家卫生服务调查结果揭示（3）： • 我们的国家还没有形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度，公立医疗卫生机构公益性质日益淡化，趋利行为日益突出

制度缺陷的两个主要的原因 • 市场失灵 • 公共物品与外在效应 • 不确定性与信息不对称 • 政府职责不到位与政策失灵 • 矫正和弥补市场失灵 • 体现社会与健康公平

医疗卫生体制（制度）？ • 医疗卫生体制是国家基本社会制度重要组成部分，是指一个国家为实现国民健康目标，保障国民基本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面所形成制度安排 • 一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向

医疗卫生体制（制度）的基本功能 • 任何国家卫生体制都具有三个基本功能： • 通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质 • 建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无钱就医或因病致贫； • 提高国民对政府和卫生服务的满意度

国外医疗卫生体制发展简史 • 1883年德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾，削弱工人运动影响，在世界上首次建立社会健康保险制度 • 一战以后，德国经验传播到欧洲及其以外的国家，如日本、智利、哥斯达黎加、墨西哥等 • 1917年十月革命胜利后，苏维埃政府建立了统一的国家卫生服务体制，向全民免费提供医疗服务 • 1946年，英国立法将社会健康保险制度转变为国民卫生服务体制，政府免费向全民提供医疗卫生服务

国民卫生服务体制 • 主要特点：是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或者低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖 • 政府依法征税筹资，直接举办公立卫生机构，向全体居民提供免费或近乎免费的医疗卫生服务，也有部分服务通过合同，向私人医疗机构购买 • 代表性国家：英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据《贝弗里奇报告》建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”

国民卫生服务体制—英国 • 英国实行中央统一管理，医院国有化、从业人员公务员化。服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家卫生服务体系中最重要的组成部分，其职员属于国家公务员或政府雇员。 • 公立医院占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国政府曾试图引入以竞争机制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则

国民卫生服务体制—英国 • 2003年，英国卫生总费用占GDP的8.0%，人均卫生总费用为2428美元。公共筹资占85.7%，个人筹资占14.3%。2000年WHO全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。 • 英国为全民提供免费医疗服务，保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有序就医。公立医院不提供高端的特需服务。

社会健康保险体制 • 主要特点：从解决居民卫生服务需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡，建立风险分担机制，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性 • 实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗保障。政府对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口 • 实行这种体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”

社会健康保险体制—德国 • 社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。 • 2003年，社会健康保险的缴费率为工资收入的14.2%，雇主和雇员各承担一半。全国88%人口参加社会医疗保险（78%为强制，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障。 • 社会健康保险支付范围包括预防接种、体检、精神治疗和各类疾病救治。2003年，卫生总费用占GDP的11%，人均费用为3204美元。其中公共筹资占卫生总费用的78%，个人筹资占22%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。

社会健康保险体制—德国 • 门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社保患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年这三类医院的所占床位分别为54%、38%和8%。 • 德国是世界药品生产大国，执行严格的药品费用控制措施，如限制药品价格、控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格限制，以保护消费者权益。 • 疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，免疫接种率仍然高达97%。

商业健康保险体制 • 主要特点：由商业保险公司把疾病风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂钩。保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。 • 世界上几乎所有国家都有商业健康保险，绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民卫生服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们又称之为“美国模式”。 • 20世纪60年代之后，美国政府建立了65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度、面向穷人的医疗救助制度和针对低收入家庭儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。

商业健康保险体制—美国 • 美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成。绝大部分医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，1/3是初级保健医生，2/3是专科医生。病人需要住院治疗，由开业医生推荐给医院，分别收取费用。 • 医院是美国卫生服务的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属公立医院次之，私立营利性医院也有相当规模。2004年，美国共有5759家医院，其中，政府医院、私立非营利性医院和私立营利性医院分别占34%、52%和14%。

商业健康保险体制—美国 • 2004年，商业健康保险覆盖了总人口的68%，医疗照顾制度覆盖了14%的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16%。 • 2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的55.4%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。

三种体制的比较 • 就健康绩效来讲，国民卫生服务体制和社会健康保险体制较好，商业健康保险体制最差。 • 从公平性和可及性、医药费用控制、民众满意度等方面比较： • 国民卫生服务体制的公平性最好，能够实现全民公平享有卫生保健服务，医药费用控制效果也较好，民众比较满意，但服务效率较低，居民到医院就医排队等候时间较长，政府负担较重。 • 社会健康保险体制基本能够保障全民享有卫生保健服务，但前提是城市化水平高，城乡差异不大，就业率高，人均收入差距不大，居民家庭有较强支付能力。 • 商业健康保险体制效率较高，但公平性和可及性较差，医药费用过高，民众的满意度较低。

发展中国家的医疗卫生体制—巴西 • 1988年修改宪法，强调健康是公民的基本权利和政府的责任，建立了以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的“统一医疗体系”，向全体公民提供免费的医疗卫生服务。 • 目前，“统一医疗体系”覆盖了约75%的居民，另外25%的富裕人口通过参加商业健康保险获得保障。 • 将社会健康保险从社会保障部分离出来，与卫生部合并，组建职能广泛的卫生部，负责“统一医疗体系”的建立和管理工作。

发展中国家的医疗卫生体制—泰国 • 1997年泰国修宪，强调健康是公民的基本权利。2001年提出了全民健康保障制度，即“30铢计划”，覆盖除公务员和正规就业人口及其家属以外的所有人群。 • “30铢计划”：居民可以免费获得预防保健服务，每次只要交纳30泰铢（约6元人民币）可获得门诊就医和住院治疗服务。贫困人口、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人、退伍军人与僧侣，可以免费。 • 公务员医疗福利制度、社会健康保险制度和全民健康保障制度分别覆盖10%、12%和74%的人口。

发展中国家的医疗卫生体制—古巴 • 古巴在社会主义革命成功后的第二年，开始进行医疗制度改革。古巴宪法规定：为所有公民免费提供医疗服务 • 古巴政府把卫生保健置于优先考虑的领域之一，通过政府预算为医疗卫生服务提供资金，2003年，古巴卫生费用87%由政府预算支出 • 古巴建立以社区为基础的三级医疗卫生服务体系，向城乡所有人口免费提供预防保健服务和医疗服务

深化医疗卫生体制改革： • 背景：我国经济社会发展阶段性特征 • 核心：建立国家基本医疗卫生制度 • 重点：体制创新和机制创新

我国经济社会发展的阶段性特征 • 新的历史起点 • 2000-2020：人均GDP从1000到3000美金 • 发展阶段：黄金发展期与矛盾凸现期并存：机遇与挑战、社会进步与代价、社会优化与问题 • 基本国情和社会主要矛盾没有改变 • 按(<1US$/day)计算，绝对贫困人群约1亿，按(<2US$/day)计算，相对贫困人群约5亿 • 新问题新要求 1、比较优势下降 2、消费结构升级 3、收入差距加大 4、民主意识增强

科学发展观的内在要求 • 科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续，根本方法是统筹兼顾 • 必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会

十七大报告 • 建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平 • 地位作用：健康是人全面发展基础，关系千家万户幸福 • 工作方针：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重 • 政府主导：强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与 • 四个体系：健全公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四个体系，为群众提供安全有效、方便价廉的医疗卫生服务 • 四个分开：政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开

关键键 中间目标最终目标卫生体系资金筹资支付制度规划组织监管职业教育可及性健康水平质量风险分摊公平性效率满意程度卫生体制：改革目标与系统功能

核心：国家基本医疗卫生制度（1） 1、人人拥有医疗保险 • 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。

核心：国家基本医疗卫生制度（2） 2、人人享有免费均等的基本公共卫生服务 • 加强和完善公共卫生服务体系建设，确定公共卫生服务范围，研究制订并逐步扩大国家公共卫生服务免费服务项目，加强健康促进与教育、爱国卫生运动、卫生监督服务，促进基本公共卫生服务均等化，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。

公共卫生服务的内涵 • 职责性公共卫生(公共卫生职责)：面对群体的公共卫生政策与规划，疾病预防、健康保护和健康促进的组织管理与实施，卫生监督执法等 • 服务性公共卫生(公共卫生服务)：面对个体的公共卫生服务，如免疫接种、结核病DOS治疗、艾滋病病人治疗、孕产妇高危管理等 • 均等化公共卫生服务：国家公共卫生服务包

核心：国家基本医疗卫生制度（3） 3、医疗卫生服务价格低廉、方便可及 • 进一步完善城乡医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。实现农村小病不出乡镇，城市步行15分钟可以到达有效的社区卫生服务，基层医疗机构门诊服务量明显增加，平均医药费用明显降低。

基本医疗服务的内涵 • 基本医疗服务：在国家基本医疗卫生制度框架下，适宜人才使用适宜技术和基本药物，遵循临床诊断和治疗规范所开展的医疗服务 • 基本医疗服务概念是一个动态发展过程：其内涵应随着经济和社会发展不断扩展、服务水平和质量不断提高。可以看出“基本医疗”虽然是一个医学概念，但从政策层面上讲，基本医疗更是一个经济学和社会伦理学概念

核心：国家基本医疗卫生制度（4） 4、基本药物价廉可及、安全有效 • 建立健全药品供应保障体系，在全国范围内建立国家基本药物制度，合理确定基本药物品种和数量，规范基本药物的生产、流通、使用和医疗保险报销政策，保证群众基本用药的可及性和安全性，有效控制基本药物的价格。进一步规范药品供应保障体系。

核心：国家基本医疗卫生制度（5） 5、公立医院回归公益性 • 推进公立医院改革试点，规范公立医疗机构的管理体制和运行机制，加大政府投入，规范收支管理，采取多种方式推进以药补医机制改革试点，使药品、检查收入比重明显下降。坚持以病人为中心，加强内部管理，优化就医流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

重点：体制创新和机制创新（1） • 管理体制创新：建立协调统一的医药卫生管理体制政事分开、管办分开、属地化和全行业管理//区域卫生规划//公立医院管理体制改革//基本医疗保险管理体制 • 运行机制创新：建立高效规范的医药卫生机构运行机制公立医疗卫生机构的公益性//公共卫生机构实施预算制管理//基层医疗机构//公立医院//保险经办机构 • 筹资体制创新：建立政府主导的多元投入机制明确政府、社会、个人的投入责任//公共卫生、基本医疗、特需医疗不同筹资模式//政府投入机制和政策//社会资本 • 价格体系创新：建立科学合理的医药价格形成机制规范医疗服务价格管理//改革药品价格形成机制//探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制

重点：体制创新和机制创新（2） • 监管体制创新：建立严格有效的监管体制监管网络、监管职责、监管手段、监管能力//医疗卫生监管//医疗保障监管//食品药品监管//信息公开制度 • 科技人才保障：建立可持续发展的科技创新和人才保障机制推进医药科技进步//医药卫生人才队伍建设//调整高等医学教育结构和规模//医德医风建设 • 信息系统保障：建立实用共享的医药卫生信息系统推进公卫、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设，加快信息标准化和平台建设，建立统一高效、互联互通医药卫生信息系统 • 法律法规保障：建立健全的医药卫生法律制度加快医药卫生立法，建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度

主要政策亮点 • 公共卫生机构：实施预算制管理，政府负担机构的人员经费、发展建设、业务经费，政府确定职责任务、人员编制、工资水平、经费标准，人员能进能出、实行绩效考核 • 基层医疗机构：政府负担基本建设、设备购置、人员经费及承担的公共卫生业务经费；支持村卫生室建设，给乡村医生合理补助；转变职能、预防为主，定任务、定编制、定收支，规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，探索实行收支两条线、总额预付等，药品零差率，加强绩效考核激励 • 医药分开问题：明确为收支分开；基本药物零差率：医疗机构包括在基层和医院实施，差额由财政和价格弥补

主要政策亮点 • 多元投入问题：公共卫生政府管；基本医疗有保险（政府、社会和个人分担）；基层看病少花钱（公共资金投入、降低收费） • 政府投入问题：兼顾供需，增幅高于经常性财政支出增幅，提高占总费用的比重、占经常性财政支出的比重。重点是公共卫生、农村、社区、基本保障；中央、地方分级负担（中央财政：重大专项、城乡居民保障、有关医疗卫生机构建设和困难地区转移支付） • 人才队伍建设：重点是公共卫生、农村、社区。大力发展面向农村的高等医学本专科教育，定向、免费等方式，培养贫困农村实用人才。 • 卫生法律问题：基本立法、依法行政

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