医生＆检验

医生＆检验 住院检验李宁侠

内容纲要 • 检验科概况 • 3个常见性问题阐述

第一部分检验科概况 服务宗旨 • 服务于临床，让医生、患者满意 • 医生诊疗信息60%来之于实验室 • 只要临床有需求，我们没有不能金域检测中心、唐都、省医院、交大一附院

检验科人员结构 • 住院检验16人 • 有专科以上文凭14人，硕士4人以上。 • 高级职称2人、中级职称3人，初级职称11人

检验科专业分组 • 临检室（体液检验，血细胞检验，骨髓涂片检验等） • 生化室 • 微生物室（细菌室）（TB检测实验室） • 免疫室（HIV初筛实验室） • 分子生物实验室（PCR室）

临检室 • 尿液常规、尿沉渣、尿HCG等 • 粪常规、OB、轮状病毒、寄生虫等 • 血常规、血型、网织红细胞计数、全程C -反应等 • 凝血四项、D-D聚体、FDP • 骨髓涂片 • 脑脊液常规、胸腹水常规等

生化室 • 肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶谱、血尿淀粉酶、血氨 • 电解质（K 、Na、cl、Ca) • 微量元素 • 血粘度 • 糖化血红蛋白 • 肌钙蛋白T

微生物室 • 血培养鉴定 • 一般细菌培养及鉴定（尿、痰液、分泌物、胸腹水、穿刺液等） • 解脲支原体培养及药敏 • 血清学检查（肺炎支原体\衣原体\TB\PCT\出血热\合胞病毒\腺病毒\呼吸道九联检\EV71\柯萨奇病毒\甲流\白带常规\抗“O”\RF\全程C反应蛋白\AFP\CEA定性等）

免疫室 • 甲乙丙丁戊肝、前S1、梅毒、艾滋 • 输血四项 • 优生五项 • 肿瘤12项 • 甲功5项、AFP\CEA\Ca-125\Ca-153\Ca-199\PSA\fPSA\孕酮\血HCG\胰岛素等

分子生物实验室 • 乙型肝炎病毒DNA定量检测（HBV-DNA) • 丙型肝炎病毒RNA定量检测（HCV-RNA) • 结核分枝杆菌DNA定量检测（TB-DNA) • 解脲脲原体DNA定量检测（UU-DNA) • 沙眼衣原体DNA定量检测（CT-DNA) • 淋球菌DNA定量检测（NGH-DNA) • 人乳头瘤病毒（6,11型）DNA定量检测（HPV-DNA) • 高危型人乳头瘤病毒（8个型）DNA定量检测(HPV-DNA) • 呼吸道合胞病毒RNA定量检测（RSV-RNA) • EB病毒DAN定量检测（EB-DNA) • 人巨细胞病毒DNA定量检测（CMV-DNA)

急诊项目 • 肝功\肾功\心肌酶谱\血脂\血糖\电解质 • 血尿淀粉酶\肌钙蛋白T\血氨 • 血常规\血型\凝血四项\输血四项（只限于快速检测） • 尿液分析+尿沉渣\尿HCG\粪常规\OB\轮状病毒 • 各种穿刺液常规及生化 • 微生物室标本接受及常规性标本接受

外送项目

近几年开展的新项目 • PCR室，11个项目 • 全程C-反应蛋白\PCT\合胞病毒\腺病毒\EV71\柯萨奇病毒\甲流\白带常规\呼吸道九联检 • 胱抑素、糖化血红蛋白 • 肿瘤12项、甲功5项、AFP\CEA\Ca-125\Ca-153\Ca-199\PSA\fPSA\孕酮\血HCG\胰岛素等 • 自身抗体—ANA谱3（14抗原-,PCNA) • 吸入物以及食入物变应原筛查

检验科设备 生化仪 HbA1c仪血球仪血凝仪

血培养仪 发光仪尿沉渣流水线发光仪

报告时限 卫生部对于急诊化验时限要求： • 门诊血尿常规〈30分钟 • 生化\凝血\免疫〈2小时 • 免疫及一般检查小于1个工作日 • 微生物室实行三级报告，最晚〈5天 • 特殊检查不超过2周

我科报告时限情况 • 每天两次送报告单 • 生化室、临检室24小时开机 • 免疫室（除肿瘤12项1-3天出结果外，其余项目1天出结果） • 微生物室，3-5天出报告 • PCR室，1-6每天都出报告（周日不做，丙肝结果会1-2天出结果 • 输血四项快速测定1小时

质量控制 • 分析前质量控制 • 分析中质量控制 • 分析后质量控制

分析前质量控制 • 患者准备 • 医生医嘱 • 护士采样 • 标本保存、运送完美标本（不多不少、不“错”、不“丢” 、不“坏” 、不“违规” ）

患者准备（医生、护士） • 患者状态（安静、休息抽血，剧烈远动影响结果） • 饮食影响（进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化\禁食过久也会影响检测结果\素食者\咖啡因、乙醇\抽烟) • 药物的影响(药理作用\对测定方法的影响) • 体外的变化(溶血\脂血\黄疸)

医生要注意问题 • 病人信息完整 • 部分检查要特殊申请单（唐氏Ⅱ期、染色体检查） • 部分检查要有临床症状描述（微生物培养是否用过抗生素、骨髓申请单要标注症状及血常规数据） • 特殊检查医生告知及医生协助取样注意哪些问题

特殊实验案例1 • 糖耐量试验 • 胰岛素、C肽释放试验标本采集空腹餐后30min 餐后1h 餐后2h 餐后3h 空腹：至少8h内无含热量食物的摄入。餐:75g葡萄糖溶于250ml-300ml水口服，儿童按1.75g/kg标准体重，总量≤75g。

特殊实验案例2 • 24h尿检验收集方法:晨8点，患者排尿并弃去，从此时间开始计时，将之后24h的尿液全部收集于容器内（※次晨8点，患者排尿并收集于容器内,加防腐剂）用途：蛋白定量、肌酐清除率测定、TB检查、VWA、17羟、17酮等测定。 • 尿三杯试验收集方法：患者一次排尿，分别留取前段、中段、末端的尿液，分装于3个尿杯中。用途：用于泌尿系出血部位的定位和尿道炎症的诊断。 3h/12h尿检验

特殊实验案例3结核PCR(PCR-TB-DNA)标本采集注意事项特殊实验案例3结核PCR(PCR-TB-DNA)标本采集注意事项 • 结核标本采集原则:根据结核的不同部位采集相应病灶的分泌物,组织,穿刺液等.播散性结核可采集EDTA抗凝血(血常规管)2毫升送检. • 若怀疑为肺结核最好送检晨痰,吸痰器深部吸取痰,支气管灌洗液等. • 若怀疑为结核性胸膜炎,腹膜炎最好送检胸水,腹水;结核性脑炎送检脑脊液,关节结核送检关节穿刺液. • 若怀疑泌尿系统结核可送检晨尿,生殖道结核可用棉拭子采集生殖道分泌物送检. • 淋巴结核可送检淋巴液. • 血液标本必须是EDTA抗凝血. • 由于结核标本的特殊性,可通过连续检测2-3次来提高标本的阳性检出率

特殊实验案例4 • 脑脊液标本的采集：脑脊液分别收集于3个无菌小瓶(或试管)中，每瓶(管)1～2ml即可，第一瓶(管)做细菌学检查，第二瓶(管)做化学或免疫学检查，第三瓶(管)做常规检查 • 胸腹水标本采集：胸腹水的标本采集由医生负责进行，穿刺必须严格无菌操作，标本采集后分别加入3个试管，第一管用于微生物和化学检查；第二管用于细胞学检查，第一、第二管可加入每毫升25单位肝素抗凝，第三管不加抗凝剂，置于透明管以观察一般性状和有无凝集。

分析中质量控制标本接受—不合格标本的处理 实验室有明确规定拒收标本的条件，并以电话(记录)通知临床按标本要求复送，如： 1．申请单项目与标本不符。 2．申请单姓名、科别、床号与标本的标签不符。 3．标本已有明显的污染迹象(如开塞)。 4．送检标本不符合本文所述对标本的要求。 5．标本量过少或已明显干燥。 6．厌氧菌培养未放在选定的厌氧转运液内或标本已接触空气。 7．申请单的项目填写不符合要求或无医师签字。 8．送检标本的时间已明显拖延。

分析中质量控制 • 室内质控(每天每个项目要做、低中高值，定时、定量，指控图、做失控分析） • 室间质控（陕西省临检中心卫生部临检中心国际间质评RIQAS）

合格标本重要性 • 只有严格的管理标本全过程才能保证实验室数据的可靠、有效 • 正确的标本采集是质量控制过程中的重要环节。 • 一份不合格的标本可能造成所有的努力都功亏一篑，测量越准确，结果越错误。

实验前质量控制的重要性 • 分析前阶段所占时间华西医科大学57.3% 【1】 • 本实验室 62.2% • 分析前因素导致的误差占总误差的64%~81%，也是检验科质量管理中最难控制的部分。【2~4】 • 李贵星.华西医学，2003，18（2）：286-287 • Plebani M. Clin Chem, 1997,43:1348-51. • 曾祝伦.重庆医科大学学报，2004，29(3):370-72. • 熊立. 现代检验医学杂志，2005，20(1):82-83.

信息平台 • 整个标本流动流程 • 标本采集注意事项 • 不合格标本拒收 • 报告时限（TAT) • 危急值警示 • 科室SOP文件放在医生站字典里 • 医生第一时间看到审核后报告单

新的行业标准 • 生化部分检验项目参考区间(11项） • 血细胞分析参考区间我国健康成年人20岁—79岁，全国6个地区参与完成（西京医院）本次没在调整范围内的项目，继续沿用以往厂家提供的参考区间儿童\新生儿正常值（第三版临床检验操作程）

主要的实验室管理 • CLIA ’88 • CAP认证 • ISO 15189认证

第一部分小结 ▼实验室组织、各个专业组及开展业务、急诊项目、报告时限 ▼实验室开展新项目 ▼实验室质量控制，主要是分析前质量控制（患者准备、医生应注意问题、4个特殊实验案例）

第二部分3个常见性问题阐述 常见梅毒检测方法 D-二聚体检测临床意义危急值处置

1、暗视野显微镜检（梅毒） • 早期皮肤粘膜损害(一期、二期霉疮)可查到苍白螺旋体。一期梅毒苍白螺旋体多在硬下疳的硬结、溃疡的分泌物和渗出液中存在，肿大的淋巴结穿刺也可检出。二期梅毒苍白螺旋体可在全身血液和组织中检出，但以皮肤检出率最高。早期先天性梅毒，可以通过皮肤或粘膜损害处刮片发现梅毒苍白螺旋体。最近，通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水，以其作暗视野显微镜观察，对先天性梅毒有诊断价值。

2.1梅毒血清学检测（梅毒）诊断二期、三期梅毒，以及判定梅毒的发展和痊愈，判断药物的疗效都有十分重要的意义 非梅毒螺旋体血清试验 ①性病研究实验室玻片试验(VDRL);②血清不加热的反应素玻片试验(USR);③快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。非特异性实验，需做确诊实验

2.2梅毒血清学检测（梅毒） 梅毒螺旋体血清试验 ①荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS); ②梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)（TPPA)（MHAP); ③梅毒螺旋体制动试验(TPI)等。这类试验特异性高，主要用于诊断试验。

2.3基因工程重组抗原检测 • ①酶联免疫吸附试验(rTP—ELISA)rTP • ②蛋白印迹法WB （金标准） • ③免疫层析法—RT • ④化学发光法—CLIA（ TP—CMIA法）

3、脑脊液检查（梅毒） • 晚期梅毒患者，当出现神经症状，经过驱梅治疗无效，应作脑脊液检查。这一检查对神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目应包括：细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验。

4、分子生物学检测（梅毒） • PCR方法是梅毒诊断常用的高度特异、敏感的分子生物学方法免疫功能低下的梅毒(如伴艾滋病梅毒)判断再感染和复发有很重要价值 • 选择PCR诊断梅毒需要考虑患者所处的梅毒病程阶段和样本来源 • 实验要求高、成本高，目前尚只能作为血清学方法的补充方法。

我们实验室检测方法（梅毒） • RUST实验主要用于梅毒患者的筛查和指导用药以及治疗后的疗效观察。Trust实验所用抗原为心磷脂类，检测中可出现生物学假阳性。 • ELISA实验是将基因重组表达的梅毒螺旋体抗原包被在微孔板上用双抗原夹心法测定梅毒螺旋体特异性抗体，其优点是操作简便、重复性好敏感性好，可作为梅毒的大规模筛选实验，特异性高，但也存在假阳性，结果需结合其他的实验联合不适合用作治疗效果的检测。 • TPPA实验是采用纯化的致病性梅毒螺旋体（Nichols株）作为抗原检测梅毒特异性抗体，敏感性和特异性高，但操作复杂，试剂昂贵，无法用于大规模标本的筛选。可作为梅毒的确诊实验，但不适合用作治疗效果的检测。 • TP—CMIA法具有较高的敏感性和特异性，同其他方法具有较好的可比性，可用作梅毒抗体的筛查之用。 • 免疫层析法—RT

D-二聚体检测 • 当机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原，使其转变为交联纤维蛋白，同时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种FDP碎片。由于r链的交联，便产生了包含r链相连的2个D片段，即D-二聚体。 • D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视。

目前应用检测方法 • 有酶联免疫吸附法(ELISA)、 • 免疫渗滤法 • 胶乳凝集法 • 免疫比浊法

1、DIC • 弥漫性血管内凝血(DIC) D-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一，通过对DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP和D-二聚体测定，其中仅D-二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-二聚体的含量>0.5mg/L，对DIC高危患者具有极高的预报价值。

2、DIV • 深静脉血栓形成(DIV)的筛查深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。临床实践证明D-二聚体检测是DIV筛查的有效手段。静脉造影确诊为DIV的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。 • 100%敏感性，100%阴性预测值

3、脑血管疾病 • 脑血管疾病我们对80例脑血管患者的血浆D-二聚体进行检测并作统计处理，其结果显著高于正常对照组(P<0.01)，其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期(P<0.01)，而中风恢复时则不升高，与健康老年人对照组相同(P>0.05)。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关，≥75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低年龄组中差别不显著。

4、肝脏疾病 • 肝脏疾病及恶性肿瘤在肝脏疾病中，D-二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。本院测定58例肝病患者，其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。

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