药物基础知识与合理应用

药物基础知识与合理应用 中国科学技术大学医院殷光权

一药物基础知识 （一）药物的定义 • 药物是指用于预防、治疗和诊断疾病的物质。 • 区别：药品是指用于预防、治疗和诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、生物制品、放射性药品、血液制品和诊断药品等。实际上，在国内药物与药品这两个名词常相互通用，在含义上没有严格的区别，只不过药物的适用范围更广一些。

一药物基础知识 （二）我国药物发展史上的几部著作我国素称文明古国，向来以历史悠久、文化发达著称于世。在远古时代，人们为了生存，在寻找食物时偶然发现了药物，于是就出现了一些专门记载药物知识的书籍（也称本草）。 • 《神农本草经》：它成书于公元1-2世纪，收载药物365种，它把药物分为上、中、下“三品”，是我国现存最早的药物学专著。 • 《神农本草经集注》：汉陶弘景，收载药物730种，现存最早的本草残卷。 • 《新修本草》：唐显庆2年编撰，收载药物850种，这是我国第一部由国家颁布发行的药物学权威著作（也说是世界是最早的药典）。

一．药物基础知识 （二）我国药物发展史上的几部著作 • 《证类本草》：作者唐慎微，四川名医。他在书中收载药物1558种，附单方验方3000余首。是我国现存最完整的本草。 • 《本草纲目》：明代李时珍，收载药物1892种，附方11000余首，插图1160幅，内容异常丰富。1596年出版后被译为多国文字传播海外，成为国际上研究药学和生药学的宝贵的参考资料。 • 《中华本草》：由国家医药局组编，99年成书，共收载药物8980种，插图8534幅，2200万字。它全、新、精地总结了2000多年来的传统药学，在国内外均发挥了巨大的指导作用。 • 《中华人民共和国药典》五年一版，属法规性专著。

一药物基础知识 （三）药物的来源和分类我国按理论体系分中药（传统药）指按中国传统医药理论用于防治疾病的药物。来源：自然界（动物、植物、矿物）。药物分类：按药理作用或功效、药用部位、化学成分、自然系统及其它。西药（现代药）指按现代医药理论用于防治疾病的药物。来源：⑴部分来源于自然界，如 ⑵人工合成，如化学药品。 ⑶生物制剂，如疫苗、抗菌素、抗毒血清等。分类：通常按药理作用分类。

一药物基础知识 （四）药物效应动力学（药效学） • 药物与机体间的相互影响，包括两个方面的内容： ⑴药物对机体的作用（含病原体）——在药理上属药效学范畴（药物效应动力学）。 ⑵机体对药物的作用——在药理上属药动学范畴（药物代谢动力学）。 • 由于药动学是研究药物在体内不同时间的动态过程，情况比较复杂，不作介绍。以下就药效学的有关概念作一简要介绍。 • 药效学是研究药物对机体的作用、作用机制及作用量的规律的科学，同时也研究药物、机体及环境条件的各种因素对药物作用的影响。

药物效应动力学（药效学） • 1 药物作用 • 2 药物的量效关系 • 3 药物的作用机制附：药物与受体（受体学说）

1 药物作用 • 定义：指药物应用于人体后所引起机体在功能和形态上的改变。如吗丁啉、催产素等。 • 分类：根据作用机制可归纳为三个方面：调节功能（兴奋或抑制）；抗病原体（细菌、病毒、寄生虫等）；补充不足。

1 药物作用 （1）药物作用的基本表现形式：兴奋和抑制。 • 兴奋：使机体功能活动加强的。如肌肉收缩，心跳加快等。但过度的兴奋会转入衰竭，是另一种性质的抑制。 • 抑制：使机体功能活动减弱的。如血压下降，镇静等。

1 药物作用 （2）药物作用的基本规律 • 药物作用的选择性：多数药物在合适剂量时只对少数器官或组织发生明显作用，而对其它器官或组织作用较小或不发生作用。 • 选择性高是由于药物与组织的亲和力大，且组织细胞对药物的反应性高，使用时针对性强，药理活性也较高。如碘作用于甲状腺；汞、砷多沉积于肝、肾。 • 选择性低的药物是针对性不强，作用范围广，不良反应比较多。 • 选择性是药物作用的基础，是相对而言的，与剂量密切相关。如巴比妥类药物随剂量的增加，作用依次为镇静—催眠—抗惊厥—麻醉等。

1 药物作用 （2）药物作用的基本规律 • 药物作用的两重性：药物对机体能产生预防和治疗作用，同时也会出现与治疗作用无关的不良反应。也称为“治病”和“致病”。 • 凡符合用药目的或能达到防治效果的作用称治疗作用。凡与治疗无关有时还会给病人带来不适或痛苦的反应称不良反应。前者是治疗所需要的，而后者应尽量减少或避免。治疗作用根据用药目的又可分为对症治疗（治标）和对因治疗（治本）。二者应视情况而定。

1 药物作用 （3）药物的作用方式 • 按作用部位分：局部作用和吸收作用（全身作用） • 按作用机制分：直接作用和间接作用

①无效量效应 ②最小有效量 ③常用量 ④极量 ⑤最小中毒量 ⑥中毒量 ⑦最小致死量 ① ② ③ ④ ⑤⑥ ⑦ ⑧ 剂量 ⑧致死量 2 药物的量效关系 • 药物的药理效应在一定范围内随剂量的增加（变化）而加强（变化），这种剂量与效应之间的关系称量效关系。

3 药物的作用机制 它是研究药物为什么起作用及如何起作用的理论。可分为： • 非特异性药物作用机制。其主要取决于它们的理化性质，而与它们的化学结构关系不大，故其作用机制比较简单。如甘露醇给组织脱水；氢氧化铝中和胃酸。 • 特异性药物作用机制。大多数药物属于特异性药物，它们的生化活性与其化学结构密切相关能与机体细胞的生物大分子特定功能基团（受体或酶）结合而诱发一系列生理生化效应。

附：药物与受体（受体学说） • 什么叫受体？受体是存在于细胞膜或细胞内的一种能选择地同相应的递质、激素、自体活性物质或药物结合，并通过中介的信息传导与放大系统，触发随后的生理反应或药理效应。 • 受体上具有特异的结合部位—受点（具有高度的选择性） • 配体—指内源性递质、激素、自身活性物质或结构特异的药物。 • 受体广泛存在于中枢神经系统和外周组织或细胞内，根据其存在位置可分为三类： • ①细胞膜受体 • ②细胞浆受体 • ③细胞核受体

附：药物与受体（受体学说） • 受体与药物是如何结合的？ • 结合：通过分子间的吸引力（范德华力）、离子键、氢键，形成药物受体复合物。少数药物通过共价键形成复合物，不易解离，药效持久。 • 两个条件：药物与受体结合后引起生理效应，必须具备两个条件：亲和力和内在活性。前者是指药物与受体结合实际的能力，是作用强度的决定因素；后者是指药物与受体结合引起受体激动产生效应的能力。 • 分类：根据亲和力和内在活性，将药物分为激动药和拮抗药。前者是指既有较强亲和力又具内在活性的药物，后者是指有较强亲和力，但缺乏内在活性的药物。

附：药物与受体（受体学说） • 什么是酶？酶是由活细胞合成的、对其特异底物起高效催化作用的蛋白质，是机体内催化各种代谢反应最主要的催化剂。

一药物基础知识 （五）药物的体内过程 • 药物被人体吸收后进入血液循环，分布于各组织器官，细胞间隙或细胞内，产生一系列相应的药物作用，同时人体对药物也进行一系列生理处理过程，主要包括吸收、分布、代谢和排泄四个过程，这也就是药物的体内过程。（其中吸收、分布和排泄通称为药物转运，即药物在体内位置的变化；代谢则称为生物转化，即药物在体内化学结构发生改变）。 • 这一体内过程是随时间而不断变化的动态过程，即药物在体内转运的同时也发生了转化。药物对机体作用（或称效应）依赖于机体内药物浓度的变化。

药物的体内过程 • 1 吸收 • 2 分布 • 3 代谢（生物转化） • 4 排泄

1 吸收 • 定义：药物自给药部位进入血液循环的过程（静脉给药不存在吸收）。 • 影响药物吸收的主要因素： • 给药途径： • 药物因素 • 吸收环境

给药途径： ⑴静脉注射：可使药物迅速而准确地进入人体循环，没有吸收过程。 ⑵皮下或肌肉注射：药物先沿结缔组织扩散，再经毛细血管及淋巴内皮细胞进入血液循环，吸收较快而完全。 ⑶口服给药：是最常用的给药途径。药物—胃肠粘膜—门静脉—肝脏（名词：首过效应）。此方法方便，但吸收较慢。 ⑷粘膜给药：如眼、直肠、舌下、呼吸道（迅速）等。 ⑸皮肤给药：缓慢。一般情况下，吸收快慢顺序为：粘膜（肺泡、舌下） —肌肉或皮下—口服—皮肤

药物因素 ⑴理化性质：小分子水溶性物质可自由通过生物膜孔而扩散被吸收；酸性有机物质在胃酸中不易解离，易于吸收。 ⑵剂型：气雾剂、注射剂、溶液剂〉片剂、胶囊剂、丸剂 ⑶生物利用度：指药物制剂在血管外给药后，能被机体吸收进入血液循环的程度和速率。

吸收环境 • 吸收部位的血流速度快，就会促进吸收；药物浓度高，吸收面广，也使吸收加快。胃排空、肠蠕动的程度及食物都可影响药物的吸收。

2 分布 • 定义：药物从血液转送到各组织细胞的过程。药物在体内的分布是动态变化的而且是不均匀的。 • 影响药物分布的主要因素： • 与血浆蛋白结合 • 再分布 • 体液的酸碱度 • 体内屏障

与血浆蛋白结合 • 药物进入循环后，首先不同程度地与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，形成结合型大分子物质，是可逆的。与血浆蛋白结合率高，消除慢，维持时间长。反之则短。（说明：血浆蛋白是非特异性的，并且有饱和性，易产生竞争抑制、中毒）

再分布 • 被吸收的药物首先向血流量大的器官（肝肺心）分布，然后再向血流量小的组织（肠、皮肤）转移。

体液的酸碱度 • 药物和体液的酸碱度对药物的分布影响较大。

体内屏障 体内某些部位由于组织结构的特殊性，对不少药物的转运可产生屏障作用，并影响药物的分布。它分为两种。 • 生理屏障： • 血脑屏障是血液与脑脊液、血液与脑细胞、脑脊液与脑细胞之间三种隔膜组成，主要是前两种起作用。水溶性药物（如青霉素）难以通过，但脑膜炎时相反。脂溶性药物易于通过。 • 胎盘屏障是由胎盘将母体与胎儿隔开的屏障。作用较弱。 • 病理屏障：血－胸水、血－腹水等。

3 代谢（生物转化） • 定义：药物在体内发生化学结构的改变。 • 影响药物转化的主要因素：酶－－由细胞产生的具有催化作用的蛋白质。 • 大多数药物在体内经酶系统的作用，通过氧化、还原、分解和结合等方式，最终成为灭活的易溶于水的终末代谢产物排出体外，其药理活性也被减弱或完全丧失。但也有少数药物是通过体内代谢后才能有药理活性的，如环磷酰胺本身无活性，在体内经水解后释放出氮芥才发挥抗肿瘤作用。 • 药物代谢的主要场所是肝脏。肝功能不良时，转化率下降，容易引起中毒，应特别注意选药和掌握剂量。

4 排泄 • 定义：药物及其代谢物通过排泄器官排出体外的过程。肾脏是药物排泄的主要器官。此外也有从肺、胆囊、唾液、乳腺、汗腺及粪便排出。 • 影响药物排泄的主要因素： • 肾功能 • 尿液的酸碱度 • 竞争分泌机制 • 肝肠循环

肾功能 • 肾脏通过肾小球滤过，肾小管的重吸收和分泌过程。，而最终使药物排出。肾功能不良、无尿或少尿时，肾排泄能力下降。

尿液的酸碱度 • 多数药物为弱酸或弱碱性的。碱化尿液可使酸性药物在尿中离子化，酸化尿液可使碱性药物在尿中离子化，这样可阻止药物的再吸收，加速其排泄。这是中毒时常用的解毒方法。

竞争分泌机制 • 肾小管分泌药物是由主动转运的通道组成的（一是弱酸类通道，一是弱碱类通道）同类药物分泌时可能有竞争抑制，如丙磺舒＋消炎痛，可减少消炎痛的主动分泌使之排泄减慢，血浓度升高疗效（或毒性）均增大。

肝肠循环 • 有些药物经肝脏排入胆汁后，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收，此过程称肝肠循环。抑制肝肠循环可加速排泄。

一药物基础知识 （六）影响药物效应的因素 • 1 药物因素 • ⑴药物的剂量、剂型及给药途径 • ⑵给药间隔时间、疗程及用药时间 • ⑶药物相互作用 • 2 机体因素 • ⑴生理因素 • ⑵病理因素

1 药物因素—药物的剂量、剂型及给药途径 • 剂量：不同的剂量产生的药效是不一样的。一般地说，在一定范围内随剂量增加，药物在体内浓度越高，作用也就越强，当超过某一剂量时可能引起中毒。某些药物在不同剂量下产生不同性质的作用，如巴比妥类药物：小剂量—镇静，大剂量—麻醉。 • 剂型：剂型可影响吸收速度。一般而言，注射剂中，水溶液较油溶液吸收快，口服剂中，溶液剂较片剂、胶囊吸收快，缓释剂可使药物缓慢释放，延长疗效。 • 给药途径：不同给药途径对药物质的吸收、分布、代谢和排泄都有较大影响，表现为强度不同，甚至会改变作用性质，如硫酸镁内服——导泻，肌注——抑制中枢，降低血压。

1 药物因素—给药间隔时间、疗程及用药时间 • 给药间隔时间：这对于维持稳定有效的血药浓度至关重要。不按规定的间隔时间给药，血药浓度产生波动，过高——中毒，过低——无效。如抗菌素，血药浓度在有效与无效之间波动，细菌很容易产生耐药性。 • 疗程：是根据疾病及病程确定的，指为达到一定治疗目的而连续用药的时间。一般在症状消失后即可停药，但抗生素往往要保持一定时间；降压药不能突然停药，否则易造成血压反跳，症状加剧；抗结核药需半年。 • 用药时间：这应根据药物的性质、对胃肠道刺激性、病人的耐受力和需要产生作用的时间来考虑。

1 药物因素—药物相互作用 • 即两种或两种以上药物同时或先后应用，在疗效上发生了改变或产生新的不良反应。按其药效的增减，可分为协同作用和拮抗作用。 • 协同作用有增加疗效的如SMZ＋TMP，作用大大增强；也有增强毒性的如氨基甙类＋高效利尿剂，耳毒性增大。 • 拮抗作用有降低疗效的如青霉素＋红霉素，前者疗效降低；也有减轻毒性的如普鲁卡因＋肾上腺素，前者毒性减轻。 • 配伍禁忌：临床联合用药后引起药物间在药理、物理或化学性质上发生变化，而影响疗效甚至病人用药安全。如散瞳药和缩瞳药联用；肾上腺素在碱性条件下氧化失效；生物碱水溶液有碘时会产生沉淀等。

2 机体因素—生理因素 • 年龄：小儿，肝肾功能发育不全，对药物反应敏感，易中毒或损害机体。用量应按体重折算。老人，生理功能减退，吸收下降，血中游离的药物增多等，其用药量约等于四分之三成人量。 • 性别：妇女因脂肪含量高，体液总量低，可影响药物的分布，另外，月经、妊娠、分娩、哺乳期等，用药时均应注意。 • 心理：精神因素可影响药物的疗效，有些病如头痛、心绞痛、术后痛、感冒咳嗽等服用安慰剂可获得30~50%的疗效，这很重要，但不能因此敷衍或欺骗病人。 • 个体差异：出现高敏性或耐受性。

2 机体因素—病理因素 • 药物的作用与机体的状态有关，如解热镇痛药只对发热机体起作用；肝肾功能不良影响药物的清除率。

一药物基础知识 （七）药物的不良反应（Adverse Drug Reaction,ADR）医生处方用药既要考虑治疗效果，又要注意保证病人用药安全，一定不可滥用。大多数药物都或多或少地有一些毒副作用，特别是在长期使用或用量较大时，更容易在病人身上出现。尤其是新药，临床试验时间短、经验欠缺、资料不全，难保临床用药安全。在早期，由于对新药管理不严，曾发生过不少严重的不良后果，如镇惊全球的“反应停事件”，又如在日本曾因长期连续服用氯喹碘（加入中药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药害。我国每年因用药错误有20万人死亡，约500万人住院治疗。其实，新药也有一个通过实践被认识的过程，所以我们在应用新药的时候一定要加以注意，不要轻易使用新药。只要我们合理使用药品，不良反应是可以避免或减少到最小的。

药物的不良反应 • 定义：不良反应是指药品按正常用量及正常用法应用于人体所出现的在使用目的以外的不利于病人的反应。 • 分类：按发生机制可分为A、B两大类。A类为与常用剂量有关的可预报的不良反应，如副作用、毒性反应、停药反应、首剂效应等；B类为与常规剂量无关，与常规药理作用无关的不可预报的不良反应，如变态反应等。 • 常见药物不良反应

常见药物不良反应 ⑴副作用：常规剂量应用药物时所出现的与用药目的无关的药理作用。这是由于药物的选择性不高而引起的，在常用剂量下发生的，一般不太严重，但是难以避免。副作用是可以预料的，多半可恢复或可耐受，但对特殊病人可产生严重不良后果。如654-2用于胃肠解痉，但同时也扩大瞳孔，升高眼压，对青光眼患者，后果严重。治疗作用与副作用往往可以相互转化。如阿托品用于解痉，但同时它又抑制腺体分泌，造成口干、视力模糊等，但在术前常用阿托品来抑制腺体的分泌与排尿，有助手术。

常见药物不良反应 ⑵毒性反应：由于用药量过大或用药时间过久而引起的危害性反应。“三致”：即致癌、致畸、致突变属此范畴。 ⑶特异性不良反应（也遗传性药物不良反应）：由于机体的特异质而产生的不良反应。如某患者应用骨骼肌松驰药（如琥珀胆碱），由于机体缺乏水解该药的酶而使骨骼肌松驰作用时间持久，甚至出现呼吸停止。（与剂量成正比）

常见药物不良反应 ⑷变态反应：（如过敏反应）是少数人对某些药物所发生的抗原抗体结合反应。机体在接受抗原物质（如药物、花粉等）刺激后产生了抗体，当抗原物质再次与机体接触时发生抗原抗体相结合的反应，可造成组织损伤或机体功能紊乱。分四型。其本质是免疫反应。与剂量无关。如青霉素、血清等。 ⑸过敏性休克：是指由于患者对某些药物过敏，接触或使用后产生休克。常见药物有青霉素类、先锋霉素类、生物制品等。临床表现：呼吸道阻塞症状，微循环障碍，中枢缺氧症状，皮肤过敏症状。

常见药物不良反应 ⑹继发感染（二重感染）：是指在一种感染过程中，又发生了另一种感染。通常由于使用抗菌药物所致。如正常人口腔、鼻腔、肠腔等处有微生物寄生，菌群间维持平衡共生状态，广普抗菌素的长期应用，使敏感菌受到抑制，不敏感菌趁机生长，造成感染。 ⑺停药反应：是指骤然停用某种药物而引起的不良反应。如降压药。 ⑻耐受性：药物连续多次应用于机体，其效益逐渐减弱，必须不断增加剂量才能达到原来的效应。如青霉素的用量在逐步增大。 ⑼耐药性：微生物、寄生虫反复多次与某些药物相接触后发生反应性降低。也称抗药性。

常见药物不良反应 ⑽首剂效应：是指首剂药物引起强烈效应的现象。如降压药可乐宁，常量首用出现血压骤降现象，因此这类药物应用应小剂量开始。 ※区分：首过效应（又称第一关卡效应）指有些药物在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少、药效降低。它不属于不良反应。 ⑾药物依赖性（成瘾性）：指用药不是为了治疗疾病，而是在精神上或身体上产生了对药物的依赖。

二药物的合理应用 在现实生活中，由于药物的不合理应用，不良反应的发生率非常高，据文献报告，我国不合理用药占用药者的11%~26%。据专家统计，30%的病人不按处方剂量服药，多服少服十分随便，这种行为不仅对治病不利，而且还可能影响生命安全。所以说我们用药一定要规范、科学、合理，绝不可随心所欲。

二药物的合理应用 1．概念 2．目标 3．合理用药的内容与要求 4．药物的选择及用药注意事项 5．影响合理用药的因素

药物基础知识与合理应用

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