Vigintiphobia Revisited Jon F. Watchko Pediatrics 2005;115;1747-1753

1. VigintiphobiaRevisitedJon F. WatchkoPediatrics 2005;115;1747-1753 José Nuñez del Prado Alcoreza Residencia médica en Pediatría – Primer año Hospital Ángeles del Pedregal. Distrito Federal – México, Marzo 2010

2. Introducción • 20 años después de «Vigintiphobia», se revisan los conceptos vertidos en este artículo. • En 1994, se lanzó los parametros de la AAP, sobre manejo de ictericia en RNT sanos. • La década pasada, se reinició el debate, por casos de Hiperbilirrubinemia severa y kernicterus.

3. Objetivos • Resaltar literatura previa a «vigintiphobia» • Revisar el análisis de evidencia clínica basada en evidencia, usadas para la reunión de la AAP en 1994 • Hipótesis sobre relación de Kernicterus y factores poblacionales y predisposición genética, cambios desde 1983.

4. El origen del debate • ≈30 años antes de «Vigintiphobia» • 50`s: • Brown and Zuelzer: Ictericia fisiológica: 8 px; 4 transf./4 obs. • Resultados: 0 daño neurológico • «Consideration must be given to the question of whether, or when, exchange transfusion should be done in hyperbilirubinemiain the absence of hemolytic disease» Brown AK, Zuelzer WW. Studies in hyperbilirubinemia, I: hyperbilirubinemiaof the newborn unrelated to isoimmunization. Am J Dis Child. 1957;93:263–273

5. Killander • «In full term infants it is at present impossible to fix a critical bilirubin level at which exchange transfusion ought to be performed. It seems, however, reasonable to restrict exchange transfusion to those few infants who show excessive hyperbilirubinemia (bilirubin 25 mg per 100 mL)» • Casos y controles: • 46 2º hijos c/bilirrubina ≥20mg/dLTransf. vs. 48 controles • 0 Daño neurológico a corto y largo plazo Killander A, Muller-Eberhard U, Sjolin S. Indicationsforexchangetransfusion in newborninfantswithhyperbilirubinemianotdueto Rh immunization. Acta PaediatrScand.1960;49 :377 –390 Killander A, Michaelsson M, Muller-Eberhard U, Sjolin S. Hyperbilirubinemia in full terminfants: a follow-up study. Acta PaediatrScand.1963;52 :481 –484

6. gellis • «we would at present refrain from treating any full term infant with exchange transfusion regardless of degree of hyperbilirubinemiaonce we have excluded excessive hemolysis due to erythroblastosis, sepsis etc, as its cause. We feel the risk of exchange transfusion is far greater then the risk of kernicterus in the full term infant.» • Indicaciones no están claras, ni son universalmente aceptadas. • Abstenerse de transfundir en RNT sin hemolisis patológica. • Cuando se inició la fototerápiaGellis, recomendó su uso. Gellis SS. Year Book of Pediatrics. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; 1975:32 –33

7. Re-análisis de la literatura • Meta: BST menor a 23.4 –29.2 mg/dL • Fototerapia 17.5–22 mg/dL • Exanguíneo-transfusión 25–29 mg/dL • Rangos, no cifras. • Newman and Maisels: • Relación de BST y : • Anormalidades en examen neurológico • Desarrollo cognitivo • Trastornos de audición Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn: a kinder, gentler approach. Pediatrics. 1992;89 :809 –818 Newman TB, Maisels MJ. Does hyperbilirubinemia damage the brain of health full-term infants? ClinPerinatol. 1990;17 :331 –358

8. Los parámetros de práctica de 1994 Exanguíneo-transfusión si: • ≥ 38 SDG • ≥ 48 horas • TSB ≥ 30mg/dL o ≥ 25mg/dL, si fototerapia intensa fallida. Seguimiento al RN: • Alta a las 48 hrs. • Seguimiento a los 2-3 días del alta. • Análisis de E-T: • Efectos adversos menores a 2-3/1000. • Práctica de la guía, no es uniforme American Academy of Pediatrics, Provisional CommitteeforQualityImprovement and SubcommitteeonHyperbilirubinemia. Practiceparameter: management of hyperbilirubinemia in thehealthytermnewborn [publishedcorrectionappears in Pediatrics. 1995;95 :458 –461]. Pediatrics.1994;94:558–562

9. Kernicterus: actualidad Incidencia, posibles causas • Falla en evaluación de ictericia en las 1º 24 hrs. • Alta temprana sin seguimiento o asesoramiento en lactancia. • Falla en educar a los padres sobre ictericia. • Falla al tratar la hiperbilirrubinemia severa agresivamente Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Alert: Kernicterus Threatens Healthy Newborns. 2001. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatr.2000;89 :1 –5

10. Diferencias entre las décadas Hace 20 – 30 años • Estancia mayor a 3 días • 30 a 35% lactancia del seno materno • Primera visita de seguimiento, a las 2 semanas de nacimiento. (práctica standard) Actualidad • Estadía hospitalaria corta. • Predisposición a lactancia del seno materno. Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Maisels MJ, Newman TB. Jaundice in full-term and near-term babies who leave the hospital within 36 hours: the pediatrician's nemesis. ClinPerinatol. 1998;25 :295 –302

11. ¿Que pasó? • Todos los casos de kernicterus reportados: lactancia del seno materno • La lactancia, combinada con Polimorfismo genético de UDP-GT1A1 y la PTAO-2 incrementan riesgo de BST mayor a 20mg/dL. • Notable polimorfismo genético de UDP-GT1A1 Cui Y, Konig J, Leier I, Buchholz U, Keppler D. Hepaticuptake of bilirubin and itsconjugatesbythe human organicaniontransporter SLC21A6. J BiolChem. 2001;276 :9626 –9630

12. Lactancia del seno materno e ictericia • 12 estudios • 8000 RN • 3 riesgo BST mayor a 12mg/dL • 6 riesgo BST mayor a 15mg/dL • Lactancia provista de forma adecuada??? • Ingesta inadecuada • Grados variables de deshidratación • Pérdida de peso variable •  Circulación enterohepática de bilirrubina, •  50-70% carga de bilirrubina en RN. • Sin flora intestinal saprófita • Gran actividad de B-glucuronidasaint. Schneider AP. Breast milk jaundice in the newborn: a real entity. JAMA. 1986;255 :3270 –3274

13. Genética e ictericia neonatal • Predisposición genética a la ictericia: • 1952. sind. Crigler-Najjar. • Ahora: Mutaciones en genes promotores y codificadores de secuencia de la UDP-GT 1A1 • Crigler-Najjar tipo 1, detención de mutación de gen codificador de secuencia de UDP-GT 1A1 • Gilbert: gen promotorde UDP-GT 1A1 AT (AT)7 TAA • Combinaciones: • Ej: Gilbert y def. G-6-F deshidrogenasa. • Gilbert y esferocitosis • Gilbert e incopatibilidad ABO Kaplan M, Renbaum P, Levy-Lahad E, Hammerman C, Lahad A, Beutler E. Gilbert syndrome and glucose-6-phosphate dehydrogenasedeficiency: a dose-dependentgeneticinteraction crucial to neonatal hyperbilirubinemia. ProcNatlAcadSci USA. 1997;94 :12128 –12132

14. Conclusiones • El desarrollo de enfermedad es un fenómeno biológico complejo. • Determinantes genéticas y ambientales. • Kernicterus, es principalmente iatrogénico? • Comportamiento materno y médico varia. • Uso de mediciones seriadas y relacionadas al tiempo • Incrementar conocimientos sobre hiperbilirrubinemia. “In memory of Frank A. Oski, MD.”

15. gracias

16. Jon F. Watchko, MD • Trabaja en: • Division of Neonatology and Developmental Biology, Department of Pediatrics, en el “Children's Hospital of Pittsburgh» • Hospital categorizado como «3 estrellas/4» • Estudió en la University of Pittsburgh School of Medicine, la número 17 / 144 en atenciónprimaria y la número 13/144 en investigación en los E.E.U.U. • Escribiómás de 95 artículos, especialemntesobretrastornos de los gases respiratorios y de perinatología.