全市狂犬病防治知识培训班文登市疾病预防控制中心 2007 年 7 月

全市狂犬病 防治知识培训班文登市疾病预防控制中心2007年7月

狂犬病防治知识讲座 概念流行病学我市的流行概况临床表现预防对策及措施治疗

一、狂犬病概念 狂犬病又名恐水病、疯狗病，是由狂犬病毒引起的中枢神经系统急性传染病。它属于自然疫源性疾病，主要在动物间传播，人如果被带有狂犬病毒的动物咬伤、抓伤，就会感染狂犬病毒，就有可能患狂犬病。早在4000多年前的巴比伦帝国的法典上就有狂犬病的记载。狂犬病是一种十分凶险的疾病，即使在科学比较发达的今天，提起狂犬病，也会让人毛骨悚然，近两年一直是我国病死率最高的传染病。狂犬病一旦发作，病死率几乎是100%。

哪些动物会感染狂犬病？ 人和一切温血动物对本病均易感，但多见于犬、猫等食肉动物。动物对狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。低度敏感：负鼠。

病原：可怕的子弹头 狂犬病毒为核糖核酸型弹状病毒，一端圆凸，一端平凹，形如子弹。病毒易为日光、紫外线、甲醛、升汞季胺类化合物、50%-70%酒精等灭活，其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即灭活。病毒于-70℃或冻干置0～4℃中可保持活力数年。

二、流行病学 (1)地区分布本病在许多个国家有流行，主要流行于东南亚、非洲及拉丁美洲地区。发达国家由于对人和狗进行预防接种而使本病得到控制。国内中小城市、农村及边区仍有病例发生。国内的发病率为0.4/十万～1.5/十万,但近两年明显增高。山东主要在四部发病较多，青岛、烟台、日照都有病例。威海除乳山82年发生1例外，其他市无病例报告。

二、流行病学 （2）时间分布一年四季均有发生，每年的发病高峰也略有差异，但一般在4月份疫情开始上升，7～10月为发病高峰，发病高峰也是犬咬伤人数较多的月份，这与气温较高，衣着单薄，户外活动多，易被犬咬伤的情况一致。

二、流行病学 （3）人群分布狂犬病的发生在年龄、性别上一般没有统计学意义的差异，主与人同犬的接触频率有关。据报道5～14岁的儿童发病最多，占发病率的60%以上，这主要是因为儿童喜逗狗玩，又缺乏自卫能力，况且由于儿童个子矮，极易咬伤头面部、颈部及上肢，与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处理也有一定难度，血液循环极其丰富，

二、流行病学 （3）人群分布儿童对狂犬病毒敏感性高，暴露后潜伏期短，发病可能性大，病情险恶。但只要正确处理伤口，使用高效价狂犬病疫苗，包括抗血清的使用，可使发病率下降到1%以下。农民发病多，主要因为农村犬密度高，疫区主要在农村，加上疫苗接种率偏低，导致了农民发病率高。但近年由于城市饲养宠物的增多，城区发病的也逐渐增多。

儿童狂犬病特殊性： ☺儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。 ☺致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者，咬掉阴茎及睾丸者。 ☺还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也有发病的可能。

二、流行病学 （一）、传染源几乎所有的温血动物均对狂犬病毒易感，但主要是犬科和猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。但由于它们传播狂犬病的方式不同，对人的危害性的大小也不相同。狼、狐狸、狗、猫等动物主要通过咬破或抓破人的皮肤、肌肉传播狂犬病，这些动物往往会主动攻击人，所以危害性较大；

二、流行病学 （一）、传染源得狂犬病的牛、羊、马等动物，一般不会主动伤害人，只有在被宰杀、剥皮和加工过程中，污染人的伤口或粘膜而传播狂犬病，这些动物的危害性相对较小。所以，发展中国家的主要传染源为病犬，人狂犬病由病犬传播者占80%～90%。其次为猫和狼。而发达国家由于狗的狂犬病控制，本病主要由野生动物（如狐狸、食血蝙蝠等）传播。

二、流行病学 （一）、传染源：近年来在我国狂犬病流行区一些外观“正常”的犬、猫咬伤人后未引起注意，而人发病死亡后，咬人的狗仍存活如常。这种情况小龄狗所占的比例较大。有人调查，我国家犬的带毒率约为8%—15%，其中大部分为“健康”带毒。山东省狂犬病流行区“健康”带毒率为15.8%，非流行区为1.46%。

肇祸动物的观察 以过去的经验，肇祸动物经10天观察仍保持健康，可停止注射狂犬疫苗的做法曾经在不少地区执行。但由于“健康带毒”的原因。因此只要是可疑动物咬伤则应严格按要求使用狂犬疫苗和抗病毒血清。

二、流行病学 • （二）、传播途径： 1、经皮肤、粘膜感染为传染的主要途径。在绝大多数（50%-90%）狂犬病动物的唾液腺内，其病毒含量仅次于脑。一般于狂犬病症状出现前3～7天，少数14天，其唾液内即含有病毒，亦有健康带毒者。唾液中狂犬病毒通过动物抓、咬伤口，或沾及新鲜伤面或粘膜而进入机体，即使未经觉察的小伤口亦可成为狂犬病病毒侵入的门户。

二、流行病学 （二）、传播途径： 2、通过呼吸道感染据报道有吸入蝙蝠群聚洞穴中的含毒气溶胶而发病。 3、经消化道感染吃病畜肉感染或动物间残食感染，可能是消化道感染的重要途径。 4、其他途径感染患狂犬病动物的血、尿、乳汁中有时也含有大量的病毒。曾报道有经角膜移植而感染狂犬病的病例。

二、流行病学 （三）、易感人群：未经预防性免疫的人普遍易感，在狂犬疫苗使用以前，被狂犬咬伤者的发病率为30%-35%，而一旦能及时进行疫苗接种，其发病率已降至0.2%-0.3%。

伤后发病与否与下列因素有关 ①咬伤部位：头面颈、手指等处的发病机会多； ②创口程度：创口深而大者发病率高，头面部深伤者的发病率可达80%左右； ③伤口处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者的发病机会较少； ④肇祸动物情况：10天内死亡发病率高 ⑤疫苗接种情况：及时、全程、足量注射狂犬疫苗者的发病率低。

我们不可忽视的问题 1、犬只数量增加，带毒率高。我国健康犬带毒率10％以上，山东调查15％以上。 2、犬免疫接种率低。只有70％以上免疫才能形成屏障。而我们现在恐怕不足10％。 3、暴露后处理不规范。 A 伤口处理不及时：山东五省调查有38～65％未处理。 B 免疫预防不规范：多数未使用抗狂犬病毒血清。 C 接种部位不准确：除婴儿外应接种在上臂三角肌，蛋白或血清应在伤口周围注射。 4、疫苗使用管理不规范。由于疫苗市场管理不完善，有的没有用冷链运转或管理不当，导致疫苗质量无法保障。

四、临床表现 • 潜伏期：指狂犬病毒侵入人体到患者出现症状的这一段时间。它的潜伏期长短波动很大，最短的仅有5天，最长的达30多年之久。多数病人的潜伏期为20～90日。据报道超过90天的占14%，超过180天的约为4～10%，超过一年者约1%。 • 狂犬病的潜伏期长短不一的原因很多，主要与被咬伤的部位，伤势的严重程度，受伤者的年龄及免疫状况、病毒毒株的毒力等因素有关。伤在头面部者，潜伏期较短，多在30天以内；伤在腿部者，多在60天以上。伤势严重者，潜伏期较短；少年儿童的潜伏期较成人的短。

四、临床表现 • 典型临床经过可分为3期。 • （一）前驱期：发病多以低热、头痛、倦怠、恶心、烦躁、恐惧不安等开始，酷似“感冒”，继而对声、光、风等刺激敏感而有喉部发紧感觉。较有诊断意义的早期症状是已愈合的伤口、伤口附近及其神经通路上有麻木、痒、痛等异常感觉，四肢有蚁行感。此乃病毒繁殖刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续2～4日。

四、临床表现 • （二）兴奋期：患者渐进入高度兴奋状态，突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。恐水虽为本病的特殊症状，患者虽渴而不敢饮，饮后也无法下咽，甚至闻水流声或仅仅提及饮水时也可引起咽喉肌严重痉挛。其他如风、光、声、触动等也可引起咽肌痉挛。严重发作时尚可伴全身疼痛性抽搐，或因呼吸肌痉挛而致呼吸困难。交感神经功能亢进，出现大汗、心率增快，血压升高、唾液分泌增加。患者的神志大多清晰，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有侵人行为，但随着兴奋状态的时间延长，部分病人可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞等。本期约1～3日

四、临床表现 • （三）瘫痪期：患者渐趋安静，痉挛发作停止而出现各种瘫痪，尤以肢体弛缓性瘫痪为多见；可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡，临终期可进入昏迷状态。本期持续约6～18小时。 • 本病整个病程一般不超过6日。除上述典型病例外，也有所谓“瘫痪型”或“静型”，也称哑狂犬病者，患者无兴奋期或恐水现象；以高热、头痛、呕吐和咬伤处疼痛开始，继以肢体软弱、瘫痪等。

犬狂犬病的临床表现 • 犬狂犬病的临床表现与病人相似，在前驱期多数表现为恐惧，对主人似乎异常驯服，但在轻微刺激下即要咬人（大多为陌生人）；少数病犬则离群，对主人也淡漠无情。进入兴奋期后，病犬起卧奔逐，咬叫无常，继而出现吞咽困难、声音嘶哑、行动蹒跚、垂尾滴，以至进行性瘫痪、呼吸衰竭而死亡。全程2～3日。 • 对犬狂犬病的临床表现我们也要引起重视，以便我们识别正常犬与狂犬，来指导下一步的处理措施。

五、预防对策及措施 （一）、各部门职责：根据《传染病防治法》、等有关法律、法规的规定：各级政府畜牧、卫生、公安部门按照国务院的规定分工负责。 1、公安部门负责县以上城市养犬的审批与违章养犬的处理，捕杀狂犬、野犬。 2、畜牧部门负责兽用狂犬病疫苗的研制、生产和供应；对批准的养犬进行预防接种、登记和发放“家犬免疫证” 。

部门职责 3、乡（镇）政府负责农村辖区内养犬的管理，捕杀狂犬、野犬。 4、卫生部门负责人用狂犬病疫苗的供应、接种和病人的诊治。各部门要密切合作，全面落实以“动物和暴露人群免疫为主”的综合性防制措施。

（二）、暴露后处置原则 • 正规、及时、准确 • 具体操作严格按卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》执行 • 做好相应的医疗文书记录

我国规定的暴露分级及处置原则

ＷＴＯ狂犬病暴露分类及处理原则

（三）伤口处理 • 处理伤口的原则：及时、彻底。这是为什么呢？因为人被携带狂犬病毒的动物咬伤后，狂犬病毒随动物的唾液进入伤口，病毒沿外周神经轴以1-3mm／小时的速度向中枢神经移动。并在伤口处停留、繁殖约3天到2周左右，然后才沿着伤口附近的末梢神经向脑部侵犯。因此，在这段时间，严格地处理伤口，就能大部分甚至全部清除侵入的狂犬病毒，从而有效地控制和减少发病。

五、预防对策及措施 1、伤口急救处理立即用3%－5%肥皂水或清水充分清洗（这种措施适用所有咬伤，包括那些与狂犬病暴露无关的创伤），要注意进行充分的洗涤，有的专家建议要冲洗30分钟，我国规定至少15分钟。一句话，要冲洗的尽可能彻底。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%乙醇或0.1%新洁尔灭消毒。继之用2%碘酊涂擦。

（三）伤口处理： 2、由医生处理或在医生指导下处理按上述1方法处理后，再进行以下处理： (1)、严重咬伤者需将抗狂犬病免疫球蛋白小心滴入创口深部，或浸润注射到创口周围和底部。 (2)、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果必须缝合，则应保证免疫球蛋白按上述方法用于创口。 (3)、必要时使用抗破伤风和抗生素治疗，以控制狂犬病以外的其它感染。

（四）预防接种 1、暴露前疫苗接种方法 ①、接种对象：有高度暴露危险的人群，如从事狂犬病病毒工作的试验室人员、兽医、动物管理人员和野外工作人员以及其他居住在或前往狂犬病流行区的人。

②、接种方法（方案） —针次：共3针，第0，7，28天各注射1剂 —剂量：2.5IU/剂，剂量依不同类型疫苗在0.5～2.0ml/剂 —部位及方法：成人：上臂三角肌内，左右交替注射；儿童：注射部位为大腿前外侧肌肉内，左右交替注射。

（四）预防接种 ③、加强免疫：一年后应当再加强一次。以后每五年加强一次。 ④ 建议对高暴露狂犬病危险的人员应每年取血清样品检查狂犬病毒中和抗体，滴度低于0.5IU/ml以下时要加强免疫。

（四）预防接种 ④、暴露前免疫的优点降低由于不能及时得到疫苗而产生的危险；一旦发生暴露后（感染）时，再进行疫苗接种可引起免疫回忆反应，迅速产生抗体，这对潜伏期短的病人尤其重要。同时可免用抗血清；一旦暴露于狂犬病毒时可以减少注射次数。

2、暴露后疫苗接种方法 ①、接种对象：Ⅱ类和第Ⅲ类狂犬病暴露者。 ②、疫苗接种方法 —针次：共5针，分别在0，3，7，14，30天 —剂量：2.5IU/剂，每次1针剂。 —部位：成人，上臂三角肌内，先在咬伤部位同侧注射，后左右交替注射。儿童，大腿前外侧肌内，先在咬伤部位同侧注射，后左右交替注射

（四）预防接种 3、抗狂犬病免疫球蛋白（抗血清）应用 ①、适应症：严重咬伤（即Ⅲ类暴露）者。 ②、剂量：人抗狂犬病球蛋白20IU /kg ③、注射途径：首先伤口周围浸润，剩余部分臀部注射。另外，如计算的用量不够全部伤口浸润时，可以用无菌生理盐水稀释2～3倍，剩余的免疫球蛋白作肌内注射，随后立即注射疫苗。 ④、注意事项：详见使用说明书。

4、再次暴露后的接种建议 （1）全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；（2）在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；（3）超过3年者应接种全程疫苗。（4）对所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。

5、接种狂犬疫苗的注意事项 ①、对狂犬病暴露者进行狂犬病治疗，一般没有禁忌症。特别是暴露于狂暴的可疑狂犬病动物（致伤），进行狂犬病治疗是预防狂犬病的救命措施。 ②、狂犬病疫苗不应在臀部注射,这是世界卫生组织狂犬病专家委员会一再强调的，因为臀部肌内注射抗原作用差,产生的免疫力明显偏低。另外儿童一定是大腿前外侧肌肉部位，千万不要在内侧注射，因内侧血管、神经极为丰富。

5、接种狂犬疫苗的注意事项 ③、接种疫苗期间，应避免过度疲劳、饮酒及食用辛辣食物。剧烈运动和强劳动会极大地消耗体力，使身体的抵抗力降低，同时也会降低免疫反应或效果，还会可能回促进病毒更易扩散，不利于对狂犬病的免疫。 ④、注射疫苗期间，尽量避免使用地塞米松等激素类及其它免疫抑制药物。

接种狂犬疫苗的注意事项 ⑤、对孕妇，国产狂犬病疫苗未经试验证实是否安全可靠，可推荐注射法国产维尔博狂犬病疫苗。对儿童及特殊人群如免疫功能低下者、老年人，营养不良者，慢性疾病患者如慢性肝病、肺病等，疟疾患者，先天性及获得性免疫缺陷患者接受皮质激素，抗疟药及免疫抑制剂患者，应选择剂量小、效价高的疫苗，如维尔博。 ⑥、狂犬病疫苗存在接种反应，免疫球蛋白过敏反应较多，须告知病人。

接种狂犬疫苗的注意事项 ⑦、出现过敏反应时，在医生指导下处理，并应进行详细调查，填写《狂犬病疫苗或抗狂犬病血清过敏反应个案调查表》。以后每次注射疫苗时，要询问前次疫苗注射是否有过敏反应并记录在表。 ⑧、接种疫苗越早越好。狂犬病是危害严重的传染病，病死率几乎100%，所以必须早期接种疫苗。不必等待观察动物的健康状况。

接种狂犬疫苗的注意事项 ⑨、被注射过兽用狂犬病疫苗的宠物猫、狗咬伤或抓伤，也需要注射狂犬病疫苗，因为它只能保护狗、猫不发病，并不保证它们不携带病毒。 ⑩、水剂狂犬病疫苗冰冻后，不能再使用，因为狂犬病疫苗作为一种蛋白抗原，按规定必须保存在2℃-8℃。一旦冰冻，蛋白内部就会形成冰晶，破坏蛋白结构，影响免疫原性。

6、免疫失败的原因？ 分析原因可能有疫苗本身的问题，目前由于生物制品管理的混乱，违法经营狂犬疫苗的现象十分普遍，疫苗在贮存、运输、销售过程中没有冷链系统保障，难以保证疫苗的效价，部分地方不按正规渠道采购疫苗。致使难以保证疫苗的效价。除了疫苗本身的问题，还主要有其他五个方面的问题：

6、免疫失败的原因 （1）重度咬伤，伤口多在头面颈部。据分析，伤势越重、伤口距中枢神经越近，其潜伏期越短，发病可能性越大。（2）伤口未清洗消毒，或处理不及时不彻底。动物实验表明咬伤后若能及时彻底清洗消毒伤口，发病可降低4～6倍；如果只注意了疫苗注射而忽略了伤口处理和联合使用抗狂犬病免疫球蛋白，均会影响疫苗效果，导致发病。

6、免疫失败的原因 （3）自身的原因：WHO推荐狂犬疫苗免疫后只有中和抗体≥1：50时才有足够的保护力。据报道常规5针疫苗免疫后中和抗体并不能立刻达到保护水平，而且保护水平也只能维持一段时间，该患者得不到有效保护。特别是潜伏期短者。因此，及时适量注射抗狂犬病免疫球蛋白，填补疫苗免疫后中和抗体未达到保护水平前的空白期是预防成功的关键。

6、免疫失败的原因 （4）、如果被狂犬咬伤者的免疫功能低下，接种疫苗后会缺乏免疫反应；例如：被狂犬咬伤者如嗜烟、酗酒或吸毒等常可引起狂犬病疫苗免疫失败。

6、免疫失败的原因 （5）、疫苗本身的原因。我国目前使用的疫苗主要有两种：PHKC地鼠肾细胞培养疫苗及PVRV 纯化Vero 细胞疫苗。以前普通地鼠肾细胞培养疫苗需要5-6周抗体阳转率才能达100%，所以国家食药局（2004）142号文要求2005.6.30后停止含有佐剂疫苗的生产，推荐使用冻干犬苗。我们现在所用疫苗都是没有佐剂的。

六、治疗 • 隔离患者于安静的单人房间内，避免一切不必要的刺激如声、光、风等。医护人员宜戴口罩和胶皮手套，以防止鼻和口腔粘膜以及皮肤细小破损处为患者唾液污染。 • 采取一切措施维护患者的心血管和呼吸功能。（简述） • 本病病死率几近100%，但近年来已有数例经积极抢救后终于恢复，因此必须努力抢救并尽一切可能减少病人痛苦。

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