1. L’ACCUEIL DU SCHIZOPHRENE AUX URGENCESSOCIETE FRANCO ALGERIENNE DE PSYCHIATRIE HOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOUPARIS 16 OCTOBRE 2009MARIE JEANNE GUEDJCENTRE PSYCHIATRIQUE D’ORIENTATION ET D’ACCUEIL. HOPITAL SAINTE ANNE. PARIS

2. P L A NI. ARGUMENT- DIVERSES SCHIZOPHRENIES - DIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE CONNUE - DIVERSES URGENCES - LES DEFIS DE L’URGENCEII. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCE- MODELES DE L’URGENCE - DECLINAISON DES MODES DE REPONSE - URGENCE ET REVENDICATIONIII. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCESIV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCEV. L’EVALUATION ET SES PIEGES- MECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIEN - LES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIE - LES DEMANDES TROP CIBLEES - LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINSVIII. CONCLUSION

3. I. ARGUMENTDIVERSES SCHIZOPHRENIES - schizophrénie déjà diagnostiquée et rupture de soins, - premier épisode psychotique et alliance thérapeutique - symptômes négatifs/symptômes positifs - toxiques/absence de toxiques - environnement familial/précaritéDIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE DEJA CONNUE - rupture de soins, déni, absence d’insight (relevés en urgence) - moment fécond, épisode aigu - événement de vieDIVERSES URGENCESEn amont de la structure d’urgence : - le téléphone : conseils, recherches, arbre décisionnel - le domicileIn situ : traitement de la sémiologie/ traitement de la criseEn aval : l’orientation vers un programme de soins, prévenir la rupture de soinsLES DEFIS DE L’URGENCE1- Diagnostiquer la pathologie au travers des aspects dimensionnels 2- Obtenir la meilleure alliance thérapeutique : a- Le patient b- L’entourage c- Les structures d’aval 3- Restaurer la continuité des soins

4. II. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCEMODELES DE L’URGENCE - accueil et orientation (Daumézon 1962) - tri et orientation jusqu’en 1985/90 - actuellement : traitement et soins en urgence - intervention de crise : pourquoi ici et maintenant ? Le contexte dans l’évaluation et le traitement de la crise. La crise sans diagnostic, ou à l’intérieur d’un diagnostic ? - notion de 3ème paradigme de l’urgence (Lamarre Montréal 2009)Urgence révélée, urgence exposée, urgence par effraction (Brousse)DECLINAISON DES MODES DE REPONSE• accueil téléphonique : du professionnel, du patient, de la famille• accueil et orientation• traitement de la crise in situ• investigation d’un trouble organique• consultation prolongée de 24 h• hospitalisation brève de 3 à 6 jours• consultations de post urgence• visites à domicileURGENCE ET REVENDICATION

5. III. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCESLes divers travaux ne peuvent se comparer qu’en discernant précisément le lieu de l’enquête. Premier épisode a souvent la faveur des travaux. Beaucoup d’études ne comptabilisent pas l’ensemble des schizophrénies. Enfin, l’aspect dimensionnel est privilégié par certaines équipes, se refusant à parler de diagnostic aux urgences.DUBOIS. BRUXELLES. 200017 cas de premier épisode sans toxiques chez le jeune en une annéeSELETTI AMP 2001. 14% au SAU Ambroise ParéRUND. Philadelphie 200121 à 26% des passages aux urgencesHILLIARD. New York. 2004Patients psychotiques agités : « les plus fréquentes des urgences psychiatriques »ASZVADOURIAN, GALLOIS. CPOA 200527% scz, tr dél pers 8% EPAEux-mêmes ou familles 48% médecin 36% service d’ordre ou service social 10%.Idées délirantes et anxiété 53%. Tr du comport 27% (agitation, errance, claustration)Rupture de soins 36%2/3 nécessitent un ttt en urgencePURI. TREASADEN. Oxford 2008« Schizophrénie moins fréquente aux urgences que dépression, attaques de panique, comportement suicidaire, stupeur, stress aigu, réactions de deuil, confusion du sujet âgé, comportement bizarre, comportement histrionique, alcool, violence, crises domestiques »

6. IV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCE PURI, TREASADEN 2008. GUEDJ, CARPENTIER 2008SIGNES DE LA SERIE SCHIZOPHRENIQUE ET COMORBIDITES PSY► Idées délirantes, érotomanie ► Episode psychotique aigu ► Catatonie ► Claustration, repli, clinophilie ► Dépersonnalisation ► Attaques de panique ► Symptomatologie dépressive et dysphorique, ralentissement ► Substances (intoxication, sevrage)MOTIFS SOMATIQUES► Réactions dystoniques, crises oculogyres, dystonie aiguë, syndrome malin, diabète : en lien avec les traitements ► Troubles du sommeil ► Troubles alimentaires ► Plainte hypocondriaque, plainte pour anomalie corporelle (peur de dysmorphie)MOTIFS COMPORTEMENTAUX►Tentative de suicide ► Agression, violence acte médico légal (sexuel, matricide) ► Vieillard battu ► Errance, voyage pathologique

7. DEMANDES D’ALLURE SITUATIONNELLE►Jalousie ► Deuil pathologique ► Post partum ► Stress post traumatique ► Délire partagéMOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE SOCIAL►Précarité ► Absence de domicile ► Sans papiers ► Demande de certificat ► HarcèlementMOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE PSYCHIATRIQUE ► Obsessions, TOC ► Phobie scolaire ► Dépression ► Hyperactivité

8. V. L’EVALUATION ET SES PIEGESMECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIENTerme actuellement utilisé pour parler de la vie quotidienne difficile (réhabilitation).Ici : sémiologie des petits riens, des signaux d’alerte qui ne sont pas des signes psychiatriques : - monter sur le canapé avec ses pantoufles - apporter sa cartouche de cigarettes (pour demander l’hospitalisation) - mettre une veste verte (à l’orée de chaque épisode aigu)Seule l’attention portée au discours sur la vie quotidienne ramène ces signaux (le patient et son entourage n’emploient pas forcément le langage de la psychiatrie).LES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIE- adolescents - idées délirantes non schizophréniques (malingering) - contexte culturelLES DEMANDES TROP CIBLEES→ TOC → Harcèlement → Hyperactivité de l’adulte → Dépression→ TCA

9. LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECISVIDON. Lettre de l’observatoire des schizophrénies. 2009. Qu’est-ce que le « recovery » ?Extrait de mouvements des usagers : « le rétablissement n’est pas un cadeau octroyé par le médecin mais la responsabilité de chacun d’entre nous. L’usager sait mieux que quiconque ce qu’il doit faire pour se rétablir ».QUE FAIRE DES DEMANDES SUIVANTES (FREQUENTES)▪ Stimulation magnétique ▪ ECT ▪ Imageries diverses ▪ TCC ou autres psychothérapiesET CHANGER DE PSYCHIATRE, CHANGER DE SECTEUR…

10. VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINSI. SUR LE SITE DE L’URGENCE►CONDUITE DE L’ENTRETIEN. ACCUEIL DE L’ENTOURAGE○ La clinique du quotidien ○ Entretien de crise : qu’est-ce qui fait rupture ? Sortie d’hôpital, changement de psychiatre… ○ Intervention de crise : - consultations de post urgence - entretien familial - TCC ?►QUESTIONS/REPONSES►STRATEGIES MEDICAMENTEUSES 1- Continuité 2- Eviter les poly médications 3- Le traitement de l’agitation 4- Pathologies somatiques associées et risque thérapeutique►MAIS Symptômes négatifs versus demandes « sociales » Dimension paranoïaque du tableau (revendication, hostilité) Dépression post psychotique méconnue et risque suicidaire (discharge) Maladie somatique non diagnostiquée Retracer le parcours de soin ??? Familles : entre information et annonce du diagnostic, ou hypothèses ? Dissensions familiales, « burden », aggravation émotionnelle Sortie contre avis médical

11. II. ORIENTATION D’AVALINDICATIONS D’HOSPITALISATION→ Si aggravation progressive avec refus de soins → En cas d’exacerbation aiguë, en général liée à une rupture de soins → En cas de changement important du niveau optimal de fonctionnement → Seule entrée dans un programme de soins (y compris somatique) → Risque suicidaire → Autre passage à l’acte → Environnement trop excitant et aggravantMAISRefus de la structure d’aval - « erreur de secteur » ? - « indication de secteur » ? - état organique jugé stable à l’hôpital généralDélais incompatibles avec l’urgenceSeule la prison…

12. CONCLUSION14 à 30 % DES URGENCES PSYCHIATRIQUESCONJUGUER DIMENSIONNEL ET CATEGORIELLES DEMANDES PARADOXALESTRAITER LE REFUS SOUS TOUTES SES FORMES DANS LE CONTEXTE ACTUEL - PROBLEMES DE PLACE - PROBLEMES DE SECTORISATION - MODIFICATIONS DE LA LOI ATTENDUES DEPUIS 1995