Amit a radiokemoterápiáról tudni kell…

1. Amit a radiokemoterápiáról tudni kell… 2012.04.05 Dr.Ing.Molnár Katalin

2. A tumor definíciója: AAAPPP • Abnormális • Anarchikus • Autonóm • Permanens • Progresszív • Proliferáció

3. Mitózis – osztódás 2 utódsejtté 30 perc Interfázis – a mitózisok közötti időszak: S szintézis 6-8 óra G 1 12 óra G 2 3-6 óra G 0 nyugalmi állapot A sejtciklus 2 szakasza: M, I

4. Radiokemoterápia definíciója A daganatos sejtek hatékonyabb pusztítása a normálsejtek elviselhető toxicitása mellett.

5. A radiokemoterápia története • 1900-as évek: benzén és RT (leukémia) • Kolloidális ólom,desztillált víz,K vitamin… • 1950-es évek: 5FU antimetabolit és RT • RTOG: metotrexát és RT (fej-nyaki tu.) • 1960-as évek: Wilms tu,rhabdomyosa. • 1974 Nigro: anális tu preoperatív kezelése • Halogenizált pyrimidínek,antibiotikumok,platina származékok,taxánok, Temodal,Erbitux,monoklonális antitestek…

6. A radiokemoterápia legsikeresebb területei • Anális csatorna • Nyelőcső • Tüdö • Hólyagrák • Agy • Lymphomák • Lágyrész szarkómák

7. A radiokemoterápia hatásmechanizmusa • Térbeli együttműködés • Egymástól független toxicitások • Normál szövetek védelme • Közvetlenül a daganatsejtek szintjén kialakuló celluláris kölcsönhatások

8. 1.Térbeli együttműködés A radioterápia kizárólag lokálisan hat, a kemoterápia pedig szisztémásan. Pl.prosztatarákban szisztémás endokrin kezelés megtizedeli a potenciálisan klonogén daganatos sejteket a keringésben G1-S, a helyileg alkalmazott RT csökkenti a daganattömeget. Taxánok G2-M fázisban hatnak.

9. 2. Az egymástól független toxicitások • Az egyik kezelési mód sem korlátozza a másik teljes dózisának leadását. • A gyakorlatban ritka. • RT és Erbitux kezelés együttesen nem okoz nagyobb akut radiomucositist, mint a solo RT.

10. 3. A normál szövetek védelme • Gyógyszerrel megkíséreljük megvédeni a tumor körüli normál szöveteket a sugár- károsodástól. Pl. amifostin alkalmazásával.

11. 4. Közvetlenül a daganatsejtek szintjén kialakuló celluláris kölcsönhatások • Mindkét beavatkozás kizárólag daganatsejtek ellen irányul, • összegződésük esetén javul a gyógyulási arány.

12. Celluláris kölcsönhatások 1-5. • A szubletális és potenciálisan letális sugárkárosodás repair-jének gátlása • A sejtkinetikai fázisok befolyásolása • A daganat méreteinek és vérellátásának befolyásolásolása • A repopulációra való hatás • Hatás a hypoxiás sejteken és az alacsony pH-jú sejteken.

13. Celluláris kölcsönhatások 6-8. 6. A sejtek túlélésének befolyásolása 7. Az apoptózis befolyásolása (p53) 8. Termorádioterápia.

14. Alkalmazási lehetőségek • ST folyamatosan ,a szokásosnál kisebb napi frakciókban,közben dinamikus mezőszűkítés mellett gyógyszeres kezelés, additív hatás,pl.húgyhólyag daganat radiokemoterápiája. • Alacsony sejtkinetikájú daganatnál folyamatos infuzió,pl.rectum RT és 5FU. • Split kurzusok – radiobiológialag és tumorbiológiailag nem szerencsés.

15. A radiokemoterápia célja • Gyógyulás valószínűségének növelése • Definitív RT-ra jól reagáló tumorok kiszűrése és így a radikális műtét elkerülése • A KT hat a besugárzási területen kívül eső mikrometasztázisokra • Kihasználja az additív és szinergista hatásokat • Nincs időveszteség a lokális kezelésben • Csökkenti a keresztrezisztencia kialakulásának kockázatát • Különböző mechanizmusokkal fokozza a sugárhatást

16. Eredmények fej-nyaki daganatoknál • Előrehaladott fej-nyaki tumorokon RT szimultán KT-val hatásosabb,mint a konvencionálisan frakcionált egyedüli ST • A konkurráló terápia hatásosabbnak tűnik,mint a maximálisan intenzív hiperfrakcionálás. • Akut és a lehetséges késői toxicitás növekszik konkomitáns KT használatakor • Pignon,14 randomizált tanulmány alapján: egyedül a konkomitáns RKTbiztosít 8%-os javulást az 5 éves túlélésben.

17. Eredmények NSCLC • A konkomittálló RKT jobb eredményeket hoz,mint az egyedüli ST,Cochrane dok. • A konkomittálló RKT jobb klinikai eredményeket hoz,mint a szekvenciális RKT, Cochrane dokumentum (2393 beteg) • DEGRO a III.st.NSCLC kezelésére konkomittáns radiokemoterápiát ajánl,egyedüli ST-t csak akkor,ha a beteg más okból a kombinált kezelésre nem alkalmas.

18. Nyelőcsőrák radiokemoterápiája • Az inoperábilis nyelőcsőrák korszerű onkoradiológiai ellátása a RKT és üregi HDR Al kezelés vagy nyelési funkció miatt elsődleges üregi kezelés majd RKT. • Az idősebb életkor,közepes vagy előrehaladott stádium nem feltétlenül kizáró ok,kontraindikáció szűkebb a műtéténél.

19. Postop.RKT magasabb rizikójú betegeknél javítja a betegek túlélését,csökkenti a lokoregionális relapszus gyakoriságát. M+ palliatív RKT A gyomorrák radiokemoterápiája

20. Rectum daganatok radiokemoterápiája • T3-4 endoscopos lelet - preoperatív RKT • Cél - sphincter megőrzés esélyének növekedése,késői mellékhatások csökkentése • Egyedüli sebészi ellátást követően magas a lokális recidíva arány. • Swedish Rectal Cancer Trial: 5x5Gy praeop.kezelés • RKT-val 20-26% patológiai komplett remisszió,egyedüli irradiáció esetén csupán 6-12%. • RKT-val a distalis rectum tumorok 60-80% válik alkalmassá sphincter megtartásos műtét elvégzésére.

21. Analis daganatok radiokemoterápiája • Egyedüli ST 39-76% 5-éves túlélés • RKT műtéttel szembeni szuperioritása bizonyított • A 4cm-nél nagyobb tumorok esetében is 70-85% lokális controll • A túlélés jobb a megszakítás nélküli kezelések esetén. • 3-16% késői szövődmény a RKT-t követő 3 és 10 év között.

22. Méhnyakrák radiokemoterápiája • Bizonyított,hogy hosszabb a progresszió mentes és a teljes túlélési idő • Standard kezelés magas kockázatú korai ill.lokálisan előrehaladott méhnyakrák esetén. • Gold standard III.B és IV.kl.st.

23. Hólyagrák radiokemoterápiája • Megfelelően szelektált beteganyagon a kombinált kezeléssel a cystectomiához hasonló terápiás eredmények érhetők el a hólyag funkciójának megőrzésével. • A kombinált kezeléssel 50-70% komplett remisszió érhető el. • Európában ismert az Erlangeni protokoll. • Jól funkcionáló hólyaggal 50% 5-éves túlélés.

24. Lágyrésztumorok radiokemoterápiája • Adjuváns ST szignifikánsan növeli a lokális kontrollt és javítja a túlélést.

25. RT és Temodal • Glioblastoma multiforme kezelése • Eredmények EORTC study (573),III.fázis, 30x2Gy konformális irradiáció,49 napon keresztül per os Temodal,1 hónap szünet után Temodal monoterápia. • 2-éves túlélés a radiokemoterápiás csoportban 27%,a csupán sugárterápiával kezelt betegcsoportban 10%.

26. Protokollok • Szimultán RKT protokollok külön csoportot képeznek,mert az adagolás rendje és a gyógyszer mennyisége eltér a hagyományos kemoterápiás protokollokban szereplő adatoktól.

27. A RKT előnyei: • A KT megakadályozhatja a repopulációt a sugárkezelés ideje alatt. • A KT fokozhatja az irradiáció hatékonyságát. • A KT a távoli metasztázisok eliminálásával javíthatja a terápiás eredményt.

28. Nyitott kérdések és döntések • Mi a legjobb KT,amely a ST-val alkalmazható? • Az újabb gyógyszerek hatásosabbak-e,kevesebb-e a mellékhatás a Pt derivátumokhoz viszonyítva? • Van-e szerepe a RKT-t követő adjuváns KT-nak? • Mi a leghatékonyabb ST-ás protokoll a RKT keretében? • Mekkora dózis szükséges az optimális lokális kontrollhoz a RKT alkalmazásával? • Mekkora legyen a kemoterápia összdózisa a ST alatt? • Milyen frekvenciával adjunk KT-t? • Az anémia jelentősége a RKT hatékonyságának szempontjából

29. Kösznönöm a figyelmet. • Köszönet a radiokemoterápiában tevékenykedő kedves kollégáknak. • Köszönet a Nutricia cégnek dr.Molnár Katalin