Download
1 / 12
120 likes | 302 Views
前哨淋巴结活检技术在结直肠癌术中的应用. 腹腔镜中心 马建忠. 背景. 结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术治疗是首选，复发和转移仍是外科医生面临的难题。淋巴结中存在的微转移与患者的预后直接相关。 1977 年， Cabanas 提出了前哨淋巴结（ sentinel lymph node ,SLN ）的概念，即 SLN 是直接收集瘤周淋巴回流的淋巴结，具有最高的转移危险。前哨淋巴结活检（ SLNB ）技术现在已经成功的应用于各种实体瘤，尤其是乳腺癌和黑色素瘤。 1988 年， Matin 将 SLNB 用于结直肠癌，但至今还不成熟。. SLNB 的合理性.
E N D
前哨淋巴结活检技术在结直肠癌术中的应用 腹腔镜中心 马建忠
背景 • 结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术治疗是首选，复发和转移仍是外科医生面临的难题。淋巴结中存在的微转移与患者的预后直接相关。 • 1977年，Cabanas提出了前哨淋巴结（sentinel lymph node ,SLN）的概念，即SLN是直接收集瘤周淋巴回流的淋巴结，具有最高的转移危险。前哨淋巴结活检（SLNB）技术现在已经成功的应用于各种实体瘤，尤其是乳腺癌和黑色素瘤。 • 1988年，Matin将SLNB用于结直肠癌，但至今还不成熟。
SLNB的合理性 • Dukes A，B期患者尽管进行了根治术,仍有约30％患者癌肿局部复发和(或)远处转移，原因之一就是微转移的可能。 • 传统的淋巴结病检标准步骤在理论上就有可能漏诊。首先，淋巴结中存在微转移灶，传统检查很容易漏诊。虽然连续多层切片，免疫组织化学、聚合酶链反应等技术可以提高微转移的检出率，但是如果每个患者都用这些方法检查15－20个淋巴结，它不但费时费力，而且费用也高。再者，不可能找到所有的淋巴结送检。第三，进行准确分期应检查的淋巴结数量存在争议。世界胃肠学组建议要判断没有淋巴结转移至少需要检测12枚淋巴结，而文献报道结果6－17枚不等，即使如此也难免存在转移的淋巴结漏检。 • SLN具有最高的转移危险，一旦发现SLN，即应对其进行多层切片、免疫组化、DNA分析等查找微转移。这一过程不仅可提高病理医生诊断准确率，而且简化了过程。
结直肠癌SLNB • 结直肠癌SLNB时大多采用异硫蓝，其特性是迅速被淋巴管摄取，极少与白蛋白结合，组织弥散度低，易排泄，副作用少；亚甲蓝和伊文思蓝染料淋巴摄取慢，组织内易弥散，使背景着色明显。 • 主要操作过程：术中探查无远处转移，肿瘤定位，常规肠道游离，注意尽量少结扎切除肠系膜血管以免破坏淋巴管。基本游离结束后，在结扎回流静脉之前，一般分相互垂直4点注射总量约1－2 ml 染料于肿瘤周围的浆膜下层，尽量缩短注射与分离结扎静脉的间隔。仔细观察系膜，在第1－5分钟内，第1－4个染色的淋巴结被认为是SLN，缝线标记。然后进行标准的结直肠癌根治术。对于腹膜返折以下的低位直肠癌，直肠完全游离后，染料可经直肠镜注入癌肿周围黏膜下层，随后结扎静脉。最后，切除SLN单独送病理检查。示踪剂也可以采用放射物质，Tc99m标记的硫胶体因为分子大小适中，所以被广泛应用于核素示踪，也可以将放射胶粒与染料混合后注射，然后仔细观察并用γ探头检测SLN。
结直肠癌SLNB • SLNB也可以应用于腹腔镜切除结直肠癌术中。患者选择及术前准备无特殊，术中通过结肠镜将染料0.5－1 ml注入瘤周黏膜下层或腹腔镜下注入浆膜下层，30－60 s后腹腔镜下标记SLN，然后进行常规腹腔镜切除术。 • 与黑色素瘤和乳腺癌不同，结肠、直肠的区域淋巴结与原发肿瘤是相连续的，可以与原发肿瘤整块切除，大部分淋巴管没有被结扎切断，而且短时间内淋巴回流没有停止，所以，体外前哨淋巴结定位技术可行。Wong，Fitzgerald等报道了体外收集结直肠癌前哨淋巴结方法，结果是体外定位可行的。这一方法的前提是必须整块完整切除肿瘤及其系膜，在标本体外30 min内进行SLNB。即在肿瘤周围浆膜下注射染料约1 ml，或者沿肠对系膜缘打开标本，在肿瘤周围四象限黏膜下层各注射染料0.1－0.2 ml。轻轻按摩注射处，等待5－10 min，随时注意观察肠系膜，第1－4个蓝染淋巴结被认为是SLN，完整切除它们单独送病理检查。
结直肠癌SLNB • 体内定位较体外定位更符合生理规律，体外定位可能失去发现异常淋巴引流的机会。但是，体外定位有一定的好处：第一，减少手术时间，避免前哨淋巴结定位过程肿瘤播散的可能性，减少患者费用，减少术后并发症。第二，减少染料引起的不良反应，如过敏反应等。 • SLN单独送病理检查，一部分进行常规HE染色病理检查，判断是否有转移，另一部分可以按要求及具体情况进行特殊检查来发现微转移灶。
SLNB检查结果 • 自1997年肿瘤外科会议上通过结直肠癌SLNB可行以来，许多研究已经引入这一技术。综合文献结果，SLN检出率58％-100％不等，假阴性率也存在差别。 • Saha等在2001年报道对131例患者进行SLNB ，130例成功获得SLN(99％)。在这130例患者中，总共获得 2020 枚淋巴结（平均16枚），其中234枚（12％）是SLNs（平均1.8枚）。跳跃性淋巴结转移结果3％。130例患者前哨淋巴结诊断淋巴结转移的特异性是100％，敏感性是92％，阴性预测价值是95％。尽管只有12％的淋巴结是SLN，但是SLN的转移率是26％，而NSLN的转移率是5％。当SLN没有转移时，NSLN转移率仅有0.05％。同样Saha等2001年一个多中心试验研究203例患者进行淋巴结染料SLN体内定位，98％患者检出SLN，每例患者平均1.7个，8例患者出现跳跃转移，14%的患者出现微转移，14％的患者由AJCC分期Ⅰ/Ⅱ期提高为Ⅲ期。
SLNB检查结果 • Wiese等对83例患者进行异硫蓝SLNB，82例（99％）患者检出SLN，检出1275枚淋巴结中SLN152枚（11.9％），平均19个。17例患者（50％）仅有SLN转移，3例患者（9％）NSLN转移，而SLN没有转移。 • Kitagawa等对56例结直肠癌患者进行放射物质体内SLNB，结果51例（91％）发现了SLN，平均每人(3.5±2.1)枚。 • Merrie等采用蓝染料结合放射胶粒方法检测25位患者26处癌肿，SLN检出率88％，平均每个癌肿3枚，同时发现几个淋巴结有放射活性却没有蓝染。
SLNB检查结果 • Tsioulias等报道在经腹腔镜早期结直肠癌切除过程中进行SLNB，100％病例获得SLN，平均每位1.7枚。 • Fitzgerald等进行体外SLNB研究，26例患者中23例发现SLN（88％），3例（22％）没有发现均是直肠癌患者，其中2例淋巴结有转移，1例术前化疗、放疗。SLN平均每例25个，经过连续切片检查和免疫组化，2例患者（10％）因此提高分期。2例患者（9％）假阴性。 • Wong等运用体外方法，26例患者24例（92％）获得SLN。每例平均(2.8±1.5)枚，HE染色检测SLN转移敏感性是58.3％，免疫组化法将敏感性提高到93.7％。这一方法提高了29％患者的分期。
意义和前景 • SLNB已经被广泛应用于各种实体瘤，但在结直肠癌方面的应用还不成熟。对外科医生， SLNB在黑色素瘤和乳腺癌可以避免不必要的淋巴结清扫术。而在结直肠癌淋巴结的清扫范围一般没有意义，但当出现SLN不在清扫范围现象时，可以进行术中冰冻判断是否转移，可以指导扩大淋巴结清扫范围。 SLNB的主要用途是诊断分期准确，发现微转移，指导进一步治疗。 SLNB的应用对指导直肠癌切除过程中保留功能（性功能、膀胱功能、肛门功能）是否有意义，目前没有相关报道，有待进一步研究。这一技术对病理医生也非常有利，可以将精力集中在1-4个淋巴结，仔细的检查，节省了大量的人力、物力、时间等。 • 结直肠癌微转移的检出对患者是否有益一直存在争议。Leifer等研究结果表明，没有微转移的患者比有微转移的患者生存率要高（91％比50％）。而另一些作者研究结果却表明微转移的检出对患者总生存率没有影响。但是SLN微转移检出是否有意义目前还没见有报道。
意义和前景 • SLNB在结直肠癌方面体内和体外都是可行的。这一技术可以提高结直肠癌分期，可以准确发现常规方法不能发现的微转移。这一发现的生物学意义目前还没有统一意见，需要进一步的研究来解决。影响结直肠癌SLN获得率的因素还没有完全清楚，如放化疗是否对获得率、微转移等有影响，这需要进一步的研究。这一技术的其他方面的意义也有待于更深入的研究。 • SLN可以判断区域淋巴结的状态、在准确病理分期、指导手术切除范围、评估预后及制定个体治疗方案等方面具有重要意义。SLNB无疑是一个很好的肿瘤转移评估指标，进行前瞻性、大样本研究很有必要。
