Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk?

1. Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk? Quality 2011 15 september 2011 Malin Ernberg

2. Frågor att (försöka) besvara… • Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag? • Vad är klinisk ”toppkvalitet”? • Var ligger forsknings-/kunskapsfronten? • Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården? • Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren veta och anpassa sin vård efter? Malin Ernberg

3. Smärta i ansikte, käkar och huvud-Nationella riktlinjer • Käkfunktionsstörning (TMD) • Enda diagnos FK • Tillstånd som påverkar ocklusionen • Övriga funktionsstörningar/parafunktioner • Huvudvärkar • Whiplash-associerad smärta (WAD) • Utbredd muskelsmärta • Neuropatiska smärttillstånd • Sömnapné Malin Ernberg

4. TMD Symptom • (Molande) smärta i käkar (käkleder, käkmuskler) eller huvud som förvärras vid käkfunktion • Nedsatt gapförmåga • Ömhet över käkleder, käkmuskler • Överförd (refererad) smärta • Käkledsljud, upphakningar, låsningar • Tandslitage, bruxofacetter, fyllningsfrakturer Malin Ernberg

5. Öron Öronvärk ”Lockkänsla” Tinnitus Yrsel Mag-tarmproblem IBS (46% TMD) Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad Neurologiska Sömnproblem Parestesier (domningar) Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH) Kronisk trötthet (46% TMD) Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM) Psykiatriska Depression (23% TMD) Associerade symptom är vanligt Plesch et al. 1996, Korszunet al. 1998, Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007 Malin Ernberg

6. Konsekvenser för individen • Nedsatt livskvalitet • Knappt 1 av 5 hade stannat hemma från arbetet pga ansiktssmärta • Knappt hälften hade sökt tandläkare/läkare för sin ansiktssmärta Macfarlane et al. 2002 Malin Ernberg

7. Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Malocklusion (bettfel) Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Sjukdomsorsaker Kan predisponera, initiera eller underhålla Malin Ernberg

8. Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Felaktigt bett Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Stress Hyper-aktivitet Kvinna Sjukdomsorsaker- multifaktoriell Malin Ernberg

9. Tandpressning 5 Kvinna 4 Somatisering 4 Extraktionvisdomstand 3 Bruxism 7 Ångest 5 Tandpressning 3 Kvinna 3 Trauma 2 Riskfaktorer (OR) • Tandgnissling 6 • Sömnsvårigheter. 5 • Huvudvärk 3 • Smärta i andra delar av kroppen 3 • Stress 3 • Ansiktstrauma 3 • Tuggummituggande/ • Nagelbitande (ns) pat = 131, ktr = 196 pat = 83, ktr = 100 pat = 97, ktr = 195 Macfarlane et al. 2001 Huang et al. 2002 Velly et al. 2003 Malin Ernberg

10. Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt? Malin Ernberg

11. Ungdomar • Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v • Incidens 2.9% Nilsson et al. 2005, 2007 Malin Ernberg

12. Sammantaget… Prevalens • Småbarn1-3% • Tonåringar ~ 4% • Vuxna ~ 10% • Äldre vuxna ~ 6% Incidens • Tonåringar ~ 3% • Vuxna 2-4% Behandlingsbehov • Vuxna ~ 5-16% von Korff et al 1998 Malin Ernberg

13. Men…. • Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg

14. Men…. • Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg

15. Betydande underbehandling Varför??? Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt? Tandläkaren • Bristande kunskap? • Olönsamt? • ”Besvärliga” patienter? Malin Ernberg

16. Hur fånga upp patienterna? • Hälsodeklaration? • Muntlig fråga? • Vänta på att patienten berättar? Malin Ernberg

17. Ställ tre frågor till patienten…. • Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? • Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? • Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Malin Ernberg

18. Om ja på någon fråga • Uteslut dental genes till smärtan • Om negativ… • Gör en undersökning av käksystemet Malin Ernberg

19. Undersök käkmusklerna • M. masseter • Ursprung • Buk • Fäste • M. temporalis • Posteriort • Mellanportion • Anteriort Malin Ernberg

20. Fråga efter • Palpation • Smärta • Igenkänd smärta • Refererad smärta • Igenkänd huvudvärk • Använd 1-1,5 kg tryck Malin Ernberg

21. Undersök käklederna • Smärta • Över och runt laterala polen • Använd 0,5-1, kg tryck • Käkledsljud/upphakningar • Gapning • Stängning • Sidorörelser • Protrusion Malin Ernberg

22. Undersök gapförmågan • Aktiv gapförmåga utan smärta • Aktiv gapförmåga med smärta • Käkleder • Käkmuskler • Känd smärta • Känd huvudvärk • Assisterad gapförmåga Malin Ernberg

23. Diagnostik - RDC-TMD Svår smärta Minimal stress Kan delta i dagliga och sociala aktiviteter Problem • Vissa diagnoser mindra bra sensitivitet och specificitet • Multicenterstudie • DC-TMD • Här ligger forskningsfronten kliniskt! AXIS I Besvär A Svår smärta Depression, ångest Kan inte delta i dagliga och sociala aktiviteter B AXIS II Psykosociala faktorer, beteende Dworkin & LeResche 1992 Malin Ernberg

24. DC - TMD Tre huvuddiagnoser… • Muskelsmärta • Käkledsdiagnoser • Huvudvärk förenad med TMD Schiffman et al 2010 Malin Ernberg

25. Muskelsmärta • Myalgi • Myofasciell smärta med smärta refererad till annan region Malin Ernberg

26. Kriterier • Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och • Smärta i käksystemet bekräftat av undersökaren och • Klinisk us visar • Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporaliseller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning • ”Igenkänd” smärta Malin Ernberg

27. Käkledsdiagnoser Leddiagnoser • Artralgi • Degenerativ ledsjukdom Malin Ernberg

28. Artralgi • Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktionerochKlinisk undersökning visar • Bekant smärta vid palpation av käkleder ellervid underkäksrörelser Malin Ernberg

29. Degenerativ ledsjukdom • Anamnes av käkledsljud den senaste månadenoch • Klinisk us visar • Krepitationer vid palpation eller • Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser • Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT) Malin Ernberg

30. Diskdisplaceringar • DD med reduktion • DD med reduktion och intermittenta låsningar • DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga • DD utan reduktion utan nedsatt gapförmåga Klick! Malin Ernberg

31. Diskdisplacering med reduktion med intermittent låsning • Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt gapförmåga den senaste månadenoch • Klinisk us visar • Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid sidorörelser ochprotrusion minst 1 av 3 ggr Malin Ernberg

32. Diskdisplacering utan reduktion med nedsatt gapförmåga • Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den begränsar förmågan att äta och • Klinisk us visar • Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB) Malin Ernberg

33. Huvudvärk förenad med TMD • Lätt till måttlig huvudvärk och • Bekräftelse av TMD-smärta via • Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila • Klinus: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis • Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos Malin Ernberg

34. Behandling • State-of-the-art Malin Ernberg

35. Behandlingsprinciper • Minska smärta och obehag • Förändra belastningsförhållanden för käkleden och käkmuskulaturen • Förbättra funktionen och rörelseförmågan • Skydda tänderna • Minska risken för att sjukdomen och besvären kommer tillbaka • Reversibel behandling Malin Ernberg

36. Rådgivning- hjälp till självhjälp God effekt (prio 4) • Information om tillståndet • Stöd att hantera smärta • Avslappningsövningar • Receptfria analgetika • Fysioterapi • Värme • Kyla • Massage Malin Ernberg

37. 1 TMD-ospecificerad 2 3 • Stabiliseringsskena • Rörelseträning (töjning, hållningsträning) • Akupunktur • NSAID, paracetamol • Terapilaser 4 5 6 7 8 9 10 FoU Malin Ernberg

38. 1 Käkledssmärta 2 3 • Farmaka (NSAID) • Stabiliseringsskena • Rörelseträning • Capsaicinkräm • Terapilaser 4 4 5 5 6 7 8 9 10 FoU Malin Ernberg

39. 1 Käkmuskelsmärta 2 3 • Stabiliseringsskena • Rörelseträning (töjning) • Akupunktur • Mjukskena • Frontal skena • Triggerpunktsbehandling 4 5 6 7 8 9 10 FoU Malin Ernberg

40. 1 DD – utan reduktionsymptomatisk DD – med reduktion symptomatisk 2 3 • Töjning, tilläggsbeh • Stabiliseringsskena • TENS 4 4 • Stabiliseringsskena • Rådgivning, koordination 5 5 6 6 7 7 8 9 9 10 FoU Malin Ernberg

41. 1 Huvudvärkförenadmed TMD 2 3 • Akupunktur • NSAID • Bettskena 4 5 6 7 8 9 10 FoU Malin Ernberg

42. Sammanfattning • Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! • Tre validerade frågor • Gör en klinus om positivt svar på någon fråga • Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) • Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar • Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård! Malin Ernberg

43. Sammanfattning • Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! • Tre validerade frågor • Gör en klinus om positivt svar på någon fråga • Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) • Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar • Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård Tack för uppmärksamheten! Malin Ernberg