Urinvägsinfektioner

1. Urinvägsinfektioner AT-dag 101006 Strama Skåne Mattias Waldeck

2. Urinvägsinfektioner • Diagnostik • ABU • Nedre UVI hos kvinnor • Övre UVI hos kvinnor • UVI hos gravida • UVI hos män • KAD och UVI • UVI hos äldre • Antibiotikaförbrukning och resistens Terapiriktlinjer www.skane.se/lakemedelsradet Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna www.infektion.net Läkemedelsverket, Behandlingsrekomendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007

3. Okomplicerad: UVI hos person med normala urinvägar Sporadisk: högst 1 UVI senaste 6 mån och högst 2 det senaste året Nedre (cystit): akut dysuri utan feber Samhällsförvärvad Kvinna eller man Komplicerad: avvikelser som ger försämrat urinavflöde Recidiverande: minst 2 ab-beh UVI senaste 6 mån eller minst 3 senaste året Övre (pyelonerfrit): inf i njurparenkymet, feber, allm symtom, flanksmärta Nosokomial: debut >48 tim efter inläggning eller uppstår i vårdsituation Vilken typ av UVI?

4. Signifikant bakteriuri • Kvinnor: primärpatogen >=103 CFU/ml sekundärpatogen >= 104CFU/ml • Män: primär-/sekundärpatogen >=103 CFU/ml

5. Urinvägspatogener • Primärpatogena arter: Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus • Sekundärpatogena arter: Bakterier som sällan orsakar förstagångs-UVI hos personer med normala urinvägar t ex Proteus, Klebsiella, Pseudomonas • Tveksamt patogena arter: Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan ger UVI

6. Etiologi UVIurinodlingsfynd i svensk primärvård vid symtomgivande UVI Kvinnor (n=2893) Män (n=250) E. Coli 77% 55% Klebsiella/enterobakter 5% 8% S. saprofyticus 4% 0% Enterokocker 3% 11% Streptokocker gr B 2% 3% Proteus 2% 4% Pseudomonas <0,1% 1% Övriga 6% 16% Ref: Henning et al. Läkartidningen 1997;94:2387-90

7. Asymtomatisk bakteriuri, ABU • Kvinnor: >=105 CFU/ml av samma bakteriestam i 2 odlingar i frånvaro av urinvägssymtom • Män: >=105 CFU/ml i frånvaro av urinvägssymtom

8. Behandla inte ABU • Ofta lågvirulenta • Skydd mot mer patogena / invasiva stammar • Ger ej försämrad njurfunktion • Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet • Risk för selektion av resistenta stammar

9. Screena för och behandla ABU endast vid: • Under tidig graviditet • Efter behandling av ABU under graviditet • Före TURP eller annat urologiskt ingrepp med risk för slemhinneblödning • Vid ureas-positiva bakterier: • Proteus • Morganella • Providencia • Klebsiella (ibland) • Pseudomonas (ibland)

10. Akut cystit / nedre UVI • Symtom från urinvägarna • Akut insättande sveda vid miktion, dysuri • Urinträngningar • Ökad miktionsfrekvens

11. Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor • Vanligt • Hög självläkningsfrekvens, 30-50% • Feber < 38o • Diagnostiska test: • Nitrittest • Granulocyttest • Urinodling (tas i regel inte vid sporadisk okompl.) • Diff diagnoser: • Uretrit orsakad av STI - Klamydia! • Vulvo-vaginit orsakad av candida • Atrofisk slemhinna (östrogenbrist) • Överdriven u-livs hygien

12. Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor • Behandling: • pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dgr alt 400 mg x 2 i 3 dgr • nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dgr I andra hand: • trimetoprim 300mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3dgr (Ta urinodl!) • cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dgr • Uppföljning: behövs ej!

13. Recidiverande cystit kvinnor • Vanligt, 30% inom 6 mån efter akut cystit • Riskfaktorer: • Pessar, spermiedödande medel • Ny sexualpartner • Sjunkande östrogennivåer • Ab-beh senaste mån, störningar i vaginalflora • Diagnostik: Urinodling med resistensbestämning!

14. Recidiverande cystit kvinnor • Behandling: • Som vid sporadisk akut cystit • Växelbruk! Ej trimetoprim om det använts senaste 6 mån • Utredning: • Radiologisk utredning sällan indicerat förutom vid upprepade recidiv av stenbildare • Gyn-us, slemhinneatrofi?, prolaps?

15. Recidiverande cystit kvinnor • Profylax: • Identifiering och åtgärd av riskfaktorer • Regelbunden och fullständig blåstömning • Östrogensubstitution till äldre • Miktion efter coitus • Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna rekommenderas • Tranbärsjuice, ej tillräckligt väldokumenterat, stora mängder behövs

16. Reinfektionsprofylax med antibiotika i utvalda fall • Ges under 4-6 månader • trimetoprim 100mg x 1 • nitrofurantoin 50 mg x 1 • I andra hand: cefadroxil 250 mg x 1 1 tabl regelbundet till natten efter blåstömning alt 1 tabl i anslutning till samlag (effekt 1 dygn) Följ upp och utvärdera!

17. Fynd vid övre och nedre UVI Övre Nedre • Feber ++ nej • Flanksmärta ++ nej • Dysuri +/- ++ • Pollakisuri +/- ++ • Urgency +/- ++ • Uretral flytning -- -- • CRP ++ --

18. Akut pyelonefrit / Febril UVI / övre UVI hos kvinnor • Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger • Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar • Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna • Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos äldre • Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och graviditet

19. Akut pyelonefrit hos kvinnor • Diagnostik: • Nitrittest • Granulocyttest • Urinodling + resistensbestämning • Blododling vid sjukhusvård • Kreatinin • CRP, vita

20. Akut pyelonefrit hos kvinnorBehandling • Samhällsförvärvad okomplicerad sporadisk • Parenteralt: garamycin 4,5 mg/kg x 1 eller cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 • Peroral: ciprofloxacin 500 mg x 2 efter res-best.trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 (halverad dos till äldre) andrahandsval ceftibuten (Cedax) 400 mg x 1 Behandlingstid 10-14 dagar 7-10 dagar vid mild -måttligt svår inf hos yngre kvinnor om ciprofloxacin används

21. Akut pyelonefrit hos kvinnorBehandling • Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion • Piperacillin + tazobactam (Tazocin) • Cefotaxim (Claforan) • Ceftazidim (Fortum) • Ampicillin + aminoglykosid • Vid pc-allergi typ-1 • ciprofoxacin • aminoglykosid • aztreonam (Azactam)

22. Akut pyelonefrit hos kvinnorUppföljning och utredning • Kontrollodling av urinen 2-4 v efter avslutad ab-behandling • Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen utredning. • Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud • Vid infektion med stenbildande bakterier som återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud + cystoskopi

23. UVI hos gravida • Relaxation av muskeltonus i urinvägarna • Ökad blåskapacitet • Förlångsammad urinpassage • Mekanisk kompression av uretär • Ökad risk för pyelonefrit • 20-40% av gravida med obehandlad ABU riskerar insjukna i akut pyelonefrit

24. UVI hos gravidaBehandling • Antibiotikabehandla alltid ABU under graviditet • Screening för bakteriuri ca v 16 • Behandling som vid akut cystit • Undantag: ej trimetoprim i första trimestern • Kontrollodling 1-2 v efter avslutad behandling • Om >=2 ABU/cystit episoder rekommenderas profylax resten av graviditeten • nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 250-500 mg till natten

25. UVI hos gravidaFebril UVI / akut pyelonefrit • Risk för komplikationer - behandling inleds på sjukhus • Ökad distributionsvolym och snabbare elimination via njurarna av betalaktam-ab • Behandling • cefotaxim (Claforan) 1 g x 3-4 • vid typ 1 pc-allergi aztreonam (Azactam)1 g x 3-4 • ceftibuten (Cedax) 400 mg x 1 • Behandlingstid 10-14 dagar • Därefter reinfektionsprofylax t o m 1 vecka efter partus.

26. UVI hos män • I princip alltid att betrakta som komplicerad • Prostatan ofta samtidigt infekterad • Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI • PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI • Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata

27. UVI hos män • Behandling: • Nedre UVI: ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar • Övre UVI: parenteral beh som hos kvinnor peroral uppföljning med ciprofloxacin alt trim-sulfa • ABU: ingen behandling förutom vid stenbildande bakterier • Uppföljning: • Kontrollodling 2-4 v efter avlutad beh

28. UVI hos män • Utredning: om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning, cystoskopi Vid komplikationsfritt förlopp av enstaka febril UVI är utredning med urografi/ultraljud ej nödvändig Glöm inte prostatapalpation!

29. KAD och UVI • Efter ca 10-14 dagars KAD-bärarskap har nästan alla bakteriuri! • Ibland flera olika bakterier i urinodlingen • Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk irritation • Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid KAD har ofta annan orsak än UVI • Urinodling helst genom aspiration via punktion av KAD-slangen • Blododla vid febril UVI!

30. KAD och UVI • Överväg alltid att avveckla KAD • RIK eller suprapubiskateter istället? • Byt KAD under ab-beh vid infektion med ureas-positiva bakterier • Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan profylax ges som engångsdos i samband med byte (2 timmar före)

31. UVI hos äldre • ABU vanligt hos äldre på institution • Kvinnor 25-50% • Män 15-30% • Vanligt att akut cystit misstänks, orsakar ca 60% av alla antibiotikaordinationer på särskilt boende • Behandling av ABU minskar ej frekvens symtomgivande UVI • Obehandlad ABU leder inte till ökad sjuklighet eller dödlighet

32. Misstänk nedre UVI vid: • Akut insättande miktionsbesvär • Nytillkommen eller förvärrad urininkontinens

33. UVI hos äldre • Ospecifika symtom som nedsatt aptit, nytillkommen svaghet, oro, konfusion hos person med positiv urinodling utan feber och utan fokala symtom från urinvägarna är inte tecken på UVI • Vid feber utan fokala urinvägssymtom är pos prediktiva värdet av pos urinodling bara 12%, dvs nästan 9/10 har feber av annan orsak än UVI.

34. UVI hos äldre • Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling • ”Ful urinsticka” är inte indikation för ab-behandling • Undvik ”pnuvi”-begreppet. Pat med pneumoni och positiv nitur-test utan urinvägssymtom behöver inte med automatik ha Claforan!

37. Källa: Swedres 2009

38. Källa: Swedres 2009

40. Kom ihåg! • Behandla inte ABU (undantag gravida och inför prostatakirurgi) • KAD bärare har alltid bakterier i urinen • Behandla inte nedre UVI hos kvinnor med kinoloner • Odla alltid vid: • Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI • Vid UVI efter utlandsresa (ESBL?) • Febril UVI • UVI hos gravida • Vid terapisvikt

41. Slut!