TÜTÜNE BAĞLI HASTALIKLAR VE TÜTÜNÜN KONTROLÜ

1. TÜTÜNE BAĞLI HASTALIKLAR VE TÜTÜNÜN KONTROLÜ Doç.Dr. Celal KARLIKAYA

2. SİGARA NEDİR?

3. Sigara • Tütün • Kağıt • Filtre kısımları • Katkılar • Ayrıca olasılıkla kalıntılar: • Pestisid (böcek zehiri) • Fertilizer (gübre) • Fumigants (buharla dezenfekte eden ajanlar) • Fabrikasyon sırasında işlem ajanları ASH sources of information Updated February 2001

4. Kurutulmuş tütün • Büyük oranda karbohidratlar ve proteinlerden oluşur. • Alkaloidler: %0.5-5 >> %95’i nikotin • Terpenler: %0.1-3 • Polifenoller: %0.1-2.5 • Karboksilik asitler: %0.1-0.7 • Alkanlar: %0.1-0.4 • Alkali nitratlar: %0.01-5 • Aromatik hidrokarbonlar • Aldehidler • Ketonlar • Aminler • Nitriller • N- ve O- heterosiklik bileşiklikler, • Pestisidler • 30’dan fazla metalik bileşik US. Surgeon General, 1989

5. Ana Duman • “Ana akım duman” yanan bir sigaranın içici kişi tarafından inhale edilmesi sırasında ağız kısmından çıkan kompleks duman karışımıdır. • Ana akım dumanın %92-95’i gaz fazındadır ve 1 mL’de 0.3–3.3 milyar partikül içerir. Ortalama partikül çapı 0.2-0.5 mm.dir yani solunabilir düzeydedir [2]

6. Kaç Madde Var? • 1936, Bruckner: 120 madde • 1959, Johnstone and Plimmer 1959: 450 • 1968, Stedman: 950 • 1982, Dube and Green: 3875 • 1988, Roberts: 3996 • Günümüzde 4000’i geçmiştir. Farmakolojik aktif, toksik,mutajenik veya karsinojenik

7. STYRENE • Olası bir insan karsinojenidir. • İnsanda baş ağrısı, oküler ve konjunktival irritasyon, reaksiyon zamanında azalma, halsizlik, baş dönemsi ve bulantı, dikkat azlığı, el becerisinde azalma ve renkli görme keskinliğinde azalma yapar. • Spontan düşük riskinde artış olasılığı • Anormal sperm sayısında artış • Butadien ile birlikte (Sigara dumanında bulunur) 4-phylglycolhexene’e yol açar. Bir sensitizer olduğundan şüphelenilmektedir. • Esas endüstriyel kullanım alanları plastik, kaplama, poliester, reçineler ve sentetik kauçuklar

8. TAR - Katran • Tar tütün endüstrisinin tüm gaz-olmayan, nikotin-olmayan ve buhar fazında olmayan kimyasallar için kullanılan bir tanımıdır.

9. Benzene • Çok toksiktir. • İnsan ve hayvanlarda kromozomal aberasyonlara yol açar. Lösemi yaptığı kanıtlanmıştır. • Cilt yoluyla emilir. • Endüstriyel olarak eskiden, mürekkep, kauçuk, vernik ve boya sökücü olarak kullanılırdı.

10. NIKOTİN • Serbest-baz nikotin (tütün dumanındaki) inhalasyon, sindirim ve deri yoluyla alındığında tümüyle hemen hemen absorbe edilir. • Beyin, böbrek, mide mukozası, adrenal medulla, nasal mukoza ve tükrük bezlerinde konsatre olur. • Araştırmalar nikotine maruziyetin epileptik ataklara, kusmaya, SSS depresyonuna, gelişme geriliğine, fetusta gelişimsel toksisiteye ve erken doğuma, düşük doğum ağırlığına ve hayvanlarda beyin gelişiminde düşüklüğe yol açtığı gösterilmiştir. • Nikotin süte geçer. • Hafif nikotin zehirlenmesi insanda şu semptomlara yol açar: kusma, diare, solunum sayısında artış, kalp hızında artış, kan basıncında artış, baş ağrısı, baş dönmesi ve nörolojik stimülasyon. • Nikotin tütünün duman şeklinde inhalasyonu, çiğnenmesi vs sonucu oluşan birçok akut psikolojik ve fizyolojik etkiden sorumlu kabul edilmektedir. • Endüstriyel olarak nikotin esas olarak (tütün endüstrisi dışında) insektisid (şu anda genel olarak yasaklanmıştır) ve vahşi hayvanların iğne ile yatıştırılmasında kullanılmaktadır.

11. Nikotin ve Beyin Nikotin etkisinde esas olay beyindedir. “Sigara bir ürün olarak değil, esas olarak bir paket olarak anlaşılmalıdır. Ürün nikotindir. Sigara birçok paket katmanlarından birisidir. Sigara kartonları vardır, paketlerden oluşur, paketler sigaralardan, sigara dumandan oluşur. Duman nikotin taşır. …” (#1003291922/1939) William Dunn, Jr., of the Philip Morris Research Center in memo entitled “Motives and Incentives in Cigarette Smoking.”

12. CARBON MONOXIDE • Tütün dumanı insanın inhale ettiği en önemli CO kaynağıdır. • CO kana absorbe edilir, eksersiz toleransının azalması, anginanın artması ve baş ağrısına yol açar. • Hb’e bağlanır, kanın oksijen taşıma kapasitesini azaltır. • Hb’e %3 kadar az bir CO bağlansa bile psikomotor fonksiyonda azalmaya ve böylece otomobil sürüş yeteneğinde azalmaya yol açar. %10 COHb baş ağrılarına yol açar. • Myoglobine bağlanır kalp ve kas fonksiyonlarını azaltır. • Olasılıkla bir reproproduktif-üreme zehiridir. • Gebe hayvanlarla yapılan çalışmalar orta düzey dozlarda düşük doğum ağırlığı, fetal ölüm veya hasara yol açtığını göstermiştir. • Fetal CO düzeyleri maternal düzeylerden %10-15 daha yüksektir. • İnhale tütün dumanı fetusta CO düzeylerini arttırır; düşük doğum ağırlığı, olası perinatal ölüm veya mental yeteneklerde geri kalmaya yol açar.

13. BENZO[a]PYRENE • Benzo[a]pyrene (B[a]P) şüpheli insan kanserojenidir. • Akciğer kanseri mortalitesi ile B[a]P maruziyeti arasında belirgin bir ilişki vardır. • B[a]P bugüne kadar yapılan bütün çalışmalarda hayvanlarda ve balıkta kanser yapmıştır. • B[a]P’nin 0.05 mg’ı kadar az dozunun bile hayvanlarda tümör yaptığı gösterilmiştir. • Hayvan çalışmaları 0.05 mg B[a]P’nin bile tümöre yol açabildiğini göstermiştir. • B[a]P akciğerlerde birikir. B[a]P’nin akciğerlerden eliminasyonu sigara içimi nedeniyle ciddi oranda bloke olur. • B[a]P ile tekrarlayan maruziyet aynı miktarın tek seferde maruziyetine göre daha yüksek oranda kanser yapar. • B[a]P maruziyeti ayrıca cilt kanserine, dermatite, fotoallerjiye, non-neoplastik solunum sistemi hastalığına ve amfizeme yol açar. • B[a]P maruziyeti üreme kapasitesini hem erkekte, hem kadında azaltır. • B[a]P deri yoluyla da absorbe edilir.

14. FORMALDEHYDE • İnsanda kanser yaptığından şüphelenilen bir maddedir. • Doğal olarak 0.12 to 0.38 parts per BILLION [ppb] miktarında oluşur. Sidestream dumanda 0.23 to 0.27 parts per MILLION [ppm] (1000+ kat) bulunur. • 0.1 ppm’den yüksek doza uzun süreli maruziyet akciğer, farinks, bukkal kavite, karaciğer, kemik, deri,prostat, mesane, böbrek ve göz kanseri, lösemi ve Hodgkin hastalığı riskini arttırmaktadır. • 0.22 ppm’den yüksek maruziyetler öksürük, balgam, kronik bronşit, astım, nefes darlığı ve soğuk algınlığı gibi belirtilere yol açar. • Allerjik reaksiyonlara ve astım benzeri durumlara, hafif baş ağrılarına, baş dönmelerine, azalmış el becerisine, gözlerde kaşınmaya, boğaz kuruması ve ağrısına, uyku bozukluğuna, değişik susuzluk hissine ve insanda malign hastalıklara yol açar. • İnsan gözü 0.01 ppm miktara duyarlıdır ve 0.05 to 0.5 ppm miktarında irrite olur. • Endüstride esas kullanım alanları fertilizer, boya, dezenfektan, germisid, koruyucu ve mumyalama sıvısıdır.

15. HYDROGEN CYANIDE • Ortalama dozları insanda, nazal irritasyon, konfüzyon, baş ağrısı, bulantı, halsizlik ve kusma yapar. • Daha yüksek dozşarı asteni, vertigo,kilo kaybı ve GIS problemleri yapar. • Endüstride ana kullanım alanı buharla dezenfeksiyon, insektisid, elektroplating (galvanizasyon?), metalurji ve fotoğrafçılıktır.

16. Pyridine 3-Methylpyridine 3-Vinylpyridine Hydrogen cyanide Ammonia Methylamine Dimethylamine Nicotine Anatabine Phenol Catechol Hydorquinone Cholesterol Quinoline Harman Zinc Benzoic acid Lactic acid Glycolic acid Succinic acit PCDDs and PCDFs (Dioxins, Dibenzofurans) Formic acid Acetic acid Methyl chloride Benzene 2-Napthylamine 4-Aminobiphenyl Nickel Polonium 210 (radioactive) Nitrogen oxides N-Nitrosodimethylamine N-Nitrosodiethylamine N-Nitrosopyrrolidine 1,3-Butadiene Analine Formaldehyde Hydrazine N-Nitrodiethanolamine Cadmium Benzo[a]pyrene Benz[a]anthracene Y-Butyrolactone Particulate matter N-Nitrosonornicotine NNK Carbon monoxide Carbon dioxide Carbonyl sulfide Toluene Acrolein Acetone

17. “Sigara üreticileri gelişmiş ülkelerde yasaklardan dolayı satamadıkları yüksek katranlı ve yüksek nikotinli sigaraları gelişmemiş ülkelerin pazarına sürmektedir”. WHO (Dünya Sağlık Örgütü)

18. Kaynak: SS Hecht. Tobacco smoke carcinogens and lung cancer. • J Natl Cancer Inst; 1999; 91 (14): 1194-1210.

19. Tütüne-özel nitrosaminler NNN, NNK, NAT ve NAB, tütün bitkisinin doğal komponentleridir. Bu ajanların metabolik aktivasyonu DNA bozulmalarına, gen mutasyonuna ve kansere giden olaylara yol açabilir. Detoksifikasyon ve metabolik aktivasyon smoker’ın kansere duyarlılığını belirleyici etkenlerden birisidir. nicotine-derived nitrosoamineketone

21. Kanada’da Sigara Paketleri Üzerine Miktarı Yazılması Zorunlu Tutulan Maddeler • Katran • Nikotin • Karbonmonoksit • Formaldehit • Nitrojen siyanit • Benzen

23. ‘Light’ Sigaralar bildik sigaralardan daha mı güvenli? Hayır!!!! • Light sigaralar ilk kez 1970’lerde piyasaya çıktığında bunların içicilere daha az kanserojen tar verdiği sanılmaktaydı. • Sonraki araştırmalar gösterdi: • Düşük katranlı sigara içenlerin sigaraya bağlı hastalıklara yakalanma ve bunlardan ölme riski aynıdır. • İçiciler kansere yol açan katrana ve bağımlılık yapıcı nikotine aynı oranda maruz kalırlar. • Lynn Kozlowski et al. Am J Preventive Med, 1998;15 (1):

24. Tar ve “düşük tar" • Hükümetler acilen önlem almalıdır: • Yanıltıcı "light", "mild“ vs. kelimeler veya yanıltıcı marka isimleri yasaklanmalıdır. • Bunların esas amacı düşük katran ve nikotin ölçümlerine dayandırarak riskin daha azaldığını vurgulamak, böylece reklam ve promosyon aracı olarak kullanmaktır.

25. Katkılar – Neden? • Tütün ürününün fiziksel karakteristiklerini geliştirmek – muhtemelen bunların bireysel yaşama süresini uzatmak (ulaşım esnasında bozulma, çürüme olasılıklarını azaltmak) için, • Ayrıca: • Ürünlerin tercih edilme – seçilme – şansını arttırmak (örneğin daha lezzetli olması) için • Katkılar ayrıca daha kötü amaçlar için de kullanılır: ör. Nikotinin bağımlılık yapıcı etkisini daha da arttırmak için veya sigara içiminin daha kolay öğrenilebilir olması için. • Sigaraların çekiciliğini arttırmak – veya daha kötüsü – sözde daha güvenli olması için – ki böylece daha çok içilmesine ve böylece daha fazla ilave kimyasal yükle daha büyük zararlar vermesine yol açar.

26. Katkı maddeleri • Yaklaşık 1400 madde kullanılmıştır. 600 katkı maddesinin kullanımına izin verilmiştir (Bates et al., 1999). Ancak bu izni veren ne ABD Devleti ne de Avrupa Komisyonu hangi markada hangi katkıların ne oranda olduğunu bilmemektedir. • Amonyak • Asetaldehid, şekerin yanması sonucu oluşur. Nikotinin bağımlılık yapıcı etkisini arttırır. • Levulinik asid >> nikotin-levulinat: ölçüm makinasında nikotin ve katranı sabit tutarken nikotinin biyo-yararlanımını arttırır. • Kakao ve teobromin: Kakao kendisi bazı alkoloidler içerir ve bağımlılık yapıcı potansiyel yaratır. % 1 kadar teo bromin içerir bu da bronkodilatör etki yaparak nikotin daha hızlı emilimini sağlar. • Glycyrrhizin: bronkodilatör • Pyridin: nikotin gibi etki eden alkoloid.

27. İnhalasyon • Alveollerden, deriye göre 90 kez daha fazla emilim olmaktadır. • İnhalasyondan 10-15 sn sonra nikotinin etkileri ortaya çıkar.

28. AMONYAK • Keskin, irrite edici kokusu 1 ppm’de bile hissedilebilir. • Yüksek konsantrasyonlarda yoğun irritasyona, ciddi göz hasarına ve astıma yol açar.

29. Amonyak • "AT [ammonia technology] is the key to competing in smoke quality with PM [Philip Morris] worldwide. All US manufacturers . . . use some form of AT on some cigarette products." (Johnson, 1989)

30. Çeşitli kokular (ortalama bir markada 30-150 koku vardır (Manus,1989) • Kahve ekstresi • Şeker • Çikolata • Kakao yağı >> yanma> bromid > bronkodilatasyon >nikotin absorbsiyonunda artış • Kumarin • Vanilya • Mentol > boğazı hissizleştirebilir • Çeşitli bitkisel yağlar • Karamel • Klorofil

31. "Biz bu boku içmeyiz, sadece satarız. Bunu içme hakkı ve özgürlüğünü gençlere, zencilere, aptal ve fakirlere bırakırız." • -Sigara şirketi yöneticisi

32. YAN DUMAN[1](sidestream smoke) • (ETS: Environmental Tobacco Smoke, “second-hand smoke”, “involuntary smoking” and “passive smoking”). • Çevresel Sigara Dumanı (ÇSD) direk olarak sigarayı içme dışında ortaya çıkan başka kişinin inhale ettiği dumandır. Şu dumanlardan oluşur: • içici tarafından ekshale edilen duman (second-hand smoke, ikinci-el duman); • sigaranın ucundan yanmakla oluşan duman (sidestream smoke, yan duman); • yanan bir sigaranın kağıdı ve filtresinden sızan duman (lateral-stream smoke, yanal duman). [2] • Çıkan duman çevre havası ile reaksiyona girebilir. [1] Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke. California Environmental Protection Agency. 1997. [2] ADVANCING KNOWLEDGE ON REGULATING TOBACCO PRODUCTS. WHO, Oslo Monograph, 2000.

33. Çevresel Sigara Dumanı (ÇSD)Yan Duman-İkinci el duman-Yanal Duman • Dumandan ayrıştırılan nitrözaminlerin çoğu deney hayvanlarında karsinojendir ve bazıları (ör.N-nitrosodimethylamine) yan dumanda ana dumana göre 10 - 200 kat daha yüksektir. (U.S. DHHS, 1986; Lofroth, 1989).

37. 5,625 0.6 2,634 0.3 Global burden of disease and injury attributable to selected risk factors, 1990(Total in thousands) 1 Years of life lost SOURCE: Authors’ estimates are based on data and information contained in individual chapters of Volume IX of the Global Burden of Disease and Injury Series

38. E. Dağlı’dan

39. Sigara günümüzde tüm dünyada her 6 ölümden • birinin nedenidir. • Şu anda yaşayan 500,000,000 insan sigaraya bağlı • hastalıklardan ölecek. • Uzun süredir sigara içenlerin yarısı sigaradan ölmektedir. Beklenenden 20-25 yıl daha az yaşamaktalar. • XX. YY’da 100,000,000 insan öldürdü; XXI. YY’da 1 Milyar insan öldürecek. Z. Kılıçaslan’dan değiştirilerek

40. Sigara • kanser ölümlerinin %32’sinden, • kalp krizi ölümlerinin %21’inden, • kronik akciğer hastalığı ölümlerinin %88’inden sorumludur. • Her 8 aktif sigara içicisi yanında 1 pasif sigara içicisi ölmektedir.

41. her yıl • Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 Milyon, • Dünya genelindeki 4.9 milyon insan • Ülkemizde ise en az 70,000 kişi (tüm ölümlerin %14’ü). • ÖLMEKTEDİR / ÖLDÜRÜLMEKTEDİR.

42. Annual Deaths from Smoking Compared with Selected Other Causes in the United States Sources: (AIDS) HIV/AIDS Surveillance Report, 1998; (Alcohol) McGinnis MJ, Foege WH. Review: Actual Causes of Death in the United States.JAMA 1993;270:2207-12; (Motor vehicle) National Highway Transportation Safety Administration, 1998; (Homicide, Suicide) NCHS, vital statistics, 1997; (Drug Induced) NCHS, vital statistics, 1996; (Smoking) SAMMEC, 1995

43. More than 430,000 Annual Deaths Attributable to Cigarette Smoking – United States Other Cancers 33,000 Lung Cancer 123,000 Ischemic Heart Disease 98,000 Other Diagnoses 83,000 Stroke 24,000 Chronic Lung Disease 70,000 Source: CDC, MMWR 46(20) 5-23-97

46. Tütün kullanımı nikotin bağımlılığı yapabilir • WHO – ICD-10 • FDA • APA (American Psychiatric Association) – DSM III, DSM-IV • … • Madde Bağımlılığı: Kullanılan bir psikoaktif maddeye kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla öncelik tanıma davranışıdır (DSÖ).

47. Bağımlılık Tanımı • Bırakmak için güçlü bir istek • Tüketim miktarını kontrol etmekte güçlükler • Zararlı sonuçlarına rağmen kullanımı sürdürmek • Diğer aktivitelere önceliğin etkilenmesi • Tolerans gelişmesi • Kesilme belirtileri ortaya çıkması

48. Bağımlılık potansiyeli • Sigara içimi esasında serbest-baz nikotinin alımıdır. • Beyine ulaşması 4-7 sn sürer. • Hızla pekiştirici etki gösterir.

49. Bağımlılığın Biyolojisi Spesifik bağlanma bölgeleri: Hipotalamus,hipocampus, talamus, orta beyin, beyin sapı, serebral korteks, nigrostriatal and mezolimbik dopaminerjiknöronlar

50. İçicilerin %70’i bırakmak istemektedir. 8 • Her yıl %35’i en az 1 gün bırakmaktadır. 9 • Her yıl %5-10’u bırakmayı başarır.10 • Yaşam boyu sigara içenlerin yarısı sigarayı bırakmıştır.8 • Birçok içici başarana kadar birçok denemelere gerek duyar.11 • Nikotinin biyolojik özellikleri bırakmayı zorlaştırabilir. 12,13 • Bir çalışmada nikotine bağımlı ratlardaki bırakma sonrası relaps opiyat bağımlı ratlardan daha fazla bulunmuştur. • 8. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. December 1994;43:925-930. 9. Hatziandreu et al. J Natl Cancer Inst. September 1990;82:1402-1406. 10. Fiore et al. JAMA. May 1990;263:2760-2765. 11. Arnsten. Prim Psychiatry. September 1996;3:27-30. 12. Nisell et al. Pharmacol Toxicol. 1995;76:157-162. 13. Leshner. Hosp Pract. October 1996;31:47-59.