Evaluación de las actuaciones frente a la pandemia de Gripe A

1. Evaluación de las actuaciones frente a la pandemia de Gripe A Francisco Javier Falo Director General de Salud Pública Mayo de 2010

2. Datos epidemiológicos más relevantes

3. Curva epidémica de los casos confirmados por fecha de inicio de síntomas. Nº casos 21 20 Caso importado 19 Caso secundario* 18 Caso terciario** 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 1 7 6 1 5 4 4 3 2 3 1 1 1 2 1 3 3 4 2 1 1 1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abril Mayo Fecha inicio de síntomas * de caso importado confirmado ** de caso secundario confirmado La pandemia por virus gripal AH1N1 se inició en Aragón con la aparición de los primeros casos importados provenientes de México y Estados Unidos a finales del mes de abril de 2009. En el conjunto de España, la situación de los casos confirmados, según fecha de inicio de síntomas, hasta el 13 de mayo de 2009 fue la siguiente:

4. . 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Semana epidemiológica 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 Umbral La onda de gripe superó el umbral epidémico en Aragón en la semana 42 (18 a 24 de octubre) y durante un total de siete semanas permaneció por encima del umbral basal, alcanzando el valor máximo (744,20 por 100.000) en la semana 45 (8 a 14 de noviembre). La afectación fue muy similar, en magnitud y duración, a la curva epidémica de la temporada 2004-2005.

5. En Aragón, la incidencia de gripe pandémica casi llegó a doblar la media de España, y multiplicó casi por 4 la incidencia de la temporada anterior.

6. Diferencias entre gripe pandémica y estacional D

7. Actividades de vigilancia de la salud Incidencia de Gripe en Intertemporada 2009 y temporada 2009-2010 800 700 Incidencia por 100.000hab 600 500 Umbral epidémico Incidencia gripe 400 300 200 100 0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 semana epidemiológica

8. Antecedentes • Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) entre noviembre de 2002 y julio de 2003. • Gripe Aviar, 2004. • La OMS aprueba un NuevoReglamento Sanitario Internacional en 2005 para establecer nuevas medidas de prevención y control. • En 2005 se elaboraron planes de preparación frente a una posible pandemia de gripe por el entonces Ministerio de Sanidad y Consumo (mayo), y las Comunidades Autónomas (Aragón en noviembre, con una actualización en junio de 2006).

9. Evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica (I) • Respuesta inmediata a la alerta. Activación de los planes previstos y del sistema de alertas • Tratamiento de la información y elaboración de protocolos. Entre abril 2009 y enero 2010 se elaboraron 40 protocolos o informes de vigilancia epidemiológica • Red de Médicos Centinela de Aragón. Continuidad de la Red en la intertemporada con información semanal de situación • Vigilancia de la gripe en atención primaria. Información diaria sobre consultas y presión asistencial • Vigilancia de casos y contactos. Seguimiento de casos y contactos durante la fase de contención, hasta la declaración de la fase 6

10. Evaluación de las actividades de vigilancia epidemiológica (II) • Vigilancia de casos graves. • Protocolos específicos de vigilancia, modificados según la situación epidemiológica • Vigilancia de agrupaciones de casos. • En septiembre de 2009, con la difusión en forma de brotes, en especial en el medio escolar, se elaboró un protocolo específico. En Aragón no se produjeron brotes importantes • Vigilancia virológica (de laboratorio). • Inicialmente llevada a cabo por el laboratorio de referencia del HUMS y después por otros hospitales, se pudieron efectuaran determinaciones de muestras centinela y clínicas de los casos hospitalizados • Farmacovigilancia. • Se hizo, de acuerdo con los planes previstos, el seguimiento especial de reacciones adversas a antivirales y vacunas, sin que se detectaran incidencias relevantes

11. Respuesta a la demanda.Plan de coordinación de los recursos asistenciales

12. Demanda asistencial por gripe AnH1N1.Periodo 1 de octubre de 2009 a 31 de marzo de 2010 Número de consultas por 1.000 TIS Las consultas de Pediatría acusaron una mayor carga de trabajo durante la fase de mayor incidencia, mientras que en Medicina de Familia y Enfermería no se observó una especial repercusión

13. Actividad de urgencias hospitalarias durante la onda epidémica • Durante los meses de octubre y noviembre de 2009 (la onda epidémica estuvo por encima del umbral desde el 17 de octubre hasta el 5 de diciembre) se produjo un incremento en las urgencias hospitalarias respecto a los mismos meses de 2008 (1.145 y 2.850 más, respectivamente). • Este incremento adquiere más valor si comparamos meses donde no hubo gripe, como diciembre y febrero, en los que se produjo una importante disminución de las urgencias con respecto al año anterior (2.912 y 1.494 menos, respectivamente).

14. Triaje sanitario (I) • El Servicio Aragonés de Salud desarrolló e implantó una herramienta informática de triaje sanitario para posibles casos de gripe, aplicable tanto de forma telefónica como presencial, en los dispositivos de asistencia sanitaria y de forma centralizada a través del 902 555 321, teléfono de Salud Informa. • Un grupo de profesionales sanitarios (médicos y enfermería) fueron los responsables de informar y asesorar a los ciudadanos para la realización de autocuidados en el domicilio y/o de orientación hacia el recurso asistencial más adecuado a su situación clínica

15. Triaje sanitario (II) Actividades: • Consejo telefónico sobre autocuidados en domicilio. • Cita en consulta médica o de enfermería en el centro de salud del paciente • Visita a domicilio por parte de un profesional médico o de enfermería del centro de salud del paciente o del 061 Aragón. • Derivación a punto de atención continuada o urgencias hospitalarias.

16. Triaje sanitario (III) Resultados: • El sistema se comenzó a testar el 19 de octubre, en condiciones reales, a través de un pilotaje en el EAP de Seminario de Zaragoza. • Se mantuvo operativo entre el 1 de noviembre y el 23 de diciembre, siempre en el horario previsto para fase 1 (7 a 22 h. todos los días) • El número de llamadas en este período fueron 3.627. El 91,3% de ellas provinieron de los Sectores Sanitarios Zaragoza I, II y III. • El contacto telefónico finalizó con la recomendación de reposo domiciliario en un 71% de las ocasiones. En el resto de los casos se optó por generar una visita con un profesional sanitario bien en el centro de salud o en el domicilio.

17. Uso de antivirales (I) • El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón contaba con un amplio stock de Oseltamivir para su utilización de forma inmediata (37.600 tratamientos en cápsulas) y, sobre todo, en forma de producto base (182.000 tratamientos). • En caso de contraindicación, se contaba además con 14.400 tratamientos de Zanamivir. • Este producto se había adquirido y estaba disponible en Aragón desde 2006.

18. Uso de antivirales (II) • En la primera semana tras la alerta se solicitó al laboratorio el suministro urgente de 20 dosis de Tamiflu Reconstitución Oral para tratamiento de niños y personas con problemas de deglución. • De acuerdo con lo consensuado en los órganos del SNS, se enviaron 42 Kg. de producto base para su transformación en comprimidos al Centro Militar Farmacéutico de la Defensa (en Burgos). Así, se recibieron 38.000 envases de comprimidos. • Para garantizar la accesibilidad a los antivirales se optó por facilitar un stock en oficinas de farmacia, mediante la colaboración con los colegios oficiales y distribuidores farmacéuticos.

19. Uso de antivirales (III) • Para la gestión del suministro de antivirales se creó un aplicativo informático y se protocolizó su prescripción. Los protocolos se difundieron a los profesionales sanitarios a través de las intranet y mediante comunicación escrita. • La levedad de la mayoría de los casos de gripe AnH1N1 hizo que el empleo de estos fármacos por los clínicos fuera reducido, limitándose la indicación en la práctica a pacientes ingresados. El suministro se hizo desde los servicios de farmacia hospitalarios. • Los antivirales prescritos desde Atención Primaria se indicaron a pacientes con patología previa. Los envases dispensados por las oficinas de farmacia fueron 324.

20. Estrategia de inmunización. Vacunas

21. Vacunación (I) Gripe estacional • La campaña se llevó a cabo de forma similar a años anteriores, sin modificación respecto a los grupos de población diana. De forma coordinada con todas las CCAA se adelantó dos semanas a la fecha de inicio de otros años, para evitar que coincidieran en el tiempo la vacunación estacional y la pandémica. Las coberturas fueron similares a la de campañas anteriores, destacando una mayor aceptación de la vacunación por el personal sanitario.

22. Resultados vacunación gripe estacional (2009-2010) Total vacunas administradas 222.725

23. Vacunación (II) Gripe pandémica • La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos, junto con las industrias fabricantes, venían trabajando desde 2004 en el estudio, elaboración y proceso de autorización de vacunas antigripales a emplear ante la declaración de una pandemia. • En previsión de una pandemia que exigiese la disponibilidad urgente de vacunas, la Agencia Europea de Medicamentos desarrolló un proceso conocido como mock-up (“vacuna molde”). • Con la declaración de la pandemia (fase 6) el 11 de junio de 2009 por la Organización Mundial de la Salud, se inició la fabricación de vacunas con el nuevo virus gripal, de acuerdo con dicho proceso.

24. Vacunación (III) • La adquisición de la vacuna pandémica se hizo de forma centralizada por el Ministerio de Sanidad y Política Social, estimando las dosis necesarias para cada comunidad autónoma. La distribución, gestionada también por el Ministerio, se efectuó mediante 3 envíos. En Aragón, las distribuidoras farmacéuticas se encargaron de la redistribución a los centros de vacunación. • La experiencia de la pandemia en los países del hemisferio sur, la levedad clínica de la mayoría de los casos y las polémicas centradas en la seguridad de la vacuna, así como el hecho de que la vacuna estuviera disponible cuando se había iniciado la onda epidémica, se tradujeron en una baja cobertura de vacunación en todos los países europeos.

25. Resultados vacunación Gripe Pandémica (2009-2010) Total vacunas administradas 55.178

26. Estrategia de Comunicación

27. El Departamento de Salud y Consumo se propuso, como objetivo de comunicación ante esta crisis de Salud Pública, proporcionar una información rigurosa, veraz, permanentemente actualizada y comprensible para la población, articulada a través de: • Los medios de comunicación • La información directa a los ciudadanos • Las reuniones informativas y de organización del trabajo con profesionales y sectores sociales • La coordinación continuada con el Ministerio de Sanidad y Política Social, y los responsables de Salud Pública de las comunidades autónomas

28. Información a los medios Mediante: • Boletines epidemiológicos específicos sobre nueva gripe A, de periodicidad semanal • Comunicados del Gabinete de Prensa del Departamento de Salud y Consumo: 46 notas de prensa entre abril y diciembre de 2009, y otras 4 en relación con eventos específicos (como la de presentación Plan de Preparación y Respuesta ante la Nueva Gripe) • Otros formatos: ruedas de prensa, reuniones informativas con responsables de medios de comunicación …

29. Información directa al ciudadano (I) • Internet y teléfono • Página web de la Dirección General de Salud Pública • Página web de Salud Informa y respuesta telefónica a través del 902 • Campañas preventivas en papel, radio y TV • Población adulta: 1.061.497 folletos y 15.533 carteles. • Población escolar: 222.860 folletos y 1.895 carteles para un total de 451 centros. • Empresas: 29.200 folletos distribuidos a Organizaciones Empresariales, Mutuas, Cámaras de Comercio y Sindicatos.

31. Campaña de vacunación: presencia en radio, televisión y mediante cartelería informativa (se distribuyeron 3.743 carteles a centros sanitarios) Información directa al ciudadano (II)

32. Reuniones informativas y de organización del trabajo Las reuniones de coordinación y de organización del trabajo se llevaron a cabo en diferentes niveles, tanto en los órganos y ponencias técnicas del Consejo Interterritorial como en los organismos e instituciones de la comunidad autónoma (Consejo de Salud de Aragón, sindicatos, centros sanitarios privados, colegios profesionales, cámaras de comercio, universidades,…). En Aragón se llevaron a cabo 51 reuniones informativas. En el ámbito del Gobierno de Aragón se programaron reuniones de coordinación con presencia de ocho departamentos. Se trabajó especialmente con los de Educación, Cultura y Deporte, y de Servicios Sociales y Familia.

33. Conclusiones 1. Implicar “inversores” 6. Divulgar información 2. Describir el programa Estándares Utilidad Factibilidad Adecuación Exactitud 5. Conclusiones y recomendaciones 3. Centrar evaluación 4. Recoger y analizar datos

34. Epidemiológicas • La temporada de gripe 2009-10 se ha comportado dentro de unos márgenes de normalidad, entendiendo como tal que la onda epidémica no ha sido anormalmente alta ni de especial duración. • El virus se ha mostrado muy transmisible, a la vez que poco virulento. Ha sido especialmente incidente en población infantil y el porcentaje de complicaciones así como su letalidad ha sido inferior a lo observado en otras temporadas • La difusión ha sido desigual en la comunidad autónoma tanto en tiempo como en la intensidad. Así por ejemplo Huesca reflejó transmisión durante todo el verano, superando incluso el umbral epidémico, Teruel se retrasó en la aparición pero llegó a presentar un pico dos veces superior al de Aragón y sectores sanitarios como el de Zaragoza I, con una pirámide de población más joven, reflejaron cifras significativamente más incidentes.

35. Vigilancia de la salud • Los sistemas de información basados en la red de médicos centinelas, todos aquellos relacionados con la notificación de casos graves, fallecimientos, resultados analíticos, OMI AP, etc. han aportado información de manera coordinada y concordante. • Se ha revisado la información epidemiológica y clínica hasta donde los recursos disponibles lo han permitido, dada la enorme cantidad de información propia y ajena que se generó durante la alerta. Este aluvión de información complicó la sistematización de documentos, protocolos e informes. • Durante el periodo preparatorio y epidémico se ha medido la situación epidemiológica provocada por la alerta con un grado aceptable de calidad y oportunidad, y a lo largo de toda su duración. Esto contribuyó a establecer las medidas de control.

36. Respuesta de los recursos asistenciales • El grupo de triaje telefónico y la plataforma Salud Informa ha respondido a los objetivos para los que se puso en marcha, facilitando la accesibilidad y racionalizando el uso de los servicios sanitarios. Las encuestas de satisfacción evaluaron por parte de los ciudadanos con una nota muy alta el servicio y alrededor del 70% de las personas atendidas no acudieron a recursos asistenciales presenciales, quedando en casa. • La onda epidémica tuvo un impacto limitado en la atención sanitaria. Los indicadores de frecuentación de la atención primaria, puntos de atención continuada y urgencias han sido los más sensibles a esta onda. No se han observado diferencias significativas en otros indicadores. • El buen funcionamiento del modelo y el resultado favorable de su validación y evaluación abre la posibilidad de ser usado en el futuro para otras situaciones epidémicas.

37. Vacunas y antivirales • Se obtuvieron coberturas muy satisfactorias en la vacunación de gripe estacional, especialmente entre profesionales sanitarios. • La vacunación frente a la cepa pandémica obtuvo coberturas muy bajas. El hecho de disponer de la vacuna en un momento tardío y cuando el pico de la onda epidémica ya se había producido, así como la controversia mediática sobre su efectividad contribuyeron a ello. • La distribución de antivirales por las oficinas de farmacia y su accesibilidad para todos los centros sanitarios contribuyó a una eficaz gestión de este medicamento. Su uso, restringido, ha sido adecuado y proporcionado a las características del nuevo virus gripal.

38. Comunicación y coordinación • Las medidas adoptadas desde el ámbito de la comunicación en torno a la nueva gripe A/H1N1 fueron correlativas con la alarma mediática que se generó y la demanda de información asociada a ella. • La elevada demanda de información de profesionales sanitarios y medios de comunicación pudo conducir a una sobreinformación, especialmente con la insistencia en conocer, al principio de la alerta, las características de los casos. • La opinión pública estuvo informada y en general hizo un buen uso de los servicios sanitarios. El punto más débil fue la vacunación pandémica, porque las informaciones de quienes valoraron que no había que vacunarse tuvieron más peso comunicativo que las recomendaciones de las autoridades sanitarias. • La coordinación con organizaciones y entidades ha sido satisfactoria. Las reuniones y la información transmitida han contribuido a reforzar la idea de tranquilidad en la población.

39. Generales • La preparación frente la pandemia ha supuesto un gran trabajo de coordinación en los servicios sanitarios y ha dotado a la organización de una herramienta para la gestión de alertas similares. Todos los centros sanitarios disponen de planes de contingencia frente problemas de alta incidencia en un corto espacio de tiempo. • La repuesta a la pandemia en la Comunidad Autónoma de Aragón se ha trabajado de manera coordinada de manera interna y externa y sus resultados resultan comparables a los del resto del territorio nacional. • Las actuaciones llevadas a cabo han respondido proporcionadamente a la situación epidemiológica de cada momento y han demostrado la capacidad de los profesionales del Sistema de Salud de Aragón, visibilizando la necesaria coordinación entre las estructuras de Salud Pública y los servicios asistenciales.