PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp Đại học Y D ượ c TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng 2

1. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Nhi Đồng 2

2. Mục tiêu 1. Trình bày được phân lọai sốt xuất huyết Dengue theo WHO 2009 2. Trình bày được các quyết định điều trị sốt xuất huyết Denguetheo phân lọai 3. Trình bày được chỉ định truyền máu, tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh trên BN sốt xuất huyết Dengue

5. Biểu đồ số bệnh nhân sốt xuất huyết khu vực phía nam

6. 4 type huyeát thanh: Den 1, 2, 3, 4

7. Muoãi vaèn Aedes agypti Truyeàn virus cho ngöôøi Nhieãm virus huyeát Heä baïch huyeát

8. Khoâng trieäu chöùng 95% Coù trieäu chöùng 5% SXH Dengue SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo SXH Dengue nặng Nhieãm virus Dengue

9. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

10. Chẩn đóan bệnh sốt xuất huyết Dengue theo WHO 1997 • Lâm sàng: • - Sốt cao liên tục từ 2 – 7 ngày • - Có dấu hiệu xuất huyết • - Gan to • - Sốc • Cận lâm sàng: • - Hct tăng > 20% giá trị bình thường • - Tiểu cầu < 100.000/mm3 • Xác định chẩn đóan: • NS1 Ag/ IgM • PCR, phân lập siêu vi

11. Phân lọai SXH Dengue – WHO 1997

12. Phân lọai SXH Dengue – WHO 2009

13. Sốt xuất huyết Dengue (2009) • 1. Lâm sàng: • * Sốt cao đột ngột và liên tục từ 2 đến 7 ngày • Và ≥ 2 trong các dấu hiệu sau: • Xuất huyết: dây thắt (+), chấm XH, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam • Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn • Da xung huyết, phát ban • Đau cơ, đau khớp, nhức 2 hố mắt • 2. Cận lâm sàng: • Hct bình thường hoặc ↑ (trên 20% trị số bình thường) • Tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm • Bạch cầu thường giảm

14. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo • !Cácdấuhiệucảnhbáo •  Vậtvã, lừđừ, libì •  Đaubùngvùnggan/ấnđau vùnggan •  Gan to > 2 cm dướibờ sườn •  Nônnhiều •  Xuấthuyếtniêmmạc •  Tiểuít •  Hct tăngcao + Tiểucầugiảmnhanh

15. Sốt xuất huyết Dengue nặng: • Thóat dịch huyết tương nặng  sốc giảm thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều • Sốc SXH – D: mạch nhanh, HA kẹt/tụt • Sốc SXH – D nặng: M=0, HA=0 • Xuất huyết nặng • Suy tạng

16. Tích tụ dịch nặng gây suy hô hấp

19. Chẩn đóan căn nguyên: • Huyếtthanh: • XN nhanh: • - NS1 Ag trong 5 ngàyđầu • - IgMtừ N5 • ELISA: • - IgM: từ N5 • - IgG: 2 lầncáchnhau 1 tuần • 2. PCR, phânlậpvirúttronggiaiđọan sốt

20. Đánhgiánhanhngaykhitiếpnhậnbệnhnhân: • Hỏibệnhsử • Khámlâmsàng • Làmxétnghiệm: thường qui vàđặchiệucho SXH Chẩnđoán, đánhgiágiaiđoạnvàđộnặng Quyếtđịnhđiềutrị Nhóm A vềnhà Nhóm B nhậpviện Nhóm C Cấpcứungay

21. mùadịchsốtxuấthuyết Cóluitớivùngdịchtễsxh SỐT  SỐT XUẤT HUYẾT? DẤU HIỆU CẢNH BÁO KHÔNG? - - + Cóyếutốnguy cơ: - Béophì, nhũnhi, bệnhkếthợp - Nhàxa, khôngngườichăm sóc, lo lắng • Sốc - Xuấthuyết • tổnthương cơquan nặng - - - + + nhóm B Nhậpviện nhóm C xửtrícấp cứu ngay Nhóm A VỀ NHÀ

22. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

23. Nhóm A: vềnhà • Khôngcódấuhiệucảnhbáo, VÀ: • Cóthểuốngđủlượngdịchcầnthiết • Đitiểuítnhất 6 giờ / lần • Khôngcóbệnhlýkèmtheo • Điềukiệnchămsóctốt XN: CTM, Hct • Điềutrị: • Nghỉngơi • Uốngnhiềunước • Hạsốtparacetamol • Lau mát • Diệtmuỗi • * Táikhámmỗingàyđểtheodõidiễntiếnbệnh: • Giảmbạchcầu • Giảmsốt • Dấuhiệubáođộng • * Dặncácdấuhiệucầntáikhámngay • * Phiếutheodõitạinhà

24. Chẩnđoánvàchẩnđoánphânbiệt Trong 3 ngàyđầu Sốtcaoliêntục N1 – N3 Bấtkểcónguyênnhânkhácgâysốt hay không LAM SÀNG KHÔNG CÓ BIỂU HIỆN NẶNG CẦN CẤP CỨU NGAY VÀ KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN XÉT NGHIỆM: CTM, CRP, NS1

25. Sốtcaoliêntục N1 – N3 Bấtkểcónguyênnhânkhácgâysốt hay không NS1 DƯƠNG TÍNH = SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

26. Sốtcaoliêntục N1 – N3 Bấtkểcónguyênnhânkhácgâysốt hay không NS1 ÂM TÍNH = CHƯA LOẠI TRỪ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

27. Có nguyên nhân khác gây sốt: Ngô Thị Thanh Thủy, Đòan Thị Ngọc Diệp (2010)

28. Các dạng diễn tiến của bệnh sốt xuất huyết Dengue

29. Những điều nên làm và những điều không nên làm trong điều trị sốt xuất huyết ngoại trú

32. HÖÔÙNG DAÃN BAØ MEÏ CHAÊM SOÙC TREÛ SOÁT TAÏI NHAØ • 5 vaánñeàcaànthamvaán • Treûbeänhgì – tieânlöôïngrasao • Ñieàutrònhötheánaøo • Cheáñoäaênuoángnhötheánaøo • Taùikhaùmkhinaøo • Taùikhaùmngaykhinaøo

33. HÖÔÙNG DAÃN BAØ MEÏ CHAÊM SOÙC TREÛ SOÁT TAÏI NHAØ • KYÕ NAÊNG HÖÔÙNG DAÃN • Hoûi vaø laéng nghe caùc thoâng tin veà treû • Khen ngôïi baø meï nhöõng ñieàu baø ñaõ laøm toát • Höôùng daãn caùch cho uoáng thuoác vaø chaêm soùc treû • Kieåm tra baø meï veà nhöõng ñieàu ñaõ höôùng daãn

34. Cácdấuhiệucầntáikhámngay: • tìnhtrạngxấuhơntronggiaiđọangiảmsốt, • đaubụngnhiều, • nônóinhiều, • taychânnhớplạnh, • kíchthích, vậtvã, libì, • códấuhiệuxuấthuyết (tiêuphânđen, óidịchnâu), • khôngđitiểutrongvòng 4 – 6 giờ

35. TAKE HOME MESSAGES • Có sốt = có khả năng sốt xuất huyết • Sốt càng cao  “càng sợ” • Có nguyên nhân khác  không loại trừ SXH

36. Nhóm B: nhậpviện Cóbệnhlýkháckèmtheo, nhũnhi, béophì. Nhàxa, khôngcóđiềukiệnchămsóctốt Códấuhiệu Cảnhbáo XN: CTM, Hct • Khuyếnkhíchuốngnước • Nếukhônguốngđủ: truyềndịch NS/LRliềuduytrì • Theo dõi: • Nhiệtđộ • Lượngnướcxuấtnhập • Nướctiểu (lượngvàsốlần) • Dấuhiểutrởnặng • Hct, BC, TC

37. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

38. Nhóm B: nhậpviện Cóbệnhlýkháckèmtheo, nhũnhi, béophì, nhàxa, khôngcóđiềukiệnchămsóctốt Códấuhiệu báođộng XN: CTM, Hct ThửHcttrướckhitruyềndịch, LR/NS 5 – 7ml/kg/h x 1 – 2 h  3-5 ml/kg/h x 2-4h 2-3 ml/kg/h, hoặcíthơn, tùyđápứnglâmsàng ĐánhgiálạiHctvà LS. TruyềndịchtheoHctvàtìnhtrạnglâmsàng. Truyềnthểtíchdịchtốithiểuđểgiữđược tướimáuvà lưu lượng nước tiểutốtnhất (xemphácđồcủa BYT) Theo dõi: - sinhhiệuvàtướimáungoạibiên / 1- 4 h đếnkhiổnđịnh - Lượngnướctiểu / 4 – 6 h – Hct: trướcvàsautruyềndịch / 6 -12 h – đườnghuyết – CNthận, gan, đôngmáunếucóchỉđịnh

39. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

40. Nhóm C: Cấpcứungay - Thấtthoáthuyếttươngnặng: Sốcvà/hoặctíchtụdịchnặnggâysuyhôhấp - Xuấthuyếtnặng - Tổnthươngcơquannặng - CTM, Hct, chứcnăngcáccơquan

41. Nhóm C: Sốcsốtxuấthuyết Dengue Sốcsốtxuấthuyết Dengue Sốcsốtxuấthuyết Dengue nặng Mạchnhanh HA tụt/kẹt Mạchnhỏ, khóbắt HA = 0

42. Xác định các yếu tố tiên lượng nặng: • Cơđịa béo phì, nhũ nhi • Bệnh lý kèm theo • Vào sốc sớm • Còn sốt cao khi vào sốc • Men gan ↑ (SGOT), rối lọan đông máu (Fibrinogen ↓)

43. Lưu đồ 1: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết Dengue (độ III – còn bù) M nhanh, HA thấp / kẹp Điệngiải 20ml/kg/h Cảithiện Khôngcảithiện Điệngiải 10ml/kg/h x 1 -2 h  7,5 ml/kg/h  5 ml/kg/h  3 ml/kg/h Đạiphântử 15 – 20 ml/g/h Diễntiếntốt Cảithiện Khôngcảithiện Ngưngdịchtruyềnsau 24-48h Hctcao: ĐPT 15 -20 ml/kg/h Hctthấp: xemxéttruyềnmáu Đo CVP  hướngdẫn ĐPT 10ml/kg/h x 1-2 h

44. Lưu đồ 2: Truyền dịch Sốc sốt xuất huyết nặng (độ IV - mất bù) M = 0, HA = 0 Điệngiải 20ml/kg/h bolus Cảithiện Sinhhiểuổn Khôngcảithiện M nhanhnhẹ, HA kẹp Khôngcảithiện M=0, HA=0 ĐPT 15-20 ml/kg/h ĐPT 20 ml/kg bolus ĐPT 10ml/kg/h x 1 -2 h Lưu đồ 1 CVP hướngdẫn Lưu đồ 1

45. Theo dõitrongđiềutrịsốcsốtxuấthuyết: • Sinhhiệu: M, HA (HA ĐM xâmlấn), nhiệtđộ, nhịpthở, lượng nước tiểu • Mắc Monitor • 2. Dấuhiệu tăngthấtthóathuyết tương: • * Hct tănglạisaukhiđãgiảm • * Hôhấp: nhịpthở tăng, thở co kéo cơliên sườn, rútlõmlồngngực, SpO2 giảm, khímáuthayđổi, vòngbụng tăng • *Siêuâm: dịchmàngphổi ↑, dịchmàngbụng ↑

46. Chỉ định đại phân tử: • - Sốc SXH-D nặng: sau khi bơm trực tiếp dung dịch điện giải 20 ml/kg • Sốc SXH-D : • Chưa ra sốc sau 20ml/kg/giờ dung dịch điện giải • Tái sốc • Hct tiếp tục tăng trở lại sau giại đọan ổn định

47. Chỉ định thuốc vận mạch: • CVP bình thường + còn sốc: dopamine • Suy tim do quá tải: Dobutamine • Thất bại với dopamine: • kết hợp dopamine 3-5 μg/kg/ph • + dobutamine 3 -10 μg/kg/ph

48. Chỉ định thở CPAP: - Quá tải, dọa phù phổi, phù phổi cấp - Thất bại với oxy qua canulla (sốc kéo dài, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái) Không chỉ định CPAP trong SXH dạng não

49. Diễn tiến bệnh sốt xuất huyết

50. Lưu đồ 3: Xử trí suy hô hấp trong SXH Suyhôhấp/ SXH Oxy / canulla (FiO2: 40%) Toan chuyển hóa nặng NaHCO3 - TM Thất bại NCPAP Tràn dịch MB/MP nhiều Thất bại Chọchútdịch MB/MP Nộikhíquản Ngưng thở / thở không hiệu quả