人禽流感病例诊断、治疗原则及院内感染控制 广州市第八人民医院 雷春亮 主任医师

1. 人禽流感病例诊断、治疗原则及院内感染控制 广州市第八人民医院 雷春亮 主任医师

2. 定 义 禽流感:禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒引起的禽类传染性疾病，被国际兽疫局定为Ａ类传染病。（1878年意大利-欧洲鸡瘟，1955年确定为AHV)。禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类 • 非致病性禽流感：无症状，仅产生H-Ab。 • 低致病性禽流感H9N2/H7N7：呼吸道症状轻，食量↓、产蛋↓，零星死亡. • 高致病性禽流感H5N1：最严重，发病率和死亡率↑高致病性禽流感病毒可以直接感染人类。

3. 定 义 • 人禽流感： 是指人感染禽流感病毒后所致的呼吸道传染疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。

4. 历史回顾 人间禽流感： 1997年香港禽流感流行时出现了人间禽流感。当年5月1例 3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月经美国 CDC以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病 毒A(H5N1)引起的人类流感。18人发病，其中6人死亡。 2003年2月香港第二次发生人间禽流感，一个家庭内出现2 例病人，1例死亡。 2003年２月荷兰发生禽流感病毒H7N7流行，出现轻症病 人83例，１名兽医死亡。 2003年12月5日禽流感在韩国暴发，至今该病毒已经在亚 洲10个国家和地区出现过不同程度的流行，至少52人因感 染该病毒死亡

5. 广东省人禽流感病例 卫生部2006年3月5日通报:患者劳某某，男，32岁，无业，广州户籍。患者2月22日发病，临床有发热、肺炎表现，病情进展迅速，经抢救无效于3月2日死亡。根据初步流行病学调查，患者发病前曾多次到农贸市场，在宰杀活禽摊点附近长时间逗留。广东省疾病预防控制中心对患者标本进行检测，禽流感病毒(A/H5N1)核酸为阳性。3月5日，经中国疾病预防控制中心对患者标本进行复核检测，禽流感病毒（A/H5N1）核酸为阳性。

6. 广东省人禽流感病例 卫生部2006年6月15日通报:患者江某某，男，31岁，外地到深圳务工人员。6月3日发病，临床有发热、肺炎表现。目前在当地医院住院治疗，病情危重。流行病学调查发现，患者发病前几天曾多次到过当地集贸市场，市场内有活禽出售。深圳市疾病预防控制中心和广东省疾病预防控制中心对患者咽拭子和气管吸取物标本进行了检测，H5亚型禽流感病毒核酸阳性。6月15日，经中国疾病预防控制中心复核检测，患者咽拭子标本禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。

7. 广东省人禽流感病例 卫生部2008年２月２６日通报:患者张某，女，４４岁，广东省汕尾市海丰县外来务工人员。２月１６日发病，２月２２日病情加重后入院治疗。２月２４日，广东省疾病预防控制中心对患者呼吸道标本检测，结果为禽流感病毒（Ｈ５Ｎ１）核酸阳性。２月２５日，患者病情迅速恶化，经全力救治无效死亡。

8. 流感病毒 流感病毒属于正粘病毒（Orthomyxovirus），大多呈球形颗粒状。正、副粘病毒的区别是以其核酸是否分节段为标准，分节段者为正粘病毒，不分节段者为副粘病毒。事实上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一种。

9. 流感病毒 结构： 病毒的直径为80～120nm，内有一直径约为70nm 的电子致密核心，是病毒的核衣壳。流感病毒的结构主要包括内部的核心（即核衣壳）和外面的包膜（即病毒囊膜）两部分。核酸为单股负链RNA，甲、乙型流感病毒为8 个节段，丙型为7个节段，每一个节段就是一个基因， 决定流感病毒的遗传特性。根据核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分为甲、乙、丙三型。

10. 禽流感病毒图解

12. 禽流感病毒攻击健康细胞照片 照片中的蓝色部分就是H5N1禽流感病毒，下面的红色部分则是健康人体细胞，照片显示H5N1禽流感病毒正在攻击健康的细胞。

13. 流感病毒 分型： 病毒囊膜由内向外可分为内膜蛋白、类脂和糖蛋白三层，其中糖蛋白层由两种糖蛋白刺突组成，一种是神经氨酸酶（Neuraminidase，A），一种是血凝素(Hemagglutinin，HA)。神经氨酸酶是由4 条相同的糖基化多肽所组成的蘑菇状四聚体，具有酶活性，可水解宿主细胞表面糖蛋白末端的N-乙酰神经氨酸，有利于成熟病毒的释放（抗神经氨酸酶抗体能抑制病毒从细胞释放，但没有中和作用）；HA有15个、NA有9个血清型，可以组合成150多个病毒亚型。

14. 流感病毒 命名： 1.病毒亚型命名：根据病毒HA和NA组合： H1N1（人） H5N1、H7N7（禽) 2.同一株不同实验室的发现： 由5个部分组成：型、感染动物、发现地（首次 流行地）、流行株序号、分离年限和病毒亚型 表示方法如：A/鸡/广东/174/04（H5N3）

15. 流感病毒 灭活： ·经过56℃，30分钟、60℃，10分钟处理均 会丧失活性；加热到65℃～70℃时只要2 分钟即失活 ·对紫外线敏感，用紫外线直接照射病毒可 以依次破坏其感染力、血凝素活性和神经 氨酸酶活性 ·在阳光直射下流感病毒40～48小时即失活

16. 流行病学(人禽流感) 流行特征： ·冬春季节易发生大流行，其他季节可以散发气候 突变、冷刺激、饲料中营养物质缺乏均能促进该 病的发生 ·除野鸟外，各种家禽、猪、马、家猫都能够被感 染，猪、猫等可能成为“中间宿主”，禽流感是一 种典型的“人畜共患”疾病 ·由于高变异速度和变异率，同一时间不同地区流 行的毒株可能存在差异，同一地区不同时间也可 以存在差异 ·人群普遍易感，儿童多见（原因？），所幸目前 感染率不高。禽类接触者为高危人群

17. 禽流感传播图解

18. 流行病学(禽、人禽流感) 传播途径： ·飞沫经呼吸道传播（与SARS冠状病毒育别） ·接触传播：经口，黏膜，破损皮肤 ·经口传播：污物—口，粪—口 ·垂直传播？

19. 临床特征 如果广义地看待禽流感的问题，可以理解为历史上任何一次的流感暴发都源于禽流感，而且无论是人流感病毒，还是其人禽流感病毒，都是甲型流感病毒，不难理解，如果禽流感传播到人，也就是一个新型人流感的诞生，因此其临床特征应该是相似的。

20. 临床特征 人类流感的临床特征（一般表现） 潜伏期：1－3天（数小时至4天）。 症 状：急性高热，全身症状较重，呼吸道症状不严重。表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可高达39－40℃，一般持续2－3天后减退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状仍较显著，少数患者可有鼻衄、纳差、恶心、腹泻、便秘等轻度胃肠症状。 体 征：疾病面容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，眼充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊呼吸音粗糙，偶闻及胸膜摩擦音。

21. 临床特征 人类流感的临床特征（分型） 单纯型：最常见，热程3－4天，上呼吸道症状持续1－2周，轻症者类似普通感冒。 肺炎型：病变沿上呼吸道向下蔓延累及肺实质，发热持续时间较长，咳嗽、胸痛较剧烈。可持续干咳，也可有淡灰色痰。严重者有剧咳、血痰，气急紫绀。肺部影像学检查见散在云片状因影。病程长达3－4周。注意：肺炎型和并发肺部细菌或真菌感染是两回事。 中毒型：高热、循环衰竭。可出现休克、DIC、ALI、ARDS，病死率很高

22. 临床特征 人禽流感的主要临床表现和特征 潜伏期 : 一般为1～7天（通常2～4天） 临床症状 :  不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状: －感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状; －感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎;

23. 临床特征 人禽流感的主要临床表现和特征 临床症状: --重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。 患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。

24. 临床特征 人禽流感的主要临床表现和特征 • 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。 • 重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。

25. 1997年香港18例H5N1病毒感染病例临床特征

26. 临床特征 胸部影像学检查 可行胸部X线摄片或CT检查 ·轻型患者肺部没有异常 ·半数患者胸呈单侧或双侧肺炎，严重者呈实变 （白肺），肺部病变与病情相关 ·少数病人伴有胸腔积液 ·心衰者心影增大和肺部淤血

27. 临床特征 影像学表现 基本表现为： 磨玻璃影和肺实变影，形态上可分为单发或多发的 小片状、大片状或肺内弥漫分布，实变时可见空气支气管征，侵犯 胸膜时可出现胸腔积液、气胸。 总体特点为：病变发展迅速，可在短时间内由片状淡影发展为“白肺”；病变呈非肺段、叶分布，常累及两肺多个叶段；可累及胸膜出现胸腔积液、气胸、纵隔气肿；病灶的进展与吸收可转变较快，类似过敏性肺炎；可并发细菌、真菌感染。

28. X线表现 胸片显示右上肺淡片状阴影，右下肺大片密度增高影，左心缘可见小片模糊渗出影，右肋膈角消失右胸腔少量积液。并迅速进展。

30. F/6 yr, ate dead chicken, fever for 8 days, developed acute respiratory distress • Admission WBC 2.4 x 109/L, lymphocyte 0.5 x 109/L, platelet 127 x 109/L, ALT 246 IU/L, AST 1379 IU/L, nasal swab H5 Ag +ve • Given Methylprednisolone 5 mg/kg/day and Tamiflu • Died 3 days after admission CXR 6 hours after admission CXR on admission CXR on day 2 CXR on day 3

31. F/2, dead chicken within 200 m from home, fever, dry cough and diarrhea for 10 days • Developed convulsion then coma • Admission lymphocyte count 2.3 x 109/L, platelet 187 x 109/L, H5N1 -ve • Given Cefotaxime, Amikacin and steroid • Survive CXR on admission Progression Progression

32. 人禽流感尸检组织病理学

33. 临床特征 实验室检查--一般实验室检查 • 血液常规： • 急性期，白细胞总数计数不定，可正常或略有减少，淋巴细胞相对增加，或绝对计数减少。血小板减少。并发感染后白细胞计数升高。 • 生化检查： • 如导致肝、肾功能损害，可出现相应的指标异常。高热、液体补充不足、过度利尿等可能出现电解质紊乱。 • 血气分析： • 轻型患者正常，或因过度通气出现代偿性呼碱，严重者根据病情，可以出现各种呼吸性或代谢性酸碱失衡。

34. 临床特征 实验室检查--病原学检测 (1)病毒分离---金标准 • ·采用SPF级鸡胚或敏感细胞系(如Vero、MDCK) • ·通常采用鼻咽拭子、含漱液、气管/肺胞灌洗液等 • ·病毒分离后需经核酸检测和/或血清检测证实 • ·病毒分离后可通过基因测序以确定所分离毒株与既往分离毒株间的关系

35. 临床特征 实验室检查--病原学检测 (2)核酸检测 技术：RT-PCR、NASBA等 • RT-PCR：目前常用技术。 • NASBA： 目的基因：H5(HA1、HA0)、NP、NS等。 结果判定: • 阳性：存在AI病毒。 • 阴性：不能依据阴性结果排除AI。

36. 临床特征 实验室检查--病原学检测 • 3、抗体检测抗体：抗血凝素(HA)抗体、抗H5特异性体、抗 神经氨酸酶 (NP)抗体等。 方法：免疫荧光技术、 ELISA、血凝抑制试验 （关于血凝试验和血凝抑制试验）。 意义：检测病毒特异性IgM 抗体，单份血清阳 性可作为早期诊断依据检测。检测急性 期和病后第3～4 周双份血清(血清总抗 体)，抗体效价增长4 倍以上，提示近 期感染。

37. 临床特征 实验室检查--病原学检测 • 4.抗原检测 • 采用酶、荧光或其他标记单克隆抗体染色，可检出感染细胞内相应的病毒抗原，作为早期特异性诊断。

38. 临床特征 AI病原学检测的常用临床标本

39. 临床特征 实验室检查生物安全问题：美国CDC推荐  抗原抗体检测：under BSL 2 (test for influenza)  核酸检测：BSL 2 work practices (Class II biological safety cabinet) • 病毒分离：BSL 3+ laboratory conditions （BSL：Biosafety Level）

40. 临床特征 实验室检查禽流感疫情的确认 要由国家禽流感参考实验室检测鉴定。

41. 诊断原则 1、诊断需要结合病例的流行病学史、临床表现 和实验室检测，综合进行判断。 2、流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要 条件。为早期、及时发现人禽流感病例，医 务人员应详细询问病人的流行病学史，根据 流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似 病例诊断。 3、确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证 据，尤其是恢复期血清抗体滴度比急性期血 清高4倍或以上的证据。

42. 诊断依据 1.流行病学 当地有禽类流感的流行，在禽类中检测出高致 病性的甲型流感病毒。 有禽类接触史，其中在流行季节，禽类养殖、 运输、宰杀、销售（包括扑杀人员）是高暴露 人群，询问病史时应特别注意。 12岁以下儿童是禽流感高发人群高发有待探索。 2.临床表现 3.实验室检查结果 病原学检查结果尤为重要

43. 诊断 医学观察病例： 一周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察病例，对其进行7天医学观察。 疑似病例： 具有下述任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。 1、发病前7天内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽 鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分 泌物污染的环境； 2、发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场； 3、发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室 确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住， 或护理过病例等； 4、发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生 活、工作过；

44. 诊断 • 临床诊断病例: • 为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者 • 确诊病例： • 临床诊断 + 患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒/或AFV亚型特异抗原或核酸检查阳性/或发病初期和恢复期双份血清AFV亚型Ab滴度4倍.

45. 人禽流感排除病例 • 具备以下任何一项的人禽流感疑似或临床诊断病例。 • 患者禽流感病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性，且恢复期血清比急性期血清的抗体滴度没有4倍或以上增高； • 死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清，尸检肺组织病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性并经两个不同实验室所证实。 • 有明确的其它疾病确诊依据。

46. 鉴别诊断 • 临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 • 普通感冒:起病较缓慢，症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。

47. 治疗 治 疗---对症和支持治疗 卧床休息、营养支持、降温、补足液体量，维 持水电和酸碱平衡。 镇咳，祛痰，有咯血者积极止血治疗、胸腔积 液影响呼吸时积极处理。 并发症（继发细菌感染）治疗。 合并症治疗合并心脏病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病时，应积极治疗。 必要时要进行心理治疗。

48. 治疗 抗病毒治疗---应在发病48小时内试用 (1)神经氨酸酶抑制剂--- 奥司他韦（Oseltamivir ，达菲） 作用机制：抑制子代病毒从宿主细胞中释放。 成人剂量每日150mg, 儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。

49. 治疗 抗病毒治疗---应在发病48小时内试用 (2)离子通道M2阻滞剂----金刚烷胺和金刚乙胺 作用机制： 是改变宿主细胞的表面电荷，抑制病毒穿入敏感细胞和释放核酸的过程，抑制病毒的增殖。 金刚烷胺: 成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。 治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。

50. 重症患者的治疗 • 重症患者应当送入ICU病房进行救治。 • 对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg。如常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应尽早进行无创或有创机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征的治疗原则，可采取低潮气量（6ml/kg）并加用适当呼气末正压（PEEP）的保护性肺通气策略。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。