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Update Rheumatologie

Update Rheumatologie. Was gibt es Neues in der Diagnostik?Was gibt es Neues in der Therapie?Was weiss der Grundversorger oft nicht?Welche Fehler macht der Grundversorger fters?Wie soll die Zusammenarbeit Rheumatologe-Grundversorger idealerweise aussehen resp. wie kann diese Zusammenarbeit optim

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Presentation Transcript

    1. Update Rheumatologie Definition einzelner Krankheitsbilder Klinik Diagnostik Therapie Dr.med.E.Mattle

    2. Update Rheumatologie Was gibt es Neues in der Diagnostik? Was gibt es Neues in der Therapie? Was weiss der Grundversorger oft nicht? Welche Fehler macht der Grundversorger öfters? Wie soll die Zusammenarbeit Rheumatologe-Grundversorger idealerweise aussehen resp. wie kann diese Zusammenarbeit optimiert werden?

    3. Erkrankungen Rheumatoide Arthritis (RA) Kollagenosen Primäres Sjögren-Syndrom Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Systemsklerose (Sklerodermie) Dermato- und Polymyositiden Mischkonnektivitis/Overlapsyndrom Systemische Vaskulitiden (RZA, PMR, PAN u. a.)

    4. Erkrankungen Spondylarthropathien Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Psoriasis asoziierte Arthritis Arthropathien bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Mikrobielle Arthritiden Bakteriell (Gonokokken, Tbc, Borrelien) Viral (Parvovirus B19, Virushepatatis, Rubella, HIV-Infektion) Reaktive Arthritiden (im Intervall nach einer primären gelenkfernen Infektion)

    5. Rheumatoide Arthritis (RA) Definition Systemische Autoimmunerkrankung mit symmetrischem Befall von Gelenken, Sehnenscheiden und Schleimbeuteln. Krankheitstypische Rheumaknoten und Autoantikörper. Zusätzlicher Befall von Tränen- und Speicheldrüsen, Pleura, Perikard, Lungeninterstitium, Sklera und Gefässen möglich Labor BSR und CRP als Entzündungsparameter Oft Anämie Thrombozytose, Dysproteinämie, erniedrigtes Serumeisen und erhöhtes Ferritin Anti-CCP sind spezifisch für RA RF (Rheumafaktor) nicht spezifisch, hat aber prognostische Bedeutung ANAK: nur in ca 20% positiv

    6. Rheumatoide Arthritis (RA) Therapie Ziel Suppression der Krankheitsaktivität Vermeiden von Gelenkschäden Basismedikation (soll jährlich von einem Rheumatologen überprüft werden) Medikamente NSAR: nur symptomatische Wirkung Analgetika: als Zusatz oder Alternative zu NSAR Glukokortikortikoide Als Überbrückung bis zur Wirkung der Basistherapie Niedrig dosierte Langzeitbehandlung wenn mit Basismedikamenten keine vollständige Suppression der Krankheitsaktivität erreicht wird Intraartikuläre Injektion, wenn der Befall einzelner Gelenke im Vordergrund steht. Basismedikamente

    7. Rheumatoide Arthritis (RA) Basismedikamente Methotrexat Leflunomid (Arava) Sulfasalazin Antimalariamittel Goldsalze TNF-Hemmer Empfehlungen zu den Kontrolluntersuchungen bei diversen Basistherapien können unter www.rheuma-net.ch heruntergeladen werden.

    8. Primäres Sjögren-Syndrom Definition Autoimmune, lymphoplastmozytäre, sekundär destruktive Entzündung exokriner Drüsen, insbesondere der Speichel- und Tränendrüsen Labor BSR deutlich erhöht, CRP meist normal Auto-Antikörper: Anti-SS-A/Ro Anti-SSB/La RF: oft hohe Titer ANA: positiv in 90% Behandlung Symptomatisch: Benetzung der trockenen Schleimhäute. Systemisch: Selten immunsuppressive Behandlung mit Steroiden und/oder Immunsuppressiva induziert.

    9. Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Definition Systemische entzündliche Autoimmunerkrankung. Chrakteristisch sind die chronische schubweise verlaufende Entzündung des Gefässbindegewebes und die Autoantikörper gegen Zellkernbestandteile Befall von Gelenken und Muskeln Haut und Schleimhäuten Nieren ZNS Herz und Kreislauf Hämatopoese Lunge und Pleura

    10. SLE Labor Typischerweise stark erhöhte BSR und kaum erhöhtes CRP Polyklonale Gammopathie in der Eiweisselektrophorese ANA in 97% positiv Anti-ds DNA in 40% positiv } hochspezifisch Anti-Sm in 30% positiv }hochspezifisch Therapie Richtet sich nach dem Organbefall Analgetika NSAR: bei Arthritis, Myalgie, Serositis Steroide: bei schwerem Organbefall Immunsuppressiva Chloroquiderivate bei Haut und muskuloskelettalem Befall Cyclophosphamid bei ZNS-Befall und Vaskulitiden MTX ev. bei Versagen obiger Therapien Azothioprim remissionserhaltend bei Glomerulonephritis

    11. Systemsklerose (Sklerodermie) Definition Gruppe von Krankheitsbildern mit krankhafter Verdickung der Haut, fibrosierende Veränderungen auch in verschiedenen innern Organen sowie Vaskulopathie durch ausgeprägte gefässverengende Intimaproliferation. Je nach Ausdehnung des Hautbefalles werden eine diffuse und eine limitierte Form unterschieden. Eine Sonderform ist das CREST-Syndrom (Calcinosis, Raynaud, ösophagiale Dysmotilität, Sklerodaktylie und Teleangiektasien) Labor BSR und CRP oft normal Therapie Kein Ansprechen auf Immunsuppressiva Ev. Versuch mit Calciumkanalblockern Symptomatisch nitrathaltige Salben und Prostazyklin-Infusionen

    12. Mischkonnektivitis/Overlapsyndrom Definition Kombination von Symptomen eines SLE, einer Systemsklerose und einer Polymyositis bei hochtitrg positiven Antikörpern gegen ribonukleäre Proteine (Anti-U1-RNP) Häufige Befunde Raynaud-Phänomen Polyarthralgien und Polyarthritis (erosiver Verlauf möglich) Myositis Pleuritis, interstitielle Pneumopathie, pulmonale Hypertonie Perikarditis mit Myokarditis Haut: Sklerodaktylie, Teleangiektasien, Fingerödeme

    13. Mischkonnektivitis/Overlapsyndrom Labor Hypergammaglobulinämie Autoantikörper: ANA und anti-U1-RNP-Autoantikörper Behandlung Richtet sich nach den betroffenen Organen Overlapsyndrom Vorliegen von zwei oder mehr definierten Konnektivitiden

    14. Riesenzellenarteriitis (RZA) oder Arteriitis temporalis Horton Definition Granulomatöse Grossgefässvaskulitis mit häufiger Beteiligung der Aorta und der extrakraniellen Abschnitte der Arteria carotis, selten vor dem 50. Lebensjahr. In 50% assoziiert mit einer Polymyalgia rheumatica (PMR) Epidemiologie Ca 20 pro 100.000 Einwohner Klinik Temporale Kopfschmerzen Ischämiesymptome: Sehstörungen bis Erblindung, Diplopien, Claudicatio der Kau-, Schlund- und Zungenmuskeln Fieber, Nachtschweiss, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, ev. Depressionen, Gewichtsverlust

    15. Polymyalgia rheumatica Klinik Muskuläre Schmerzen im Schulter- und Beckengürtelbereich Ausgeprägtes Krankheitsgefühl Diagnose und Labor Oft deutlich erhöhte BSR und erhöhtes CRP Oft ausgeprägte Thrombozytose, normochrome normozytäre Anämie Leichte Transaminasenerhöhung Klinik: Druckdolenz der Temporalarterien Sonographie der extrakraniellen Arterien: Pathologisches Strömungsmuster, entzündlicher Hof um Arterienlumen, entzündliche Wandverdickung Ev. Biopsie der Arteria temporalis Behandlung Steroide Methotrexat zur Glukokortikoideinsparung TNF-a-Hemmer in therapierefraktären Fällen Cave: Osteoporoseprophylaxe mit Kalzium Vitamin D, ev. Bisphosphonate

    16. Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Definition Chronische Entzündung des Achsensklettes (Sakroiliakalgelenke, Wirbelsäule), häufige Beteiligung von Schulter- und Hüftgelenken. Extraskelettale Organbeteiligung: Augen (Konjunktivits, Iridozyklitis, Ileitis terminalis, Aortenklappe, Reizleitungssystem. Symptome/klinische Befunde Anfangssymptome oft vage und uncharakteristisch. Häufig Lumbalgien. Ferner: Nachtschmerz, gestörter Schlaf Morgendliche Rückensteifigkeit Besserung durch Bewegung Ähnliche Schmerzen auch im Schultergürtelbereich Häufig Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust und subfebrile Temperaturen Klinik Verminderte Beweglichkeit des Rückens, besonders morgens Verminderte Atemexkursionen Positiver Mennell-Handgriff

    17. Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Begleiterscheinungen/Komplikationen Erhöhte Frakturgefahr wegen axialer Osteoporose und fehlender Beweglichkeit/Elastizität der Wirbelsäule Seltener: Sterile Spondylodiszitiden, apikale Lungenfibrose, interstitielle Nephritis, Amyloidose Aortenklappeninsuffizienz Labor Kein spezifischer Labortest. HLA-B27 ist bei ca 7% der Bevölkerung positiv BSR und CRP oft aber nicht immer erhöht, Anämie ausnahmsweise Behandlung Aktive Physiotherapie NSAR bei Bedarf Steroide im Normalfall nicht indiziert Sulfasalazin oder Methotrexat nur bei peripherem Gelenkbefall wirksam TNF-a-Blockade bei therapieresistentem Wirbelsäulenbefall, Sakroiliitis oder peripherem Gelenkbefall Geeignete sportliche Betätigung

    18. Psoriasisassoziierte Arthritis Verschiedene Formen Asymmetrische Oligoarthritis (häufigste Form) Symmetrische Polyarthritis (ähnlich der rheumatoiden Arthritis) Axiale Formen (Spondylitis psoriatica) Mischformen peripher und axial Haut und Nägel Meist Psoriasis vor Arthritis, seltener simultanes Auftreten, noch seltener Arthritis vor Psoriasis (dann meistens direkte Verwandte mit Psoriasis) Behandlung NSAR, selten Sulfasalazin, Methotrexat oder andere Immunsuppressiva, noch seltener TNF-a-Blockade

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