XII S minaire Atelier National de formation en HGE - Alger 04 et 05 novembre 2009 - Syndrome de l Ulc re Solitaire

1. XII Séminaire Atelier National de formation en HGE - Alger 04 et 05 novembre 2009 - Syndrome de l’Ulcère Solitaire du Rectum Dr BELHADJ / Dr LOUMI Service de Gastro-entérologie EHU d’Oran / HMRUOran

2. INTRODUCTION Affection bénigne de la paroi rectale. Définit par son aspect endoscopique et histologique. Associée fréquemment à un trouble de la statique rectale.

3. HISTORIQUE Décrit pour la première fois par CRUVEILHIER. Il doit son appellation d’ulcère solitaire aux travaux de LOYD en 1937. En 1969 Madigan & Morson précisent les caractéristiques cliniques et pathologiques du SUSR. Madigan MR, Morson BC, Solitary ulcer syndrome of the réctum.clin Gastroentérol 1975;4;505-30.

4. ÉPIDEMIOLOGIE Maladie rare (1/100 000 habitants/an dans une série irlandaise). Légère prédominance féminine. Pic d’incidence : 4ème décade. Peut affecter des malades de tout âge. Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390

5. INTERET Le mécanisme pathogénique est multifactoriel et reste encore incertain. L'intervalle entre le début des troubles et le diagnostic est de 3 à 8 ans. Le diagnostic initial est erroné dans 1/4 à 2/3 des cas. La standardisation récente des examens complémentaires pour mieux définir les indications thérapeutiques. La prise en charge thérapeutique reste débattue.

6. PATHOGÉNIE imparfaitement déterminée

7. Au total, aucune des théories avancées ne permet d’expliquer de façon univoque la survenue des lésions du SUSR

8. DIAGNOSTIC repose sur un faisceau d’arguments associant avec une fréquence variable; Une symptomatologie clinique rectale variable. La découverte d’une lésion endoscopique. Des lésions histologiques s’accordant avec le diagnostic. Trouble de la statique rectale, en excluant (pour certains auteurs) les malades présentant un prolapsus rectal extériorisé, pour rendre la population plus homogène.

9. Symptomatologie clinique : Rectorragies (56 à 100 % des séries) peuvent être responsables d’une anémie chronique ferriprive. Difficultés d’évacuation +++ (30 à 90 % des cas). Syndrome rectal (30 à 60 % des cas). Douleurs anopérinéales. Formes asymptomatiques.

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11. Les aspects endoscopiques (1) : Sont variables et peuvent donner le change pour une pathologie tumorale ou inflammatoire du rectum.

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13. L’étude histologiques : Objectif : - éliminer une affection néoplasique ou inflammatoire. - regrouper des arguments de diagnostic positif.

14. Examens complémentaires Réctographie dynamique : examen de référence La défécographie :

15. La manométrie anorectale: les résultats sont variables selon les séries Les explorations électro-physiologiques: (l’étude du temps de latence motrice distale du nerf pudendal, l’électromyographie conventionnelle et l’étude des potentiels évoqués) Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390

16. L’échographie endo-anale :

17. Evolution Hémorragies. Sténoses: sont rares. Perforation : reste exceptionnelle. Il n’éxiste pas de risque de dégénérescence.

18. Prise en charge thérapeutique But : soulager les symptômes. la guérison complète, à la fois clinico-endoscopique et histologique, n’étant que très rarement obtenue.

19. Traitement médical (1) :

20. Traitement médical (2) :

21. Traitement médical (3) : Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390 SIPROUDHIS L FMC 2OO5.

22. Traitement médical (4): La rééducation ano-périnéale par biofeedback; Prise de conscience de la fonction d’exonération. corriger l’hypertonie anale et l’asynchronisme abdomino-sphinctérien.

23. Traitement chirurgical (1) : d’emblée en cas de la sévérité des symptômes. échec des traitements conservateurs seuls. association à un trouble de la statique rectale . Différentes interventions ont été proposées. traitement de l’ulcère lui-même. correction du trouble de la statique rectale. Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390

24. Traitement chirurgical (2) : L’excision locale de la lésion rectale; par voie transanale lorsque la zone ulcérée est limitée. avantage est d’éviter d’aggraver la dyschésie, mais l’amélioration des signes est habituellement partielle et transitoire. L’intervention de Delorme, qui combine excision de l’ulcère et correction d’un trouble de la statique rectale associé, a été proposée également avec des succès limités incitant à ne plus proposer ces interventions de première intention Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390

25. Traitement chirurgical (3) : Rectoplastie / Rectopexie n'offrent pas d'excellents résultats quelle que soit la technique utilisée (intervention d’Orr Loygue, Rectopexie postérieure de Wells ou intervention de Ripstein , Rectopexie sigmoïdectomie de Fryckman Goldberg ) Sitzler PJ, Kamm MA, Nicholls RJ, McKee RF. Long-term clinical outcome of surgery for solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998; 85:1246-50. SIPROUDHIS L FMC 2OO5.

26. Traitement chirurgical (4) : Rectoplastie / Rectopexie sous cœlioscopie Des études plus larges sont nécessaires pour comparer son efficacité par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles. Colorectal Dis. 2005 Mar; 7 (2) :151-5.

27. Traitement chirurgical (5) : Stapled transanal rectal resection réalisée par l'anus, sans incision externe, en utilisant une agrafeuse chirurgicale. permet de supprimer les excès de tissu dans le rectum pour réduire les défauts anatomiques qui peuvent causer l’obstacle anal à l’évacuation. Paolo . B , Marco. V Dis Colon Rectum. 2008 Mar;51(3):348-54. Epub 2008 Jan 18.

28. STARR: Pince HCS33 (ethicon*)

29. Stapled transanal rectal resection (STARR) résultats à long terme? 80% de succès

30. Traitement chirurgical (6) : Les résections étendues et amputations du rectum seront discutées en seconde intention, en cas d’absence de trouble de la statique rectale objectivé ou après échec d’une rectopexie et des traitements médicaux. La colostomie: est à réserver en dernier recours après échec de toutes les autres tentatives de traitement. Guillaume M, Nicolas R et al Gastroenterol Clin Biol 2006;30:382-390

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32. Conclusion Affection bénigne qui ne dégénère jamais, associant des anomalies histologiques et endoscopiques, s’intégrant dans le cadre d’un troubles de la statique rectale. Son traitement nécessite une bonne connaissance des mécanismes étio-pathogéniques qui restent incomplètement identifiés. La nécessité des études multicentriques comparant les résultats des différentes méthodes thérapeutiques afin de mieux définir la hiérarchie des options thérapeutiques.