癌症、感染症與心理疾病篩檢

1. 癌症、感染症與心理疾病篩檢 季瑋珠

2. 癌症現況 • 全球疾病負擔：癌症並不高 • 台灣十大死因中第一位為癌症 • 已開發國家： • 癌症比心血管疾病低 • 可能部分為篩檢的功勞

3. 感染症現況 • 全球疾病負擔： • 感染症佔第一位 • 台灣及已開發國家有一些特定傳染病控制不佳 • 結核病

4. 心理疾病現況： • 全球疾病負擔： • 憂鬱症佔第三位，僅次於感染症 • 台灣心理疾病和心理健康未受到重視

5. 癌症 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 值得篩檢的疾病： • 乳癌、大腸（結腸和直腸）癌、子宮頸癌。 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 前列腺癌、肺癌、皮膚癌、睪丸癌、卵巢癌、胰臟癌、口腔癌、膀胱癌、甲狀腺癌。

6. 乳癌 • 六項隨機分派的對照試驗證實： • 週期性臨床乳房檢查或乳房攝影可降低50歲至69歲婦女20-30%乳癌死亡率 • 敏感度75-88%，特異度83%-98.5%。 • 此範圍以外婦女的篩檢成效尚待評估。

7. 美國預防醫學特別委員會建議 • 50-69歲婦女每1-2年均建議接受乳房攝影或乳房攝影加上每年臨床乳房檢查（A類建議）。新建議40歲以上（B類建議）乳房攝影影一定品管標準。 • 並無證據支持或反對50-69歲婦女每年接受臨床乳房檢查，或40-49歲婦女接受乳房攝影或臨床乳房檢查（C類建議）。 • 70-74歲婦女支持和反對證據均有，75歲以上婦女無證據。乳房自我檢查亦無證據支持或反對（C類建議）。 • 台灣目前只有乳房自檢教育及高危險群篩檢，且過份倚重超音波。

8. 大腸（結腸和直腸）癌 • 早期發現早期治療可延長存活時間 • 糞便潛血檢查（fecal occult blood testing, FOBT） • 敏感度26-92%，特異度90-99% • 可以減少33%累積死亡率。 • 乙狀節腸鏡（sigmoidoscopy）可以早期發現並除掉息肉，減少癌症的發生率和死亡率。

9. 糞便潛血檢查 • 最常用guaiac test (guaiac impregnated cards)，利用氧化還原反應。 • 有偽陽性: 食物中含有過氧化物peroxidase, 或胃腸刺激藥物如消炎藥物阿斯匹靈等，非腫瘤出血如痔瘡、消化性潰瘍、憩室等） • 也會出現偽陰性，如血液混合不均、維生素C和其他抗氧化物、檢體放太久等。 • 乾片加水、定量血色素HemoQuant、免疫檢定法等。 • 基隆市用免疫法篩檢

10. Guaiac test • 陵零香木 癒創木 • peroxide 過氧化氫 • heme中的酵素催化呈藍色反應 • 商業化的試劑與試紙 • 偽陽性: 食物中含有peroxide, 血液 • 偽因性: 食物中含有抗氧化物

11. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有50歲以上成人均建議接受大腸（結腸和直腸）癌篩檢。 • 有效篩檢方法包括糞便潛血檢查和乙狀節腸鏡，無證據顯示單獨或合併較好。 • 有證據顯示糞便潛血檢查每年一次，乙狀節腸鏡有建議3-5年一次，也有報告指出可具10年保護力。 • 糞便潛血檢查進行前應充分告知受檢者益處、害處、偽陽性可能，以及不正常反應的後續檢查，並且依照規定採檢。

12. 美國預防醫學特別委員會建議 • 乙狀節腸鏡應由受過訓練之檢查者進行檢查，60公分的軟鏡效果較佳。 • 無證據支持或反對例行肛門指檢、鋇劑、或大腸鏡檢查（C類建議）。反對意見包括不準確、有更好方法、危險性等。 • 高危險群可以提早篩檢。包括有家族史、家族性息肉、過去有潰瘍性結腸炎、高危險腺樣息肉等。移轉介專家。 • 台灣目前尚無大規模篩檢。部分地區如基隆市有糞便潛血篩檢。

13. 子宮頸癌 • 子宮頸抹片 • 敏感度不一，特異度90%以上 • 早期發現子宮頸癌早期病變可以預防或延後發展成侵襲癌。 • 過去相關性研究發現可降低20-60%子宮頸癌死亡率。

14. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有有性生活且有子宮頸的婦女都建議定期接受子宮頸抹片（A類建議）。 • 不清楚何時開始者以18歲為開始年齡。 • 每年檢查不一定比三年一次好。子宮頸抹片應至少每三年做一次（B類建議），另依個別危險性調整，高危險群為性生活開始早、多重性伴侶、低社經地位。HIV感染者篩檢週期另定。 • 年齡上限無證據，65歲且過去結果正常可不再做（C類建議）。

15. 美國預防醫學特別委員會建議 • 子宮頸切除者，除非是因子宮頸癌或前期病變，可不做。高危險者應接受性生活諮詢。 • 其他方法如子宮頸刷支持反對證據均有，子宮頸攝影和陰道鏡，則尚無證據支持或反對（C類建議）。 • 台灣目前是每年一次，連續三年陰性者三年一次，健保給付。 • 各地區努力拼業績 • 衛生署和健保局更關心品質 • 篩檢週期太密 有必要檢討

16. 非必要篩檢的特殊考慮 • 肺癌： • 應強調反菸和戒菸教育。 • 皮膚癌： • 應注意痣的變化，如不對稱、邊緣不規則、顏色多樣性、直徑大於6mm、快速改變；另外，非典型痣、多痣、免疫不足、皮膚癌家族史或個人史、長期或早年日曬、雀斑、淺色皮膚、頭髮、或眼睛、曬不黑等。初級預防見前述。

17. 非必要篩檢的特殊考慮 • 睪丸癌： • 高危險（有隱睪症、睪丸萎縮）者應告知危險並教育篩檢或自我篩檢方法。一旦有問題要趕快就醫。 • 口腔癌： • （嚼檳榔）、吸菸、嚼煙草、老人規則飲酒者，或自我檢查發現異常者之週期性健康檢查中，醫師可給予口腔癌篩檢及諮詢教育。 • 基隆市試用甲基藍染色篩檢

18. 非必要篩檢的特殊考慮 • 膀胱癌： • 高危險工作者（如染料和橡膠工業）可在職場進行篩檢。吸菸者應教育戒菸。 • 甲狀腺癌： • 上半身（特別是頭頸部）嬰兒其或童年受到放射線照射者建議週期性接受甲狀腺觸診。 • 輻射屋 核災受害者 • 注意：前列腺癌、肺癌、卵巢癌、胰臟癌目前尚無有效的篩檢方式，幸勿上當！

19. 感染症 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 值得篩檢的疾病： • B型肝炎、結核病、梅毒（孕婦和高危險者）、淋病（高危險者含高危險孕婦）、人類免疫不全病毒（高危險者含高危險孕婦）、披衣菌（有性生活的女性青少年、高危險孕婦、高危險無症狀女性）、無症狀菌尿症（孕婦）、德國麻疹（育齡婦女）。

20. 感染症 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 生殖器泡疹。 • 篩檢的方法和特殊考量 • 僅限孕婦或育齡婦女應篩檢者見婦幼衛生篩檢。 • 各種篩檢都要注意該地區通報規定。

21. B型肝炎 • 早期發現孕婦感染可於初生時注射免疫球蛋白和疫苗預防垂直感染。 • 發現慢性感染可以預防傳染給其他人。 • 在台灣因係高盛行率地區，尚有對帶原者肝硬化和肝癌的篩檢。

22. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有孕婦初次產檢時均應篩檢B型肝炎表面抗原（HBsAg）（A類建議）。 • 懷孕中可能感染者第三孕程還要複檢一次。（台灣目前全部孕婦都檢查二次）。 • 帶原母親的嬰兒初生12小時以內接受免疫球蛋白和疫苗

23. 美國預防醫學特別委員會建議 • 在台灣要檢驗HBeAg，陽性者；以及HBsAg titer1:2560以上者母親的嬰兒，才要免費注射免疫球蛋白和疫苗，其餘HBsAg帶原者但HBeAg陰性，或titer較低者，以及HBsAg陰性母親的嬰兒只有免費注射疫苗。 • （低盛行率地區）一般群眾例行檢查沒有必要（D類建議）。無證據支持或反對無症狀高危險者接受篩檢以確定是否要接種疫苗（C類建議）。台灣因係高盛行率地區，幾乎是所有學生、新兵都有篩檢。

24. B型肝炎標記 • HBsAg (-) Anti-HBs (-) Anti-HBc (-): 需接種 • HBsAg (-) Anti-HBs (-) Anti-HBc (+): • 曾感染尚無表面抗體 需觀察 • HBsAg (-) Anti-HBs (+) Anti-HBc (+): • 曾感染已有表面抗體 不需接種 • HBsAg (-) Anti-HBs (+) Anti-HBc (-): • 通常為接種後產生抗體 不必再接種 • HBs Ag (+) Anti-HBs (-) Anti-HBc (+): 帶原 • HBeAg (+) Anti-HBe (-): 高傳染高活動性需追蹤 • HBeAg (-) Anti-HBe (+): 低傳染低活動性需追蹤

25. 結核病 • 早期發現結核桿菌感染 • Mycobacterium tuberculosis • 施予藥物INH（isoniazid）可以預防25-88%的發病。

26. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有罹患結核病高危險者都要做結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）（A類建議）。 • 無症狀高危險者包括：醫療上有危險性者（如糖尿病）、高盛行率地區居民和移民、偏遠貧困缺乏醫療服務地區居民、酒癮者、靜脈藥癮者、接受長期照護者（監獄等矯治機構、精神療養院、安養中心等）、嬰兒、4歲以下幼兒。 • 極高危險者：HIV感染者、胸部X光異常者、結核病患及疑似病患密切接觸者（含健康照護者）。

27. 皮膚測驗 • Mantoux test：tuberculin PPD 5 units 皮內注射，48-72小時後判讀結果。 • 陽性反應： • 低危險者15mm以上，高危險者10mm以上，極高危險者5mm以上。 • HIV感染者若呈陰性反應依照CDC準則測驗”anergy”。 • PPD陽性反應者應照胸部X光，並做結核病臨床評估。

28. INH預防 • 非活動性感染者，符合以下條件者應服用INH預防結核病：35歲以下，來自高盛行率地區，偏遠缺乏醫療低收入地區，或長期照護機構。任何年齡HIV感染者、HIV高危險者、醫療上有危險性者、新診斷結核病患或皮膚測驗陽轉密切接觸者亦應接受INH預防。最近皮膚測驗陽轉者應篩檢HIV抗體。可能暴露抗藥菌者依照多重藥物準則處理。

29. 治療與預防準則 • 直接觀察治療法（directly observed therapy, DOTS）-- • 「送藥到手，服藥到口，吃了再走」（中國大陸順口溜）。 • 持續接觸活動性結核病人的嬰兒和不能服用INH的兒童，持續接觸抗藥菌（INH or rifampin）結核病人者，新案發生率高於1%，難以進行一般監測和治療計畫群體成員，包括無法或不願接受醫療照護者，應接受卡介苗（B類建議）。

30. 台灣的作法 • 因為普遍接種卡介苗，是用卡介苗疤痕和PPD決定國小六年級是否接種 • 結核病篩檢是以胸部X光為主，PPD為輔，標準為10mm。 • 最近在葉彥伯等基隆的研究發現卡介苗的干擾隨接種年數遞減 10年以上不影響結核菌素測驗結果判讀

31. 梅毒 • 梅毒螺旋菌Treponema pallidum。 • 早期發現可以早期治療，根除感染，可避免後遺症以及傳染給其他人。 • 懷孕早期早期治療發現可減少胎兒先天感染 • 治療方法：盤尼西林、四環黴素（非神經梅毒）。

32. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有孕婦、高危險者（性工作者、患有其他性傳染病含HIV者、曾與梅毒患者有性接觸者）應接受篩檢（A類建議）。 • 地區發生率和性伴侶數也應列入考慮。篩檢頻率依臨床決定。 • 所有孕婦第一次產前檢查即應篩檢。 • 高危險孕婦第三孕程（29週後）應重複篩檢。治療後應追蹤血清抗體下降情形。VDRL （Venereal Disease Research Laboratory）or RPR（rapid plasma reagin）。

33. 淋病 • 無症狀者早期發現和早期治療淋菌Neisseria gonorrhoeae感染 • 可避免後遺症以及傳染給其他人。 • 懷孕期篩檢可預防產科併發症。 • 治療方法：盤尼西林、四環黴素等（有抗藥性）。

34. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有無症狀高危險婦女（性工作者、重複淋病患者、25歲以下過去一年有二個以上性伴侶）均應接受篩檢（B類建議）。篩檢範圍且應視地區發生率而定。醫師並應注意子宮頸感染症狀。 • 高危險孕婦第一次產檢即應接受篩檢（B類建議）。高危險孕婦第三孕程（29週後）應重複篩檢。

35. 美國預防醫學特別委員會建議 • 無證據支持或反對孕婦全面篩檢（C類建議）。 • 新生兒淋菌性演及預防方法見化學預防。 • 無證據支持或反對男性應否接受篩檢（C類建議）。 • 高發生率地區或群體可考慮篩檢。低危險成人不應接受篩檢（D類建議）。 • 篩檢方法：子宮內頸取樣，EIA or DNA probe。

36. 人類免疫不全病毒 • 早期發現HIV（Human Immunodeficiency Virus）感染使用ZDV（zidovudine） or AZT（didanosine, zalcitabine）早期治療可減少AIDS死亡率，延後進展至AIDS，亦可早期對伺機感染進行化學預防。 • 孕婦早期治療可減少胎兒感染。但報告顯示早期治療長期效果尚不確定。是否能預防染給別人也受到多重因素影響。

37. 美國預防醫學特別委員會建議 • 醫師應對所有病人評估HIV感染危險性。 • 高危險者（接受性傳染病篩檢者、1975年以後男同性戀者、靜脈藥癮者、性工作者以及其性伴侶，性伴侶為感染者、雙性戀者、靜脈藥癮者的人，以及1978-1985年之間曾接受輸血者）應接受諮詢和篩檢（A類建議）。

38. 美國預防醫學特別委員會建議 • 上述高危險以及新生兒感染率上生如0.1%地區孕婦，應接受諮詢和篩檢（A類建議）。 • 陰性者第三孕程應該複檢。 • 無證據支持或反對低盛行率地區產前大規模篩檢（C類建議，但可根據其他理由實施，如孕婦偏好、簡單易行、高敏感度等）（台灣即採用此種篩檢方式）。

39. 美國預防醫學特別委員會建議 • 要小心品管以及諮詢，以避免中間及偽陽性反應的不良影響。高危險母親，感染情形不詳者，其嬰兒應在母親同意下接受篩檢（B類建議）。 • 無證據支持或反對無上述危險因子者之例行篩檢（C類建議）。

40. 美國預防醫學特別委員會建議 • 支持對有性生活年輕男女篩檢的理由包括：性傳染病造成的負擔、自述危險因子的不敏感等。 • 監獄犯人、逃家少年、遊民等處於高盛行群體者亦有理由篩檢。 • 社區盛行率應請教當地衛生官員。 • 未經同意（包括篩檢前諮詢及簽告知同意書）不得篩檢。應提供匿名篩檢管道（台灣疾病管制局有此服務）。

41. 美國預防醫學特別委員會建議 • 陽性反應要經過至少二次EIA陽性，並經過有經驗且有定期外在效度測試的實驗室以WB或IFA確診。 • 第一次呈陽性反應要將另一份檢體送繳實驗室認證以免因拿錯檢體而有錯誤結論。WB反應為中間反應（intermediate）者應個別評估是否陽轉（seroconversion），3-6個月後再驗一次，若為穩定的WB中間反應則不算感染。

42. 美國預防醫學特別委員會建議 • 陽性反應者之諮詢及處置有一定之準則並應鼓勵告知性伴侶和共用針頭者。 • 陰性（不反應性）者亦應告知感染之危險性及預防之道。再檢間隔為3個月。

43. 披衣菌 • 早期發現披衣菌Chlamydia trachomatis早期治療可根除感染，並預防骨盤腔感染造成之不孕症、子宮外孕。 • 新生兒眼疾的預防見化學預防一節。

44. 美國預防醫學特別委員會建議 • 所有有性生活的女性青少年和高危險婦女（以前曾患性傳染病、有新的或多重性伴侶、25歲以下、不持續使用保險套或隔膜者、子宮頸異位、未婚）都應接受披衣菌無症狀感染的篩檢（B類建議）。 • 醫師要向地方衛生官員取得地區盛行率資料，並於骨盤腔檢查時注意臨床徵候：黏液膿性分泌物、子宮頸發紅、脆弱。感染之高危險孕婦應接受篩檢（B類建議）。

45. 美國預防醫學特別委員會建議 • 並無證據支持或反對對所有孕婦（C類建議）、高危險男性（C類建議）、以及一般群眾（D類建議）進行篩檢。 • 為防感染給性伴侶，高盛行率地區男性篩檢亦有理由。 • 篩檢方法：子宮頸採樣細胞培養或生體檢定。男性可用尿試紙或較昂貴的檢定。

46. 心理疾病 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 值得篩檢的疾病： • 問題性飲酒。 • 不值得（無證據）篩檢的疾病： • 老年失智症（詳見前一章）、憂鬱症、自殺的危險、家庭暴力、藥物濫用。

47. 問題性飲酒 • 酒癮（alcoholism or alcohol dependence）：對酒精生理和心理上之依賴。 • 傷害性飲酒（harmful drinking）：因酒精造成醫療上或社會上之問題。 • 危害性飲酒（hazardous drinking）：因長期或經常大量飲酒而未來有危險。

48. 問題性飲酒 • 早期發現和介入可減少未來的醫療和社會問題。 • 美國預防醫學特別委員會的建議 • 所有成人和青少年都應篩檢問題性和危害性飲酒（B類建議）。 • 篩檢方法包括仔細之病史詢問和篩檢問卷。 • 問卷如AUDIT（Alcohol Disorder Identification Test, 10題） • CAGE（4題）。

49. 問題性飲酒 • 生化檢查如GGT並無建議。 • 所有孕婦均應篩檢問題性飲酒和飲酒的危險（B類建議）。 • 飲酒的限量和諮詢見前述。

50. CAGE • C：Have you ever felt you ought to Cut down on drinking? • A: Have people Annoyed you by criticizing your drinking? • G: Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? • E: Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover (Eye opener)?