Download
1 / 61
610 likes | 1.31k Views
AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ. Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi TTD 4.Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Antalya 2013. Ampiyem nedenleri.
E N D
AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi TTD 4.Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Antalya 2013
Ampiyem nedenleri • Pulmoner enfeksiyon (Pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi) • Cerrahi girişim • Penetran veya künt toraks travması • Özofagus perforasyonu • Spontan pnömotoraks • İatrojenik • (Uygunsuz torasentez, tüp torakostomi) • Subdiafragmatik enfeksiyon • Septisemi • Tüberküloz
Tedavi ilkeleri • Enfekte mayinin tamamen boşaltılması • Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması • Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi • Altta yatan hastalığa yönelik tedavi • Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesi
Cerrahi tedavi yöntemleri • Torasentez • Tüp torakostomi • İntraplevral fibrinolitik veya antimikrobiyal tedavi • Cerrahi girişimler • Torakoskopi veya VATS • Dekortikasyon • Rezeksiyon • Açık drenaj • Torakoplasti, miyoplasti
Parapnömonik ampiyem ve effüzyonlarda sınıflama ve tedavi (Light)
Torasentez • Parapnömonik ampiyemlerin erken dönemlerinde, lokülasyonlar oluşmamışsa, fibrinler boşaltımı engellemiyorsa, torasentezle boşaltma ve uygun antibiyotik kullanımı tedavi için yeterli olabilir. • Akciğer ekspansiyonunda ve hastalığın kontrolünde sorun yoksa tekrarlayan torasentezler yapılabilir.
Kronik ankiste ampiyem poşlarının, özellikle yaşlı ve düşkün hastalarda tüp torakostomi olmaksızın, torasentezler ile aspirasyonu ve antiseptiklerle irrigasyonu çoğunlukla yeterli olmaktadır. • Bu tür hastalar, kliniği stabil olduğu sürece başka girişim yapılmadan takip edilebilir. Kondisyonu uygun olanlara sonradan cerrahi girişim (ampiyemektomi) uygulanabilir.
Tüp torakostomi kriterleri • Plevral boşlukta belirgin pürülan materyalin toplanması • Gram boyama ile mayide mikroorganizmanın gösterilmesi, kültürde üreme olması • Plevral mayide glukozun 40 mg/dl altında olması • Plevral mayi pH’sının 7.00 altında veya plazma pH’sından 0.3 düşük olması • Plevral mayide LDH’nın 1000 IU/L üzerinde olması
Tüp torakostomi • Radyolojik incelemeler ve torasentez ile saptanmış, pürülan mayi alınan en alt seviyeden 28-32F göğüs tüpü kullanılarak uygulanmalıdır. • Yerleştirilen tüpün lokalize ampiyemler dışında, orta-arka koltuk altı çizgisinde ve olası bir torakotomi insizyonunundan uzakta olması yararlıdır.
Ampiyem mayinin yeterli drenajıyla, hastanın kliniğinde hızlı ve dramatik bir iyileşme gözlenir. • Antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte drenaja devam edilir. • Bronkoplevral fistül (BPF) olmayan hastalarda, mayi drenajı ve akciğer ekspansiyonuna yardımcı olmak amacıyla, göğüs tüpünden, steril izotonik ve antiseptikli solüsyonlar ile lavaj, irrigasyon yapılabilir. • Süreç içerisinde drenaj mayi berraklaşıp, günlük 50 cc altına indiğinde, akciğer ekspansiyonuda tam ise tüp torakostomi sonlandırılır.
Tüp torakostomi ile yeterli drenaj sağlanamadığında veya lokülasyon gelişmeye başladığında, öncelikle drenin yerinin yanlış olduğu ve çapının yetersiz olduğu düşünülmelidir. Bu durumlarda daha uygun bir lokalizasyondan, kalın bir dren takılmalıdır. • Akciğer ekspansiyonunun gecikip, ampiyemin kronikleşmesi durumunda, başlangıçta konulmuş olan göğüs tüpü, pesser dren (32-36F) ile değiştirilmelidir. Pesser dren ile hastaya aylarca sürebilecek açık drenajda uygulanabilir.
İntraplevral fibrinolitik tedavi • Ampiyemde, plevral boşlukta lokülasyonlar oluşturan, yeterli drenaja ve akciğer ekspansiyonuna engel olan fibrin bant ve membranlar oluşabilir. • Bu tür olgularda, trombolitik tedavide de kullanılan, C grubu β hemolitik streptokoklardan elde edilen pürifiye streptokinaz ve ürokinaz isimli proteolitik enzimler kullanılır.
Ampiyemli taraf üste gelecek şekilde dekübitis pozisyonunda yatırılan hastanın, klemplenmiş göğüs tüpünden, plevral boşluğa 100 cc izotonik salin solüsyonu içinde 250000 Ü streptokinaz veya 100000 Ü ürokinaz verilir. • Göğüs tüpü 6-8 saat klempli tutulur, sonrasında açılıp aspire edilir. Salin solüsyonu ile yeniden plevral lavaj yapılır.Bu işlem hastanın verdiği cevaba göre 5-7 gün süreyle tekrar edilir.
Bu tedavi yöntemiyle bazı hastalarda ateş, göğüs ağrı, nadiren sistemik ve allerjik semptomlar gelişebilmektedir. • Kullanılmakta olan fibrinolitik ajanlardan doku plazminojen aktivatörü (tPA-alteplase) çok başarılı olmasına karşın bu iş için çok pahalıdır.
Torakoskopi ve VATS • Plevral boşluğun endoskopik olarak görülerek, lavaj, irrigasyon ve debritmanını sağlar. • Özellikle lokülasyon gösteren ampiyemlerde, plevral boşluktaki fibrin bant ve septalar forseps ile temizlenip tek poş haline getirilir. • Seçilmiş olgularda dekortikasyon yapılabilir.
Persistan ampiyem, plevral poş • Açık drenaj • Terapötik cerrahi girişim • Ampiyemektomi • Dekortikasyon • Dekortikasyon + rezeksiyon • Boşluk kapatıcı cerrahi girişim • Torakoplasti • Miyoplasti
Açık drenaj • Akciğer ekspansiyonu sağlanamamış, ampiyem drenajı kontrol altına alınamamış ve büyük cerrahi girişimi tolere edemeyecek, kabul etmeyen veya uygun görülmeyen olgulara uygulanır.
Eloesser flep • Eloesser (1935) tarafından tarif edilmiş açık pencere tekniği, Symbas(1974) tarafından modifiye edilmiştir. • Plevral boşluğun tabanına uyan bir alanda “U” şeklinde bir cilt-ciltaltı flebi hazırlanıp, altındaki 2-3 kotun flebe uygun büyüklükteki segmentlerinin çıkarılıp,flebin plevral poş içine çevrilip sütüre edilmesi
Ampiyemektomi • Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti olmayan kronik ampiyem olgularına uygulanır. • Ameliyat öncesi ponksiyon ve irrigasyon ile visköz ampiyem mayi boşaltılır. • Standart posterolateral torakotomi ile ekstraplevral yaklaşımla poş açılmadan ampiyem kavitesi total olarak eksize edilir.
Dekortikasyon • Yeterli drenaja rağmen, visseral plevranın kalınlaşması sonucu, akciğerin ekspanse olamaması, enfekte plevral boşluğun devam etmesi durumunda • Alttaki akciğer parankiminin normal ve ekspansiyon kapasitesine sahip olduğu düşünülüyorsa dekortikasyon uygulanır. • Dekortikasyon, altındaki akciğerin ekspansiyonuna engel olan kalınlaşmış visseral plevra ve fibrin membranların total olarak çıkarılmasıdır.
Rezeksiyon • Preoperatif radyolojik değerlendirme ve intraoperatif bulgular ışığında akciğerin harap olduğu düşünülüyor ise uygulanır. • Lezyonun yaygınlığına göre lobektomi veya pnömonektomi yapılır. • Ampiyeme harap olmuş akciğerin eşlik ettiği durumlarda, poş içine girilmeden ekstraplevral plöropnomonektomi yapılır. • Rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu veya BPF olacağı düşünülen olgularda kot rezeksiyonu veya adele flebi çevirme gibi cerrahi işlemler ilave edilebilir.
Rezeksiyonun gündeme gelmesi için ampiyemin kontrol altında olması gerekir.
Torakoplasti • Dekortikasyon veya rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu yaşanacağı düşünülen olgularda • Uzun süre geçmesine rağmen postoperatif ekspansiyon sağlanamayan,ampiyemi kontrol edilemeyen olgularda • Plevral boşluk oblitere edilmeye çalışılır • Poşun büyüklüğüne göre, gereğince kosta deperioste edilerek çıkarılıp, göğüs duvarı tabakaları poşu kapatacak şekilde çöktürülür.
Miyoplasti • Yaşlı veya genel durumu büyük bir cerrahi girişimi kaldıramayacak,diğer yöntemlerle tedavi olmamış kronik ampiyemlerde • Ampiyem poşu lokalize ise • Yalnızca ampiyem poşu üzerindeki kostalar parsiyel rezeke edilip,poşa girilir. Poş temizlenip,varsa BPF kapatılıp, toraks duvarı adele flepleri ile doldurulur.
Çocukluk çağı ampiyemleri • En sık rastlanan etkenler: • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumonia • Hemophilus influenza • Torasentez, antibiyotik, tüp torakostomi ile büyük oranda iyileşmektedir. • Erişkinlerden farklı olarak drenaj sonrası, plevra ve parankimde sekel kalsa bile, cerrahi tercih edilmemeli, çocukların yüksek iyileşme kapasitesine şans verilmelidir.
