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Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD

Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo, prevención y manejo. Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP. Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones. Resumen.

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  1. Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo, prevención y manejo. Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte www.cdc.gov para revisiones

  2. Resumen • El riesgo de transmisión es bajo • El objetivo primario es prevenir exposición • Manejo y reporte inmediato es esencial • Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH

  3. Objetivos • Casos documentados vs posibles casos de infección con VIH • Factores de riesgo para la transmisión del VIH • Características de heridas percutáneas en la odontología • Tres categorias de estrategias de prevención • Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE) • Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud

  4. Objetivos • Necesidad para la pronta evaluación médica • El rol del Dentista / Patrono • Elementos de un reporte de post-exposición • Importancia de la consejería • Asuntos de confidencialidad • Consideraciones éticas y legales

  5. Determinantes de riesgo • Prevalencia de infección en pacientes • Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre • Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre

  6. Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente, documentada y posible Datos del CDC hasta junio 1999 Documentada Posible Trabajador dental 0 6 (*) Técnico de lab, clínico 16 16 Médico, no cirujano 6 12 Tec de lab, no-clínico 3 – Enfermero(a) 23 34 Other 7 68 Total 55 136 (*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes

  7. Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U. Autor Flynn Klein ADA News Siew Num. Pos.(%) 0 (0) 1 (0.09) 2 (<0.01) 0 (0) Num. Exam. 89 1132* >18,000 321 Localidad Sacramento,1987 Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986 Convención del ADA, 1987–1998 Convención de la AAOMS** , 1992 * Community risk excluded ** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

  8. Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de exposición (%) • Percutánea 0.3 • Membranas mucosas 0.1 • Piel no intacta <0.1

  9. Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea a sangre HIV Hepatitis C Hepatitis B (solamente HBeAg) Fuente Riesgo (%) 0.3 1.8 30.0

  10. Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea a sangre infectada con VIHEstudio de caso control del CDC Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI) Herida profunda 15.0 (6.0-41) Sangre visible en instrumento 6.2 (2.2-21) Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12) aguja colocada en vena o arteria Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16) involucrado Uso de Zidovudina postexposición 0.19 (0.06-0.52) Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90

  11. Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993 Número 11.4 12 10 8.8 8 6.2 5.4 6 3.5 4 2.9 2.2 2 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 *ADA Health Screening, per dentist

  12. Características de las heridas percutáneas DentistasCirujanos Orales – fresas– alambres – extraorales– reducción de fracturas – manos/dedos

  13. Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19) en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995 • Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida • Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18) • Heridas de punzada no profunda

  14. Estrategias de prevención Categorías • Controles de ingeniería • Controles en la práctica del trabajo • Equipo para la protección personal

  15. Estrategias de prevención Controles de ingeniería • Remover el peligro del trabajador • Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros

  16. Estrategias de prevención Controles en la práctica del trabajo • Basados en comportamiento • Cambios en la manera en que se ejerce una tarea

  17. Estrategias de prevención Equipo de protección personal • Guantes, mascarillas, gafas protectoras • Guantes resistentes a perforaciones y dedales • Doble guante

  18. Estrategias de prevención Entrenamiento y educación del trabajador • Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre • Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional

  19. Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE) MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7) • Proveer racional científico • Enfatizar consulta con experto en VIH

  20. Eficacia de la PPE • Biologicamente posible • Estudios en animales • Estudios en humanos • Estudio de caso control • Transmisión perinatal

  21. “en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH” MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7

  22. Riesgo de transmisión Riesgo de efectos adversos PPE

  23. Condición de VIH de la fuente: desconocida • Evaluación epidemiológica • Revisión de expediente médico • Modificar PPE si se obtiene nueva información

  24. Régimen básico Para expociciones con riesgo reconocido de transmición del VIH Medicamentos ZDV 3TC Régimen extendido Para expociciones de riesgo elevado de transmición del VIH Medicamentos Régimen básico Y Indinavir O Nelfinavir Regímenes de PPE

  25. Iniciación de la PPE • Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición • En horas en vez de días • Considerelo como una urgencia médica • Duración: 4 semanas

  26. Seguridad y Toxicidad de PPE • Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas) • Los síntomas subjetivos son frequentes ( fatiga, malestar, y náusea) • De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento

  27. Posible razones de fracaso para la PPE • Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV • Títulos altos o inoculación grande • Iniciación demorada o duración corta de PPE • Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida

  28. Manejo y Seguimiento Postexposición • Declaración de política • Educación y entrenamiento de empleados • Identificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS)

  29. Declaración de Política • Promover reporte inmediato • Facilitar acceso a atención • Asegurar la confidencialidad • Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’)

  30. Educación y Entrenamiento de Empleados • Estrategias de prevención • Principios de manejo post-exposición • Eficacia y toxicidad de la PPE • Importancia del reporte rápido

  31. El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) • Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico • Es seleccionado antes de un incidente de exposición • Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo

  32. Cuidado de la Herida • Limpie heridas con agua y jabón • Enjuage membranas mucosas con agua • Evite uso de cloro y otros agentes irritantes

  33. Sistema de Reporte • Facilite un reporte rápido y confidencial • Provea acceso oportuno a la PPE • Designe personal con conocimiento para: • evaluar exposiciones • iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud • (PCS) • completar formularios

  34. Información Provista al ‘PCS’ • Copia de la Norma • Descripción de las funciones del empleado • Reporte del incidente de exposición en específico • Ruta/circunstancias • De estar disponible, resultado de pruebas de sangre • de la fuente • Expedientes médicos pertinentes del empleado

  35. Elementos de un Reporte de Exposición • Fecha y hora de la exposición • Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento • Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración • Información sobre el paciente fuente • Detalles del manejo del a exposición

  36. Identificación y Pruebas del Paciente Fuente • Documente la fuente por escrito, a menos que • no sea factible o sea prohibido por ley • Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta • Mantenga la confidencialidad

  37. Exámenes del Empleado Expuesto • Base, 6 y 12 semanas, 6 meses • Extender hasta 12 meses es opcional • El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados

  38. Consejería • Estado infeccioso del empleado • Riesgo potencial de infección • Consideraciones para la PPE • Resultados e interpretación de las pruebas

  39. Educación • Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza) • Prevenir transmisión secundaria • no donación de tejido/o sangre • No dar el pecho • Use condones o abstinencia sexual

  40. Manejo de Exposiciones al Virus de Hepatitis B Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de: • Estado HBsAg de la fuente • Estado de inmunización de la persona expuesta

  41. Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C • Examen inicial para antígeno hepatitis C • Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática • Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales • Educación sobre prevención y riesgo

  42. Asuntos legales Consideraciones éticas Confidencialidad

  43. Resumen • El riesgo de transmisión es bajo • Prevención de exposiciones es la meta principal • Reporte rápido y manejo de exposiciones • La PPE puede ser efectiva contra el VIH

  44. Fuentes de Información Adicional • Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ • Línea PPE: llamada gratis 888-448-4911 • Red Nacional de Información para Prevención: 800-458-5231

  45. PASO 1:DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE) ¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias? Sí No No necesita PPE OMPI SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO ¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó? INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ó PIEL COMPROMETIDA EXPOSICIóN PERCUTáNEA PIEL INTACTA SOLAMENTE ¿Volumen? ¿Severidad? No PPE Pequeño (pocas gotas, poca duración) Menos Severo (aguja sólida, rasguño superficial) Grande(varias gotas, salpicado grande de sangre, y/o de duración mayor) Mas Severo (aguja hueca degran espesor, sangre visible en instrumento, aguja utilllizada en arterias o venas del paciente fuente) CE 1 CE 2 CE 2 CE 3

  46. PASO 2:Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH) ¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición? HIV negativo Estado descono-cido Fuente descono-cida HIV positivo NO necesita PPE CC VIH desconocido Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4) Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto) CC VIH 1 CC VIH 2

  47. PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE Recomendación para la PEP Tal vez no es nesecitada la PPE Considere el régimen básico Recomiende el régimen básico Recomiende el régimen expandido Recomiende el régimen expandido Considere el régimen básicosi la situación sugiere riesgo de exposición al VIH CE 1 1 2 2 3 2 or 3 CC VIH 1 2 1 2 1 ó 2 desconosido

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