Современные подходы к терапии корешкового болевого синдрома.

1. Современные подходы к терапии корешкового болевого синдрома. Профессор О.В. Воробьева кафедра нервных болезней ФППОВ

2. Боли в спине – такая разная! • Боль в спине м.б. доброкачественным и кратковременным симптомом, а может иметь хроническое течение. • 20% - составляют хронические боли. • 11% - развивается социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. • Боль в спине м.б. связана с функциональными и/или морфологическими биомеханические нарушениями, а м.б. симптомом потенциально опасного заболевания. • Мышечноскелетные боли – 85% • Корешковые боли – 10-15% • Специфические боли – 1-5%

3. Основные причины компрессии • Грыжа диска(относительно молодые люди) – 90% грыжа диска локализуется на уровнях L4-L5 и L5-S1, что обусловливает радикулопатию L5 (60%) и S1 (30%) • Остеофит (пожилые люди) – нередки радикулопатии L4 и L3 • Гипертрофированная желтая связка • Позвоночный стеноз

4. Распространенность патологических МРТ находок у здоровых лиц

5. ноющие, стреляющие боли, иррадиирующие до пальцев кисти или стопы («длинная» боль) боль провоцируется движением в соответствующем отделе позвоночника (натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, кашле, чиханье) боль ослабевает в покое, при лежании на здоровом боку, согнув больную ногу симптомы натяжения, вызывают «длинную боль» - истинно положительные симптомы натяжения боль, сочетается с парастезиями при осмотре спина фиксирована в согнутом положении, резко ограничен наклон вбольную сторону и кпереди, при пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц наличие симптомов выпадения функций корешка (гипостезия, слабость, гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов) Компрессионно-ишемические (радикулопатия) синдромы

6. Оценка цервикальной радикулопатии

7. Сенсорное тестирование для выявления цервикальной радикулопатии

8. Оценка люмбальной радикулопатии

9. Сенсорное тестирование для выявления люмбальной радикулопатии ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ ГИПОСТЕЗИЯ L3 – передняя поверхность бедра и голени L4 – внутренняя поверхность колена и верх. части голени L5 – наружная воверхность ноги до I пальца S1 – задняя поверхность ноги до V пальца и пятки

10. Симптомы натяжения • Прямой симптом Ласега имеет низкую специфичность (0,36-0,39) и высокую сенситивность (0,77-0,83) • Напротив, перекрестный симптом Ласега имеет высокую специфичность (0,74-0,79), но низкую сенситивность (0,37-0,53) • Тест звонка – возникновение иррадиирующей боли при резком нажатии между остистыми позвонков L4-L5 или L5-S1; имеет сенситивность теста низкая (0,21-0,53), специфичность (0,62-0,63)

11. Радикулопатия – «смешанная» боль Главную роль играют воспалительные изменения в компримированном корешке и с/м ганглии, связанные с выделением б/а веществ, в т.ч. простогландина Е2 из поврежденного диска + иммунные реакции, инициированные контактом 2 чужеродных тканей (диск и периневрий) Сенсибилизация чувствительных волокон корешка к давлению

12. Поясничный стеноз В отличие от других типов болей в спине спинальный стеноз вызывает непереносимую боль. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к раздражению и компрессии корешков «конского хвоста». Имеется позитивная связь между псевдоклаудикацией (перемежающаяся хромота), радикулярной болью, возрастом старше 65 лет и спинальным стенозом.

13. Факторы риска хронизации боли в спине • Корешковый синдром • Длительный постельный режим • Избыточная физическая активность • Социоэмоциональные факторы

14. Лечение радикулопатии • Рациональное обезболивание • НПВП • Трамадол • Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин, окскарбазепин) • Антидепрессанты • Венотоники • Нейропротективное (витамины группы В) ? (предпочтительная комбинация)

15. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ 1. НПВС 2. Мильгамма по 2 мл в/м №10) 1. Антиконвульсанты 2. Антидепрессанты 3. Опиоидные анальгетики 4. Мильгамма композитум (по 1 драже 3 раза в день 2-4 недели) Комплекс витаминов группы В является базовым при терапии всех видов дорсопатий, за исключением психогенной боли

16. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ РАДИКУЛОПАТИИ МИЛЬГАММА – НАДЕЖНАЯ НЕЙРОТРОПНАЯ КОМБИНАЦИЯ

17. СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В НПВС У пациентов основной группы потребность в парацетамоле была значительно ниже, чем в группе плацебо European Review for medical and pharmacological sciences 2000:4;53-58 Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study G.L.Mauro,U.Martorana Italy

18. НЕЙРОТРОПНЫЕ СВОЙСТВА КОМПОНЕНТОВ МИЛЬГАММЫ КОМПОЗИТУМ 1. Sanches-Ramirez G.M. et al. European J.Pharmacol.2006, 530 (1-2), 48-53 2. Fu Q.-G., Carstens E., Stelzer B. Zimmermann M. B vitamins supress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett 1988; 95: 192-197.

19. МИЛЬГАММА композитумСохраняет нервные волокна • Восстанавливает структуру и функцию нерва при радикулопатиях • Снижает потребность пациентов с радикулопатией в НПВС • Содержит по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина • Имеет 2 формы выпуска: №30,№60 Курс лечения хронической радикулопатии: по 1 драже 3 раза в день в течение 2-4 недель

20. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Выраженность болевого синдрома в пояснице У 63% пациентов основной группы спустя 3 мес. болевой синдром в спине отсутствовал или был минимальным и только у 50% больных контрольной группы наблюдалось снижение болевых ощущений (p<0,05). Левин О.С. «Комплекс витаминов группы В (Мильгамма) в лечении дискогенной ПКР», Журнал неврологии и психиатрии, №10 2009

21. ОСТРЕШИЙ ПЕРИОД Мощный НПВП, трамадол, блокады с глюкортикоидами Антиконвульсанты Венотоники Мильгамма в/м ПЕРИОД ДОЛЕЧИВАНИЯ НПВП или альтернативный препарат (зинаксин) Антидепрессанты Антиконвульсанты Миорелаксанты Мильгамма композитум Этапность терапии радикулопатии