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41° Convegno - Cardiologia 2007 Milano 17 – 21 Settembre 2007 Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis . Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità di vita, disturbi del sonno . L. Tarantini – Fellow ANMCO
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41° Convegno -Cardiologia 2007 Milano 17 – 21 Settembre 2007 Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità di vita, disturbi del sonno. L. Tarantini – Fellow ANMCO UOS – Cardiopatie croniche Dipartimento Cardiologia – Nefrologia - Pneumologia Ospedale “san Martino” - ASL 1 Belluno
Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2)Ramipril 10 mg,3)Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die,5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13)Trittico 10 gtt X 2, 14)Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce . Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Glicemia 115 mg/dl, Sodiemia 129 mEq/lt, Potassiemia 5.2 mEq/lt, Cloremia 90 mEq/lt, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl
Cattiva Qualità di vita Depressione Disturbi del sonno
Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 1 21% Prevalenza della depressione nell’HF Rutledge JACC 2006
Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 2 BRING-UP2: Depressive symptoms and heart failure Prevalence and severity of depressive symptoms according to GDS score (0-15) Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003
Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 3 1006 Inpatients Beck Depression Scale Mean Follow up 971± 730 months Jiang Am. Heart J. Et Al. 2007
Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 4 Eur. J. Heart Fail. 2005
Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 1 Konstam V et AL. J. Card. Fail. 2005
Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 2 CNS changes 1) Neurohormones (↑hypothalamic – pituitary – adrenalAxis) 2) Sympathetic/Parasympathetic balanceshift Depressive Symptoms Chronic Inflammation Anemia Immune suppression (↑Micro-organism Antibodies) ↑ Acute-Phase proteins (CRP, aptoglobin, α-1-acid glycoprotein) Pro-inflamatory Cytokines ↑ (TNFα, IL-6, interferon) Endothelial dysf. Pro-thrombotic State Atherosclerotic Plaque Activation
E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 1 International Journal of Cardiology in press
E’ possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco? 2 BRING-UP2: Determinants of Depressive symptoms in heart failure Multivariate analysis (logistic regression) Variable OR 95%CI p Disability 2.189 1.589-3.016 <0.0001 Low income 3.283 1.836-5.870 <0.0001 NYHA class III-IV 1.815 1.351-2.438 <0.0001 Cognitive impairment 1.762 1.299-2.390 0.0003 Single marital status 1.405 1.018-1.939 0.038 Female gender 1.468 1.058-2.038 0.021 Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003
Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 → trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg , 2) Ramipril 10 mg, 3)Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina 0.125 mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die , 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadinsec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso L’ambulatorio HF per recidiva precoce . Pensionato, Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie . Esami “spot” durante la visita: Sodiemia 129, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl
Presence, while depressed, of two (or more) of the following: poor appetite or overeating insomnia or hypersomnia low energy or fatigue low self-esteem poor concentration or difficulty making decisions feelings of hopelessness Depressione Disturbi del sonno
Oldenburg O, et AL. Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur. J. Heart Fail. 2007
BD: Monitoraggio polisomnografico Nottuno domiciliare
Quando sospettare una sindrome delle apnee? • Forte russamento • Testimonianza di apnee (durante il sonno o nella veglia) • Dispnea parossistica notturna • Sonno non ristoratore • Cefalea mattutina • Ipersonnolenza diurna • Insonnia Bradley TD Circulation 2003
Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? • Abolizione fumo ed alcool • Abolizione sedativi ipnotici • Dieta • Educazione posturale durante il sonno • Protesi linguale • Chirurgia (se intolleranti o resistenti alla CPAP) • ipertrofia adenoidi • tonsillectomia • ricostruzione della mandibola
Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? • Piccolo campione • disegno cross-over • autocontrollo con placebo (CPAP sub-ottimale) • efficacia non testata con polisomnografia • miglioramento della letargia diurna ma non dei parametri cardiaci Eur. Heart J. 2007
Come curare la sindrome delle apnee Centrali? - Ottimizzazione della terapia dello scompenso (soprattutto beta-bloccanti) e gestione corretta della congestione (attenzione all’alcalosi metabolica indotta dai diuretici !!!) Am. J Resp. Crit. Care Med 2006
Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Una promessa disattesa: il pacing atriale NEJM 2002 Eur.Resp. J. 2005 NEJM 2005
Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Una promessa nascente?: la terapia di risincronizzazione Gabor et AL. Eur.Resp J. 2006 Stanchina et Al. Chest 2007 Sihna t al JACC 2004 Oldenburg et AL. Eur.J Heart Fail 2007
Il caso GD: donna di 50 aa. 1998 Ca mammella Dx. → mastectomia + svuotamento ascellare e chemioterapia Adriamicina (dose totale 400 mg) + 4 cicli CMF. 2004 recidiva epatica → 6 cicli di Epirubicina + Taxotere e Arimidex. Settembre 2005: progressione lesioni epatiche → 6 cicli con Oxaliplatino in a.epatica + Myocet e Vepesid. Buona risposta alla terapia • Agosto 2006 Ecocardiogramma: EF 25% start beta-bloccante comparsa di HF → ricovero • Terapia alla dimissione: • Furosemide 50 mg • Digossina 0.25 mg /die • Enalapril 10 mg die • Viene inviata presso l’ambulatorio scompenso per il follow up e aggiustamento della terapia. • Vive sola (separata), nullipara, commerciante, molto astenica (NYHA III) perché a suo dire “non dormo bene la notte” e perché “ho la PA bassa per colpa delle medicine” • PA 90/60 mmHg EF 40% . E’ molto preoccupata per futuro (“le condizioni del cuore non mi consentiranno di curare il cancro”, “non riesco a gestire il negozio con questa stanchezza”, “mi hanno invitato al mare come faccio?” , “è vero che non devo più andare a ballare?”