電子化時代のレセプト点検 ～審査はどう変わるのか～ 日本医業経営コンサルタント学会

1. 電子化時代のレセプト点検～審査はどう変わるのか～日本医業経営コンサルタント学会電子化時代のレセプト点検～審査はどう変わるのか～日本医業経営コンサルタント学会 平成２３年　６月１０日 有限会社メディカルサポートシステムズ 　　認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ　第5590号 細　谷　　邦　夫

2. レセプト点検の重要性

3. レセプト（診療報酬明細書）とは • 医療機関の収入の根幹 レセプト点検の重要性 算定ミスが発生すると・・・ • 本来予定されていた収入が確保できない • ⇒請求漏れによる収入減 • 　　　 ⇒機器のリース料等支払の計算が狂う • 実際に行われた医療行為が 　　　　　　　　保険請求に正しく反映されない • ⇒過剰請求等による患者の不信感

4. レセプト（診療報酬明細書）とは • 正しく請求するためには • 各種医療関連法規の理解 • 点数表や通知など • 療養担当規則 • 明細の記載要領 • 診療報酬改定に注意 • 新点数の届出等はできているか • 解釈など情報収集は万全か • 返戻・査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き止め、その対策を考える • 院内のインフラの整備 • 電子カルテ・レセコンの機能活用 レセプト点検の重要性

5. レセプト点検の重要性 査定の真の恐ろしさとは • 査定は単なる減額ではない • 審査録の存在 • 状況によっては不正請求とみなされる • 指導・監査へ繋がる危険を孕む • 最悪のケースでは過去５年に遡って自主返還 • 不服の場合は必ず再審査請求を！！ • 減額されたものが復活　⇒　増収 • 審査員へのアピール ⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる

6. レセプト審査体制の強化

7. 電子化時代のレセプト審査 電子レセプトの普及率 医科件数ベース：８７．４％　　保険者：７３．８％ 歯科：２２．６％　　調剤：９３．２％（機関数ベース） （社会保険診療報酬支払基金資料：平成23年3月31日現在）

8. 電子化時代のレセプト審査 支払基金の取り組み • 審査支払い機関の在り方検討会の報告 • 支払基金サービス向上計画（平成23年～27年） • 良質なサービスの提供 • 審査の充実 • 審査の不合理な差異の解消 • 審査に於けるＰＤＣＡサイクルの確率 • 保険者及び医療機関に対するサービスの向上 • 診療報酬改定を始めとする医療保険制度改定にかかる円滑な対応 • 効率的な事業運営 • 情報公開の推進及び説明責任の履行 • その他 • 平成27年度にはレセプト電子化が概ね普及 • 電子点数表の公開

9. 電子化時代のレセプト審査 審査の体制強化１ • 平成２２年１０月診療分から支払基金がレセプトのコンピュータチェックを強化 • 適応、用法・用量チェックは平成22年2月から実施済み • １９５５品目（９月現在） • 診療行為と病名（適応が明確化されているもの１６４項目） • 各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料 • 今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定 • 医薬品と病名（禁忌・併用禁忌など７９１品目） • ボルタレン（消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌） • イトリゾール（オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌） • 今まで査定された事がないけど・・・ • 禁忌チェックは目険ではすり抜ける可能性大 • 院外処方ではもう一つの理由で査定されない

10. 審査システムの更新 • 電子チェックの推進 • 支払基金・国保連合会ともに新システムに移行 • 縦覧点検・突合点検・横覧点検（通覧点検）がスムーズに実施できる • 「歴史的転換点」（河内山理事長：全国支部長・審査委員長会議） • 東日本大震災の影響 • 本年４月から実施予定が、当分の間延期された • 時間に余裕が出来たので、今のうちにしっかり準備 • 国保は都道府県によって状況が異なる • 査定が厳しくなるのか？ • 本来のルールが厳密になるだけ • 機械的にレセプトが審査されるということでは無い 審査支払機関の動向

11. 用語解説 • 突合点検 • 処方せんを発行した医療機関のレセプト（医科・歯科）と、調剤を実施した薬局の調剤レセプトとを患者単位で照合する審査 • 縦覧点検 • 同一医療機関の同一患者のレセプトを複数月に渡って照合する審査 審査支払機関の動向

12. 院外処方せんの査定 • 医科レセプトと調剤レセプトの突合審査 • 調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる • 査定は処方元から • 薬剤師も審査委員に名を連ねる（H23.6～） 電子化時代のレセプト審査 処方せん 国保連 支払基金 医科レセ 調剤レセ１５００点超 医科と調剤レセの突合

13. 審査体制見直しの効果 • 査定率の前年同月比推移 • 内訳 • 医薬品チェックが異常な伸び • 間違いなくコンピュータチェックの効果 審査支払機関の動向 「支払基金プレスリリース資料より」

14. 審査体制見直しの効果 審査支払機関の動向 「H23.4.28　支払基金プレスリリース資料より」

15. 電子化時代のレセプト審査 審査の体制強化２ • 予定されている流れ • 診療報酬と介護報酬の突合確認の推進（平成23年度～） • 審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通知の作成（平成23年度～） • 調剤レセプトの直接審査の推進 • 電子化による業務効率化に伴う支払の早期化 • 平成23年9月診療分より20日支払（平成23年1月17日事務連絡） • 都道府県毎にバラつく可能性あり • 保険者サイド • 電子化対応（平成23年度～） • 審査支払機関の自由化（平成22年12月28日　保発1228第2号） （第10回審査支払機関の在り方検討会資料より）

16. レセプトの審査 （対策を練るにはまず敵を知ることから）

17. レセプトの審査 審査とレセプトの流れ 審査支払機関 保険医療機関 保　　険　　者 レセプト レセプト受付 事務点検・事務共助 一次 審査 審査専門部会 返　戻　・ 増減点連絡書 レセプト 二次審査 支　払 返　戻　・ 支払調整額通知 再審査部会 再審査請求 再審査請求

18. 査定のメカニズム • 根本的なこと • 保険診療への理解が不充分 • 診療報酬改定への対応不備 • 療養担当規則等の関連知識不足 • レセプト点検の手法 • 単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検 • 非常に多い事例 • ケアレスミス • 傾向診療 • 経済査定 レセプトの審査

19. 査定の実例 • １）傷病名漏れ • ケアレスミスによる漏れ • 「臨床的に当然」なので病名を付けなかった • ２）診療報酬上のルール • 算定出来ない組合せの検査等 • ３）レセプト記載上のルール • 検査数値等の記載漏れ • 「臨床的に当たり前」は要注意！ レセプトの審査

20. レセプトの審査 レセプト審査の着眼点 • 病名漏れ • 再審査請求をしても復活の可能性は低い • 明細の記載要領 • 検査数値 • 検査実施日・前回実施日等の記載 • 薬剤投与開始日 • 療養担当規則 • 内服と点滴の併用 • 外傷のレセプト • 薬剤の添付文書の内容 • 禁忌 • 用法上制限のあるもの • 定期的な検査の実施を求めるもの • 薬剤の適応 • 病名漏れ • 同種・同効薬剤の併用 • 内服と頓服 • 縦覧点検（診療の流れを見る） • 検査のスパン・頻度 • 検査意義 • 薬剤の投与日数・量（維持量への減額等）

21. カルテとレセプトの関係 • カルテ＝レセプトでなければならない • カルテにあってレセプトに無い 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒　算定漏れ • レセプトにあってカルテに無い 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒　不正請求 • レセプト＝カルテでは無い難しさ • 症状詳記などが無いと査定の原因となる レセプトの審査

22. レセプトの審査 【参考】指導・監査の方向性 • 保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び再発防止策に関する検討チーム中間とりまとめ（平成２２年１２月１７日） • コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底する具体的仕組み • 地方支分部局を含めた組織・人事の見直し • 内部監察体制等の構築 • 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直し等 • 指導監査の在り方に関しての見直し（平成２３年度中） • コンタクトレンズ検査料の在り方の検討（平成２４年診療報酬改定に向けて）

23. レセプトの審査 返還の状況 • 平成２１年度の保険医療機関等からの返還額 • 約３０億３千万円（対前年度６億２千万円減） • 内訳：指導による返還分：約２１億２千万円 　　　　　監査による返還分：約　９億１千万円 • 指定・登録取消の状況 • 保険医療機関等：１６機関（対前年度１７機関減） • 保　険　医　等　：１６名（対前年度２５名減） • 特徴 • 歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求 • 勤務表・ﾀｲﾑｶｰﾄﾞ・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物 • 取消の発端 • 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者からの通報が１１件と大部分を占める

24. レセプトの審査 医療費通知について • 窓口で負担金を貰ってないから大丈夫？ • 無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・ • 診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・ • 保険者から患者様へのレセプト点数の通知 • 苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要 • 一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反 • 保険者の姿勢 • 医療費削減の一環として強化する傾向 • 領収書を貰おう運動　⇒　領収書・明細書の義務化 • 医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている保険者もある • 査定が発生した場合の差額は返金すべきか？ 医療費通知

25. レセプト作成上のポイント

26. レセプト作成上のポイント レセプト作成上の留意事項 • 保険診療・診療報酬の算定ルールについて正しく理解すること • レセプトとカルテはイコールではない • 傷病名と診療行為でしか表現できない • 「説明不足」であることが多い • 臨床の常識とレセプトの常識の乖離・思いこみ • 自分が審査員であったらそのレセプトをどう見るか？

27. 返戻・査定を受けたら • 病名は漏れていなかったか • 入力項目は正しかったか • 点数表上の回数制限等に抵触していないか • 縦覧点検にかかるような内容ではないか • 薬剤の添付文書（ＤＩ）に記載されている使用方法・適応・禁忌はどうか • 療養担当規則に抵触していないか • 「保険医療費は，医療保険の加入者からの保険料や国庫補助等によりまかなわれているため，必要性が認められない診療，また妥当適切でない診療には支払われるべきではない」 • 納得のいかない査定には再審査請求を！ 返戻・査定対策

28. 返戻・査定を受けたら２ • 再審査請求の手続き • 再審査請求書に必要事項を記載する • 国保・社保で用紙が違う • 国保はHPからダウンロード可 • 社保はOCR用紙なので取り寄せる • 医師会によっては複写レセを付けて医師会に提出する場合も • 取り下げ請求 • レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求する手続き 返戻・査定対策

29. まとめ • 正しいレセプトはリスクマネジメントに繋がる • 医療費通知・領収書・明細書・査定 • 電子化のメリットの反作用 • レセプトの電子チェックの推進 • レセコン・電子カルテの機能活用を！ • 電子カルテを使う医師こそが点数表を読むべき • 手書きレセプトの時代に回帰 • 医療事務職の存在がより重要になる • 臨床現場と保険診療の橋渡し役 • レセプトは請求書作成という事務作業 • 医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを図る 信頼される医療機関を目指して

30. ご清聴ありがとうございました