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VENOUS THROMBOEMBOLISM( VTE ) DEEP VENOUS THROMBOSIS ( DVT ) PULMONARY THROMBOEMBOLISM( PTE ). 浙江省台州医院呼吸科. 吕冬青. 与肺栓塞有关的名词. 肺栓塞 (pulmonary thrombosis,PE) 肺血栓栓塞 (pulmonary thrombembolism,PTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombsis,DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
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VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE) DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE) 浙江省台州医院呼吸科 吕冬青
与肺栓塞有关的名词 肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE) 肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE) 深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE) 肺梗死(pulmonary infarction)
TOPICS • 概念、流行病学、病理生理 • 危险因素、临床表现、辅助检查 • 3. 诊断策略 • 4. 治疗方法 • 5. 预防措施
PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题 Pulmonary embolism in USA (annual) • Prevalence:650,000 cases annually(1 in 418 or 0.24%) • Death:9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism in England (annual) • Prevalence: 23,699 (0.186%) • 91% required emergency hospital admission • Death rate: 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003
PTE-DVT—不容忽视的国际性医疗保健问题 http://www.wrongdiagnosis.com/p/ pulmonary embolism/stats-country.htm
诊断策略 • 根据临床情况疑诊PTE • PTE临床可能性预测 • 危险因素(遗传/获得)、临床 • D-Dimer检测 • X线胸片、 ECG、ABG • 超声检查:心脏,下肢静脉 • 对疑诊病例排进行确诊检查(及时、迅速) • CTPA;核素V/Q;MRPA;PAA • 寻找PTE病因(求因)
Virchow’s 三要素 & 血栓形成 All aspects of this triad can be disrupted in: • 获得性危险因素 • 遗传性危险因素 高凝状态 血流淤滞 血管壁损伤
PTE-DVT原发性危险因素 • 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 • 高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia) • 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibody ) • 纤溶酶原激活物抑制因子过量 • 凝血酶原20210A基因变异 • Ⅴ因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) • 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症
危险因素-获得性 手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 DVT 加强识别和预防DVT-PTE意识
高度危险 中度危险 低度危险 VTE危险因素评价 手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等 卧床,旅行,手术, 心力衰竭等 高凝 淤滞 内膜 损伤 创伤,手术, 既往 DVT等
Virchow理论的近代认识 血液高凝状态 • 内源性途径 • 组织因子途径 激活系列酶原的凝血过程 凝血酶原复合物 抗凝系统 抗凝血酶和TM-PC系统被抑制 凝血系统 血栓 激活的凝血状态 抗凝能力
Virchow理论的近代认识 静脉壁损伤 • 静脉组织结构直接损伤 • 内皮功能紊乱——一系列分子水平的改变 • TF 、VWF和纤维连接蛋白 • 内皮渗透压增加,白细胞粘附 • 炎性介质如IL-1和TNF表达
原发性危险因素 由遗传变异引起 -V因子突变, -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。
继发性危险因素 • 创伤/骨折 髋部骨折(50%-75%);脊髓损伤(50%-100%) • 外科手术后 疝修补术(5%)、腹部大手术(15%-30%)、 冠状动脉搭桥术(3%-9%)、脑卒中(30%-60%) • 中心静脉置管 • 吸烟 • 妊娠/产褥期 • 血液粘滞度增高
充血性心力衰竭 因各种原因的制动、 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖 继发性危险因素
病理生理学发展与演变 血栓来源 • 下腔静脉径路:最多见 • 上腔静脉径路:有增多 • 右心腔 栓塞部位 • 多发多于单发, 双侧多于单侧 • 下肺多于上肺,右侧多于左侧
肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛;肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛; 肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。
CLINICAL FEATURESchameleon symptoms: • PTE 表现多样(症状轻重不一),缺乏特异性 • 呼吸困难及气促(88.6%) • 胸痛:胸膜炎性胸痛(45.2%) 心绞痛样疼痛(30%) • 咳嗽(56.2%) • 咯血(26%) • 心悸(32.9%) • 晕厥(13%) • 烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3%) 注:516例国人急性PTE分析
CLINICAL FEATURESchameleon signs: PTE • 呼吸急促(70%) • 心动过速(30%-40%) • 血压变化,重者可出现血压下降、休克 • 颈静脉充盈或异常搏动(12-20.3%) • 细湿罗音(18%—51%)、哮鸣音(5-8.5%)、呼吸音减低 • 紫绀:(34.5%) • 三尖瓣区收缩期杂音(41.9%) • 发热(43%) • 胸腔积液的相应体征(24%—30%)
可疑DVT-PTE首先须进行临床可能性评估 • 临床可能性评估: 临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时: a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断? (根据病史、临床表现、一般检查) b.是否存在危险因素? • 临床低度可能性:neither • 临床中度可能性:a or b • 临床高度可能性:a and b 简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法,并且有可重复性
D-dimer具有重要的排除诊断价值 • 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 • PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 • 对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者,无需常规进行血浆D-二聚体检查,应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 正常D-dimer 临床中度可能性 ELISA 乳胶实验 能可靠地排除PTE的诊断,且无需影像学检查
PTE-DVT临床可能性评估 采用临床预测模式联合D-dimer结果 • Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. • Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%.
Gereva 方法 • PTE或DVT病史 +2; 心率>100次/分 +1 • 近期外科手术史 +3; • 年龄60-79岁 +1; ≥80岁 +2 • PaCO2 < 36mmHg +2 ; 36-38.9mmHg +1 • PaO2< 48.7mmHg +4; 48.7-59.9mmHg +3 60-71.2mmHg +2; 71.3-82.9mmHg +1 • 肺不张 +1;左或右侧膈肌抬高 +1 临床可能性 低度0-4 中度5-8 高度≥9
Wells方法 • PTE或DVT病史 +1.5 • 心率>100次/分 +1.5 • 近期手术或卧床 +1.5 • DVT临床体征 +3 • 其他可能诊断 +3 • 咯血 +1 • 肿瘤 +1 临床可能性 低度0-1 ; 中度2-6; 高度≥7;
动脉血气分析 • 低氧血症 • 低碳酸血症 • PTE诊断的反指征 • P(A-a)O2增大 • 血气结果正常不能完全排除PTE
心电图 • SⅠQⅢTⅢ征 • V1-2 T波改变和ST段异常 • 肺型P波 • 完全或不完全性右束支传导阻滞 • 动态观察心电图的变化 • 无特异性,需结合病情进行分析
SIQIIITIII ,V1-V4导T波倒置 V1 I V2 II V3 III V4
胸部X线平片 • 肺血管阻塞征 • 肺血管纹理变细、稀疏或消失 • 肺动脉高压及右心扩大征 • 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆,右心室增大 • 继发改变 • 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高,胸腔积液
楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 肋膈角钝 膈肌抬高 心界扩大
超声心动图 • 作为确诊手段:大面积PTE首选检查 • 提供PTE的间接征象 • 右心室壁局部运动幅度降低 • 右心室和(或)右心房扩大 • 室间隔左移和运动异常,左心室变小 • 近端肺动脉扩张 • 三尖瓣反流速度增快 • 估测肺动脉收缩压增高 • 鉴别诊断价值 • 排除威胁生命的其他疾病 • 鉴别急性和慢性PTE
LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION • PTE • 动脉血气分析 • 心电图 +临床表现 • 胸部X线平片临床可能性评估 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体(D-dimer):排除诊断价值 • 核素肺通气/灌注扫描 • 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 • 磁共振成像(MRPA) • 肺动脉造影(PAA)
螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 • 敏感性70-100%,特异性76-100% • 栓子的形态、性质、大小和范围, • 血管管壁、管腔的形态特征 • 直接征象: ①充盈缺损;②完全闭塞;③ “轨道征” ④肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀 • 间接征象: ①“马赛克”征;②肺梗死灶; ③肺动脉高压,右心功能不全
螺旋CT、电子束CT肺动脉造影 • PIOPEDII前瞻性研究: • 多排螺旋CT特异性96%,灵敏度高于单排,但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞,V/Q或PAA检出这些病变效果较好; • 结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果: • 使用Wells法临床低或中度可能,CTA结果正常对PTE阴性预计值96%,而对高度可能,阴性预计值仅60%;CTA结果阳性,在PTE高/中度可能患者阳性预计值>90%,而低度可能患者中阳性预计值仅58%。 CTA结果正常在临床可能性低患者中可排除PTE, 对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者,诊断PTE时须慎重
骑跨血栓 附壁充盈缺损 轨道征
核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像 • 无创、安全、有价值 • 典型表现: • 呈肺段分布的灌注缺损 • 与肺通气扫描不匹配 • 结果判读 • 高度可能性 • 正常或接近正常 • 中间可能性(非诊断性异常)
放射性核素肺显象 • 1.高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损; • 2.中度可疑 ①1—2个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损,但胸相清晰,或③难于归入低度或高度可疑类; • 3.低度可疑①无肺段灌注缺损或②任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常,或③肺匹配性放射性通气灌注缺损,但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常; • 4.正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位,减少操作时间,提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。
磁共振成像(MRI) • 敏感性为75-100%,特异性为95-100% • 主要用于碘造影剂过敏的患者 • 常见的征象类似肺动脉造影 • 临床价值优待评价
肺动脉造影 • 经典的“金标准” • 有创性检查,提供血流动力学参数 • 主要征象 • 血管内不规则充盈缺损 • 血管完全阻塞 • 外周血管缺支,呈截断现象或枯枝现象 • 肺动脉分支充盈或排空延迟 • 间接征象 • 造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟
右肺动脉造影正常影像 • 血管阻塞、截断或枯枝现象
CLINICAL FEATURESiceberg • 疑诊PTE者,注意其DVT的症状、体征 • DVT症状和体征 • 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 • 浅静脉扩张 • 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20% 有症状DVT
DVT临床可能性评估 • 恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止6个月) 3.0分 • 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 • 大手术或卧床大于3天或4周内 1.0分 • 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 • 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 • 病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)较对侧增大1cm 1.0分 • 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分 • 无浅表静脉曲张 1.0分 • 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级: 低度可能性<0分(临床比例:52.3% ) 中度可能性1-2分(临床比例:33.9% ) 高度可能性>2分 (临床比例:12.8%)
LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION • DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 • 静脉超声检查 有症状的近端DVT,敏感性95%,特异性98% • CTV • 放射性核素静脉造影 • MRV • 肢体阻抗容积图(IPG) • X-线静脉造影 “金标准”,适用于无创检查不能确定诊断
DIFFERENT DIAGNOSIS • 冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死 • 急性心包填塞 • 主动脉夹层 • 其他原因的肺动脉高压
DIFFERENT DIAGNOSIS • 肺炎 • 其他原因的渗出性胸膜炎 • 术后肺不张 • 自发性气胸 • 高通气综合征
急性PTE的临床诊断分型 • 大面积PTE(massive PTE) 病理生理标准:SBP<90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg, 持续时间>15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准: 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 • 非大面积PTE(non-massive PTE) • 次大面积PTE(submassive PTE) • 超声心动图标准:右室壁运动幅度<5mm,RV径/LV径>0.6 • 出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压↑
呼吸困难、胸痛、咯血等 体征、CXR、EKG、血气分析等 VTE危险因素 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆D-二聚体<500ug/L UCG、下肢静脉超声检查 阴性 否 阳性 是 阳性 不 确 定 阴性 排除PTE PAA PTE 图4-1-1急性PTE(无休克)诊断流程 CTPA 或V/Q
诊断方案 • 根据临床情况疑诊PTE • 危险因素、临床;ECG、X线胸片、ABG • D-Dimer检测 • 超声检查:心脏,下肢静脉