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老年痴呆

老年痴呆. 首都医科大学附属北京安定医院 老年科 鲍枫. 什么是老年痴呆. 它是一种疾病。是在多种因素作用下，本已发育健全的大脑出现的记忆、智能的严重衰退，绝不是正常老化所应有的。老年痴呆常见表现包括人格改变（像老小孩）、记忆力减退（越是刚做的事越记不住）、智能减退（不会计算数字、不认识字、听不懂话等），此外痴呆患者有时还会有些幻觉、多疑、抑郁、谵妄、冲动行为等精神方面的症状。. Auguste D: 第一个临床与病理案例（ 1906 ）. 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事 , 言语混乱 , 理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失

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老年痴呆

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Presentation Transcript

  1. 老年痴呆 首都医科大学附属北京安定医院 老年科 鲍枫

  2. 什么是老年痴呆 • 它是一种疾病。是在多种因素作用下，本已发育健全的大脑出现的记忆、智能的严重衰退，绝不是正常老化所应有的。老年痴呆常见表现包括人格改变（像老小孩）、记忆力减退（越是刚做的事越记不住）、智能减退（不会计算数字、不认识字、听不懂话等），此外痴呆患者有时还会有些幻觉、多疑、抑郁、谵妄、冲动行为等精神方面的症状。

  3. Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906） • 记忆力迅速恶化 • 在家门口也会迷路 • 忘事, 言语混乱, 理解力下降 • 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 • 对丈夫有嫉妒观念 • 如果自觉要被谋杀就会尖叫 • 步态和肢端感觉正常 • 四年半年后死亡 Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64

  4. 90 发展中国家发达国家 81.1 80 70 60 50 痴呆患者人数（百万） 42.3 40 30 24.3 20 10 0 2020 2040 2001 年 发达和发展中国家痴呆患者的人数 Ferri C, et al. The Lancet 2005; 366: 2112-2117

  5. 其他 FLD 5% 单纯DLB 3% 5% AD VaD DLB FLD 其他 15% DLB伴 AD, 12% 60% VaD和AD痴呆, 10% 15% 单纯VaD 5% 四种主要痴呆亚型的患病率

  6. AD的诊断和治疗现状 认识不足，诊断率低，治疗滞后 • 全世界有2000–2500万名AD 患者 • 欧洲神经科医师调查发现，仅1/3的痴呆患者被确诊 (Hasselbach et al., submitted) • 治疗率从3%到97% • 6.4% 65岁以上的欧洲人患有痴呆 • 超过4百万人 • 每年新病例>600,000 • Lobo A, et al. Neurology. 2000; 54(suppl 5): S4-S9.Iliffe S, et al. Fam Pract. 2003; 20: 376-381.

  7. NINCDS-ADRDA 修订标准 • 采用更现代化的临床、影像学、实验室诊断 • 计划 • 全病因所致痴呆的诊断标准（适合所有病因的痴呆） • AD的诊断标准（仅仅是AD） • 目的 • 更适用于一般的保健医疗提供者 • 取消了神经心理学评估，增加了影像学和脑脊液检查 • 同时适用于科研及临床

  8. I. 全病因所致痴呆的诊断标准（cont.） • 日常工作及社会能力受损 • 与前期相比表现出功能衰退，而无法用谵妄或其他精神异常来解释 • 认知损害经由病史采集（来自患者本人与家属），结合客观的认知测量来诊断（床旁精神状态检查或者神经心理学测试），并至少包括以下两方面： • 学习及记忆新信息功能受损 • 推理及应对复杂任务的能力受损 、判断力受损 • 空间结构受损 • 语言功能受损(说, 读, 写) • 人格改变/主动性改变

  9. I. 全病因所致痴呆的诊断标准（cont.） • 学习及记忆新信息功能受损– symptoms: （ 不强调神经心理评估，下同） • 重复性问题及对话 • 放错个人物品 • 忘记重要事情及约会 • 在熟悉的路途上迷路 • 推理及应对复杂任务的能力受损 、判断力受损- symptoms: • 对安全风险的理解力减弱； • 不能胜任财政管理 • 决策制定能力受损 • 不能完成复杂计划 • 连续性活动

  10. I. 全病因所致痴呆的诊断标准（cont.） • 空间结构受损- symptoms: 1.面孔识别困难、普通物品识别困难、找物困难 2.使用简单工具困难或者衣物与躯体关系定向困难 • 语言功能受损(说, 读, 写) - symptoms: • 找词困难，讲话犹豫 • 说话、拼写、书写错误 • 人格改变/主动性改变- Symptoms: • 逐渐发展的淡漠、主动性丧失 • 社交回避、兴趣减退

  11. II. AD的诊断标准 • 起病隐袭 • 并非发生于数小时或数天 • 症状缓慢进展，数月乃至数年 • 有明确的认知功能恶化史 • 认知缺陷已经确认 • 临床水平的认知损害 • 认知检查的认知损害 • 在标准中提出了临床中的认知 • 不仅仅是认知检查 • 遗忘性质 • 非遗忘性质

  12. 分级诊断 • A.可能（ Probable ）AD • B. 可疑（Possible）AD • C. 不能诊断为AD

  13. 2)生物学标记阳性: 1.CSF: • Aß42 • tau or 过磷酸化tau 2. PET： • 淀粉样蛋白阳性(PIB) • 颞顶叶皮质FDG摄取下降 4. MRI：不对称性萎缩 • 内侧颞叶（尤其是海马） • 基底节 • 外侧颞叶 • 内侧顶叶

  14. AD的进展 CSF Aβ42 淀粉样蛋白成像 FDG-PET MRI海马区体积 CSF Tau 认知能力 功能（ADL） 异常 FDG-PET MRI海马区体积 CSF Aβ42 认知能力 淀粉样蛋白成像 功能(ADL) CSF Tau 正常 时间 出现症状前 eMCI LMCI 痴呆 Aisen PS, Petersen RC, Donohue MC, et al. Alzheimers Dement. 2010;6:239-246.

  15. 老年痴呆的危险因素 • 年龄。 • 家族史。 • 头部外伤。 • 糖尿病。 • 教育程度与职业。 • 长期心理压力。 • 高血压、高血脂、动脉硬化。 • 吸烟、长期大量饮酒。 • 化学物伤害如一氧化碳中毒、农药。 • 中枢神经系统感染。

  16. 老年痴呆患者经常伴随着其他疾病 酗酒 晚年抑郁症 不健康饮食 风险因素 糖尿病 吸烟 肥胖 高血压 高胆固醇血症 血管损坏 神经受损 载脂蛋白E及其他基因 老年人 成人 中年人 痴呆 过度 脑储备 0 20 60 75 体育运动 心理和社交活动 教育 保护因素

  17. 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AD症状进展 MCI 轻度 AD • 轻度主观症状 • 客观记忆丧失 • 功能正常 • 健忘 • 短期记忆丧失 • 反复提问 • 爱好、兴趣丧失 • 应用工具能力受损 • 命名不能 中度AD MMSE • 认知缺陷进行性发展 • 失语 • 执行功能障碍 • 基本日常生活能力受损 • 护理改变 重度 AD • 激惹 • 睡眠改变 • 完全依赖：穿衣、进食、洗澡 Years BADL=基本日常生活能力. Modified from Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1st ed. 1998.

  18. AD的MRI 0 1 2 评分区 3 4

  19. 标准化评估 • 诊断痴呆的主要依据是存在认知损害。 • 标准化地评估痴呆各种认知功能 • 定量的检查患者认知功能缺失，提供明确的诊断依据，有助于：

  20. 简易精神状态检查(MMSE)测试

  21. 蒙特利尔认知评估（MOCA） 提高VCI, 前驱期 AD, PDD检出率 • 视空间/执行功能 • 命名 • 注意力 • 语言 • 抽象思维能力 • 延迟回忆 • 定向力 对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分

  22. ADL14条目和评分范围 BADLs： 进食（0–3） 行走（0–3） 如厕（0–3） 洗浴（0–3） 梳洗（0–3） IADLs： 使用电话（0–5） 看电视（0–3） 交谈（0–3） 清理桌面（0–3） 找寻物品（0–3） 拿取饮料（0–3） 处理生活垃圾（0–3） 外出旅行（0–4） 独处（0–3） ADL14评分范围= 0–45 对于每一条目，评分范围：0 =“几乎完全不能胜任”到3–5 = “几乎完全胜任” Winblad et al, J Nutr Health Aging 2010; 14(9): 770-4

  23. 老年痴呆的表现

  24. 早期 • 主要表现为活动减少、易疲劳、头昏、眩晕、心悸、食欲减退、兴趣及主动性下降、情绪不稳、情感淡漠或抑郁以及轻度的健忘。此时的表现往往不易辨别，常被误认为神经症或正常的老化。

  25. 中期表现出典型的痴呆症状 1、定向力障碍：尤以时间定向障碍最为多见，随病情发展，地点人物定向亦减退，如不能辨认家人，在家中找不到卧室或厕所等。 2、记忆力障碍：以瞬时记忆和近事记忆障碍为先导，进而出现远记忆力的下降。 3、智能障碍：患者的计算力、理解力、判断力及生活自理能力均减退，出现找词困难，主动言语减少，经常词不达意。 4、精神症状：此期患者大多伴有幻觉或妄想，以幻视、幻听和被窃妄想最为多见，情绪改变亦较常见，如焦虑、抑郁、易激惹、欣快、情感失控等，夜间谵妄此期亦较多见。 5、人格改变：固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生，常常拾拣破烂以为奇世之宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童。病情严重时，可表现为本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。 6、行为障碍：如失眠、冲动、漫游等。

  26. 晚期 • 患者多处于长期卧床状态，智能完全减退，对语言的理解和运用能力完全丧失，情感淡漠，四肢常处于挛缩状态，可引出病理征，常伴有二便失禁。

  27. 幻觉 妄想 错认 抑郁 类躁狂 激越 无目的漫游 徘徊 躯体和言语性攻击 喊叫 两便失禁 睡眠障碍 行为及心理症状

  28. 老年痴呆的治疗与护理

  29. 何处就诊 • 综合医院神经内科 • 精神科专科医院 • 老年病医院 • 老年护理院

  30. 药物治疗 • 用还是不用 时机 经济 • 用什么药 促智药物 精神药物 镇静药物

  31. 《老年期痴呆防治指南》对抗精神病药使用的建议（2007）《老年期痴呆防治指南》对抗精神病药使用的建议（2007） 治疗一定要针对“靶症状”。 以最小有效量进行治疗。 根据病情变化动态调整药物剂量。 起始剂量宜小、调整幅度宜小、调整间隔宜长。 始终警惕药物不良反应以及药物之间的相互作用。

  32. 痴呆患者的心理特点 • 人格改变 • 自私 • 受本能的支配 • 无自知力 • 不安 • 攻击性 • 漠然

  33. 护理原则 • 尽量保持患者生活环境中的各种事物恒定不变，必须改变时要采用缓慢渐进的方式。 • 提供适当的帮助。 • 简单原则。 • 有限目标。 • 耐心。 • 个体化。 • 家庭参与。 • 自我调适。

  34. 关爱护理者 • 护理者的压力：在对痴呆患者的照料中，对护理者而言，最大的压力来自于患者的非认知症状，包括幻觉、妄想、情绪抑郁等精神症状，以及行为紊乱，特别是冲动的暴力的攻击行为。其次，长期的情感付出不对等， 也给护理者增加很多痛苦。

  35. 增加护理者压力的后果 • 将使痴呆症患者提前住入医院，并使住院的时间延长，从而增加照顾痴呆患者的经济费用。 • 有可能使护理者在精神上或躯体上出现疾病状态。 • 有可能出现虐待老人的情况

  36. 对策 • 对痴呆护理者应进行专业的培训，以加强他们应对痴呆患者的能力与技巧。 • 要认识到单靠一个护理人员是应付不了一名痴呆患者的。对痴呆患者的照料要由患者家属、护理者及医生共同协作完成。 • 应用药物治疗、行为治疗等方法，积极治疗痴呆患者的非认知症状，从而减轻护理者的压力。 • 减少护理者接触痴呆患者的非认知症状的时间。可通过护理者轮班工作，或采用让患者住日间医院的办法，使护理者得以休息。 • 可组织护理者的交流小组，定期活动，互相探讨护理痴呆病人的经验，互相鼓励，并宣泄压力。 • 寻求必要的社会帮助。

  37. 老年痴呆的预防

  38. 老年痴呆的危害 • 个人：有意义的人生逐渐消失。 • 家庭：人力、经济。 • 社会：保守估计有500万患者。

  39. 老年痴呆的危险因素 • 年龄。 • 家族史。 • 头部外伤。 • 糖尿病。 • 教育程度与职业。 • 长期心理压力。 • 高血压、高血脂、动脉硬化。 • 吸烟、长期大量饮酒。 • 化学物伤害如一氧化碳中毒、农药。 • 中枢神经系统感染。

  40. 预防 • 多活动、多用脑，坚持做些力所能及的脑力劳动和体力劳动，坚持适当的体育锻炼： 曾经有人认为，年轻时用脑过度，老了后容易痴呆。这种观点是十分错误的，有研究发现，人在年轻时学的知识越多，越喜欢思考问题，那么在他老了以后，患痴呆的风险就越低。大脑是越用越聪明的。

  41. 均衡膳食营养，不吸烟、不饮酒： 大多数老年人都知道吃得过于油腻不利健康，所以喜欢清淡的饮食，甚至有人采取完全素食的办法。其实这么做，效果并不好，真正利于健康的是均衡膳食。碳水化合物、植物纤维、脂肪、蛋白质均应适当摄入，杂粮、细粮都要吃，动物蛋白、植物蛋白都要摄入，而且动物蛋白营养价值更高，老年人可优先选食鱼类、禽类，而脂肪的摄入，要尽量选用含不饱和脂肪酸高的油脂。至于烟酒，实在无益，不碰为好。

  42. 保持和家庭成员的亲密关系，积极参加社会活动，家事、国事、天下事，事事关心：保持和家庭成员的亲密关系，积极参加社会活动，家事、国事、天下事，事事关心： 要做到“人老心不老”，保持健康积极的心态，不让自己落伍于社会发展，可以在很大程度上，减少孤独、忧郁等不良情绪的滋生，进而提高老年人的生活质量。

  43. 积极防治可能引起痴呆的原发躯体及脑部疾病：积极防治可能引起痴呆的原发躯体及脑部疾病： 这一条想必是最好理解的，但是有些疾病的危害作用，却并不一定被您注意到。例如糖尿病，有研究发现，脑内胰岛素抵抗，有可能是引起老年性痴呆的重要因素。因此控制血糖、减轻体重、降低血脂、血压等，也对老年痴呆的预防，具有关键的作用。

  44. AD的精神病性表现和老年精神分裂症的鉴别 Jeste DV & Finkel SI, 2000.

  45. 谢谢

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