ANTIHYPERTENSEURS

1. ANTIHYPERTENSEURS Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 7 décembre 2009

2. PLAN • GENERALITES - RAPPELS • MEDICAMENTS UTILISES • STRATEGIE THERAPEUTIQUE

3. GENERALITES (1) • CONTEXTE - DEFINITION • HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires • HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg • 2 types : • HTA essentielle pas de cause identifiée 90% des cas • HTA secondaire Tumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome), cortisol (syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn) dysfonctionnement thyroïdien grossesse iatrogène,...

4. GENERALITES (2) • PHYSIOPATHOLOGIE • PA dépend de 2 facteurs : • débit cardiaque (DC)(dépend de la fréquence cardiaque (FC) et du volume sanguin) • résistance périphérique totale (R) • PA augmente si DC et/ou R augmente(nt) • PA est régulée par : • système nerveux autonome (agit sur DC) • système rénine-angiotensine • facteurs humoraux

5. Baisse de la PA RENINE Bradykinine Angiotensine I Angiotensinogène Enzyme de conversion kinine Angiotensine II ALDOSTERONE Vasoconstriction Augmentation de la PA GENERALITES (3)

6. GENERALITES (4) • CONSEQUENCES HTA = facteur de risque d ’autres pb CV • vieillissement des artères : accélère l’athérosclérose des coronaires et des artères cérébrales : • artérite • insuffisance coronaire • AVC • augm° RP : hypertrophie muscle cardiaque • insuffisance cardiaque • trouble du rythme • mais également • hémorragie rétinienne • insuffisance rénale • infarctus cérébraux, céphalée, epistaxis,….

7. MEDICAMENTS UTILISES • DIURETIQUES (voir cours spécifique) • BETA-BLOQUANTS • INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION • ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L ’ANGIOTENSINE II • INHIBITEURS CALCIQUES • AUTRES • alpha-bloquants • antiHTA d ’action centrale • vasodilatateurs

8. BETA-BLOQUANTS (1) • MOLECULES UTILISEES • les nombreuses molécules diffèrent par les propriétés suivantes : • cardioselectivité (β1 > β2) • action sympatomimétique intrinsèque (ASI) • voie d ’élimination : rénale ou hépatique • lipo ou hydro-soluble • nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe « -lol » : • acetobutolol (Sectral®) metoprolol (Lopressor®) • atenolol (Tenormine®)  propranolol (Avlocardyl®),... • Bisoprolol (Soprol®, Detensiel®)

9. BETA-BLOQUANTS (2) • MECANISME D ’ACTION • agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches • chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC • inotrope négatif = diminution de la force de contraction du cœur • dromotrope négatif = ralentissement de la conduction • diminution du DC donc diminution de la PA • diminution de la sécrétion de rénine

10. cardiaques bradycardie sévère, chute tensionnelle Bloc AuriculoVentriculaire (BAV) insuffisance cardiaque (IC) (décompensation) pulmonaires crise d ’asthme centraux asthénie transitoire insomnie, cauchemars glycémie Hypoglycémie (masque les signes) autres Tbles digestifs : gastralgie, nausée, vomissements, diarrhée syndrome de Raynaud, paresthésie des extrémités éruptions cutanées modification des lipides sanguins Impuissance Thrombocytopénie BETA-BLOQUANTS (3) • EFFETS INDESIRABLES

11. BETA-BLOQUANTS (4) • SURDOSAGE • bradycardie sévère, chute tensionnelle, insuffisance cardiaque, bronchospasme • atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement electrosytolique • CONTRE INDICATIONS • asthme, BPCO • IC, BAV, bradycardie importante • Raynaud

12. BETA-BLOQUANTS (5) • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • CI absolues: • sotalol (Sotalex®) + amiodarone (Cordarone®): risque torsade de pointe (TP) • floctafénine (Idarac®) : augm° risque r° anaphylactique • sultopride : risque majoré de troubles du rythme • AD : • autres antiarythmiques • inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm° tble de la conduction • insuline, sulfamides hypoglycémiant • AINS : baisse effet antiHTA

13. BETA-BLOQUANTS (6) • PRECAUTIONS • Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond • Sujet âgé : surveiller apparition signe IC • Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite de la glycémie • Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou choisir en f° type d élimination • Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h- 48h avt) • Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie : Glucagon • Terrain allergique : aggrave r° + résistance à adrénaline • Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant 16h), toujours même heure

14. BETA-BLOQUANTS (7) • SURVEILLANCE • FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive) • PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypoT° orthostatique • mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants

15. BETA-BLOQUANTS (8) • AUTRES INDICATIONS • Cardiologie: • angor • IC(certaines molécules seulement : carvédilol, bisoprolol, metoprolol cf cours IC) • prévention secondaired IDM • Autres: • tremblements essentielles • migraines, algies faciales • trac • prévention des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagienne • ...

16. INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION (IEC) (1) • MOLECULES UTILISEES • 2 catégories de molécules • action directe • pro-drogue • nom des molécules IEC sont caractérisés par sufixe « -pril » : • captopril (Lopril®) • périndopril (Coversyl®) • énalapril (Rénitec®) • ramipril (Triatec®) • quinalapril (Acuitel®) • bénazépril (Cibacène®) • ...

17. RENINE Angiotensine I Angiotensinogène Enzyme de conversion ALDOSTERONE Angiotensine II IEC Vasoconstriction Augmentation de la PA IEC (2) • MECANISME D ’ACTION • Bloque l ’enzyme de conversion AGI en AGII • diminut° product° AGII • diminut° vasoconstriction • diminut° PA

18. IEC (3) • EFFETS INDESIRABLES • Hypotension artérielle importante lors 1ères prises • Insuffisance rénale • Toux à long terme(liée à augmentation bradykinine) (14%) :% Tt • Hyperkaliémie (car dim° ALD) • Œdème de Quincke, éruption cutanée • Dysgueusie, céphalée (transitoires) • SURDOSAGE • Hypotension sévère, Insuffisance rénale, bradycardie, stupeur, tbles hydro-electrolytiques • CAT : % + remplissage vasculaire Si déplétion hydrosodée (diurétiques)

19. IEC (4) • CONTRE INDICATIONS • Grossesse • allergie connue, atcd œdème de Quincke • sténose artère rénale, rein unique • hyperkaliémie • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • Potassium • Diurétiques hyperkaliémiants • Sartans • Lithium : augm° lithémie

20. IEC (5) • SURVEILLANCE • Prise régulière, • 1ères prises : position assise, ne pas se lever trop brusquement • évaluation régulière de la fonction rénale • surveiller la kaliémie • AUTRES INDICATIONS • IC

21. ANTAGONISTES DE L ’ANGIOTENSINE II (SARTANS) • MOLECULES UTILISEES • noms des molécules sont caractérisés par sufixe « -sartan » : • losartan (Cozaar®) • irbésartan (Aprovel®) • candésartan (Atacand®, Kenzen®) • valsartan (Tareg®, Nisis®) • temisartan (Pritor®) • eprosartan (Teveten®) • ...

22. RENINE Angiotensine I Angiotensinogène Enzyme de conversion ALDOSTERONE Angiotensine II Empèche AGII de se fixer sur ses récepteurs Vasoconstriction Sartan Augmentation de la PA SARTANS (2) • MECANISME D ’ACTION • empêche AGII se se fixer sur ses récepteurs • mêmes effets que IEC

23. SARTANS (3) • EFFETS INDESIRABLES • idem IEC • pas de toux (car pas action sur bradykinine) • SURDOSAGE • Hypotension sévère,tachy puis bradycardie • CAT : % + remplissage vasculaire

24. SARTANS (4) • CONTRE INDICATIONS • Grossesse • Insuffisance Hépatique et/ou rénale sévère • sténose artère rénale • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • Potassium, Diurétiques hyperkaliémiants • IEC • Lithium : augm° lithémie • PRECAUTIONS & SURVEILLANCE • IDEM IEC

25. INHIBITEURS CALCIQUES (1) • MOLECULES UTILISEES • 3 catégories de molécules : • Dihydropyridines : Amlodipine (Amlor®) Nicardipine (Loxen®) Nifédipine (Adalate®, Chronadalate®) Nitrendipine (Baypress®, Nidrel®) Lercanidipine (Lercan®, Zanidip®) Félodipine (Flodil®, Logimax®) Isradipine (Icaz®) Lacidipine (Caldine®) « -dipine »

26. INHIBITEURS CALCIQUES (2) • Phenylalkylamines chef de file : vérapamil (Isoptine®) • Benthiazépines chef de file : diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®, Diacor®, Mono-Tildiem®) • Autres bépridil (Unicordium®) perhexiline (Pexid®) Pas utilisé dans HTA

27. INHIBITEURS CALCIQUES (3) • MECANISME D ’ACTION • IC : bloquent les canaux qui permettent l ’entrée du Calcium dans la cellule • Calcium : • contraction myocarde + vaisseaux • conduction • Inhibiteur calcique : • vasodilatation des artères + coronaires • inotrope négatif : diminut° force contraction du cœur • bradycardie • diminution de la RP donc diminution de la PA

28. INHIBITEURS CALCIQUES (4) • Différentes molécules se distinguent par leur site d ’action : • au niveau des artères périphériques • au niveau du cœur • Cœur : Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines • Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil Conditionne les effets indésirables

29. INHIBITEURS CALCIQUES (5) • EFFETS INDESIRABLES • Dihydropyridines • nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux périphériques • céphalées, migraines • bouffées de chaleur, rougeurs faciales • hypotension orthostatique • œdèmes de membres inférieurs • Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction • Vérapamil : constipation, gastralgie • Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs

30. INHIBITEURS CALCIQUES (6) • SURDOSAGE • Dihydropyridines : • hypotension importante : USIC • Vérapamil : • hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium +/- glucagon • Diltiazem : • bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique + monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium

31. INHIBITEURS CALCIQUES (7) • CONTRE INDICATIONS • Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI relative) • Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES • Dantrolène IV • Amiodarone et autres antiarythmiques

32. INHIBITEURS CALCIQUES (8) • SURVEILLANCE • Au cours repas • vérifier PA avant tout changement de poso • si œdème périphérique : rechercher signes d ’IC (asthénie, essoufflement,…) • Adaptation de la poso en fonction de l ’état de la fonction hépatique et/ou rénale • AUTRES INDICATIONS • Angor • Arythmie (verapamil) • Syndrome Raynaud (DHP)

33. QUIZZ (1) • « -lol » • « -pril » • « -sartan » • « -dipine » • Inhibiteur calcique • beta-bloquant • IEC • antagoniste AGII • Toux • œdème des membres inf • broncho -constriction • hyperkaliémie

34. QUIZZ (2) • « -lol » : betabloquant, bronchoconstriction • « -pril » : IEC, toux, hyperkaliémie • « -sartan » : antago AGII, hyperkaliémie • « -dipine »: inhibiteur calcique, oedeme des membres inf.

36. RAPPEL • Les médicaments utilisés dans le traitement de l ’HTA agissent sur : • débit cardiaque • résistances vasculaires

37. AUTRES (1) • ALPHA-BLOQUANTS • ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE • VASODILATATEURS

38. AUTRES (2) • ALPHA-BLOQUANTS • molécules : prazosine (Alpress®, Minipress®), urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®) • action/effets : vasodilatation : baisse des RP • EI hypotension orthostatique: prazosine+++ => lipothymie, perte connaissance (30 à 90 min après prise) rétention hydrosodée => dim° effet => diurétique

39. AUTRES (3) • ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE • molécules :clonidine (Catapressan®), rilménidine (Hypérium®), methyldopa (Aldomet®), moxonidine (Physiotens®) • action/effets :inhibition du système sympathique au niveau central : dim° RP • EI hypotension bradycardie sécheresse buccale, constipation hypertension rebond à l% brutal Cas methyldopa % Tt si: syndrome depressif rétention hydrosodée malgré diurétiques fièvre test Cooms direct + tbles hépatiques, ictère

40. AUTRES (4) • VASODILATATEURS • molécules :dihydralazine (Nepressol®), minoxidil (Lonoten®), diazoxide (Hyperstat®), nitroprussiate de sodium (Nitriate®) • action/effets :diminution du tonus musculaire des vaisseaux (artères, artérioles, veines) • EI : liés à vasodilatation : céphalées, hypotention, palpitations risque rétention hydrosodée : risque d ’aggraver IC => diurétiques nitroprussiate : risque intox° au cyanures => vit B12 minoxidil : hirsutisme (utilisé dans Tt de la calvitie)

41. STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1) • PREALABLE • Affirmer la permanence de l ’HTA • Déterminer sa sévérité • Apprécier les facteurs de risques associés (tabac, >60 ans, dylipidémie, diabète, atcd familiaux, homme, ménopause,…) • Evaluer les retentissements au niveau neurologique (AVC, AIT),organique (rénal, cardiaque, vascualire, ophtalmo,…) • Déterminer la cause de l ’HTA

42. STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2) • STRATEGIE • La stratégie thérapeutique dépend : • des valeurs de la PA (PAS et PAD) • de la présence de facteurs de risque • de la présence de retentissement organique • La stratégie thérapeutique comprend : • mesures hygiéno-diététiques • Tt médicamenteux • Tt médicamenteux : • monothérapie en 1ère intention (choix en fonction patho associée, ex: IC : diurétique, IEC, Raynaud : inhibiteurs calcique, Diabète : IEC, ...) • en cas échec : cf arbre décisionnel

43. Mesures hygiénodiététiques ECHEC Associer à Tt médicamenteux 1ère intention : monothérapie Ex : HTA non compliquée : diurétique ou B-bloquant Changer de classe thérapeutique ECHEC Augmenter dose Bithérapie intolérance inefficacité STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)

44. STRATEGIE THERAPEUTIQUE (4) • REGLES HYGIENODIETETIQUES • réduction pondérale en cas d ’obésité • arrêt du tabac • limiter consommation en sodium (max 6g NaCl/j) • limiter consommation d ’alcool (30ml ethanol /j) • limiter consommation en lipides saturés et cholestérol • pratique régulière d ’un exercice physique • alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium • Attention aux consommations excessives de réglisse, café • Certains médicaments peuvent être responsable d ’HTA ou le rendre réfractaire au Tt : vasoconstricteurs nasaux, EPO, contraception oestroprogestative,...

45. CAS PARTICULIERS (1) • POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES • HTA RESISTANTE • FEMME ENCEINTE

46. CAS PARTICULIERS (2) • POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES • Qd? : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau) • Où? : USIC • Comment? • retentissement viscéral • forme injectable : IV continue • surveillance stricte • prise PA toutes les 3-4heures • 1ere intention : Nifédipine (Adalate®) ou Urapidil (Eupressyl®) • 2ème intention : Catapressan®, Hyperstat®, Nepressol®, Trandate®

47. CAS PARTICULIERS (3) • HTA RESISTANTE • Qd? : > 140/90mmHg malgré 3 médicaments dont 1 diurétique • Comment? • Automesures • Historique • Evaluation de l ’observance • Chercher source d ’échec thérapeutique

48. CAS PARTICULIERS (4) • FEMME ENCEINTE • Qd? : > 140 et/ou > 90mmHg • Comment? • 1ère intention : Trandate® (labétolol) • si bétabloquant CI (ex asthme) : Catapressan® • Inhibiteurs calciques utilisables sur courte durée (risque pour NN) • IEC, Sartans, Diurétiques : CI

49. CONSEILS AU PATIENT • Savoir identifier les signes de détérioration: céphalées, irritabilité, malaise général, flush,… • Informer sur la thérapeutique et son administration • réexpliquer le but => normaliser les valeur de la PA • réexpliquer l ’intérêt => réduction des autres risques cardiovasculaires • inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques • inciter à l ’observance du Tt et de la surveillance biologique • respecter les impératifs des moments de prise s ’ils existent (si monothérapie : le matin)

50. A RETENIR • HTA = facteur majeur de morbidité et mortalité cardiovasculaire • Qualité de la mesure de la PA = primordiale pour s ’assurer de la réalité de l ’HTA + son degré de sévérité • autres facteurs de risque : ex : diabète, dyslipidémie, tabagisme, > 60ans,… • recherche conséquences organique (sur rein, rétine, cœur,…) • respect des règles hygiénodiététique : important!!! • Surveillance de l ’efficacité du Tt • Surveillance des EI : bilan biologique • Observance : très importante!!!!