Abodarea in urgenta si anestezia tumorilor cerebrale

1. Program cofinantat din Fondul Social European prinProgramul Operational Sectorial DezvoltareaResurselorUmane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI! Abodarea in urgentasianesteziatumorilorcerebrale C&A Brinzeu Continutulacestui material nu reprezinta in mod obligatoriupozitiaoficiala a UniuniiEuropenesau a GuvernuluiRomaniei

2. Tumori intracraniene - clasificare Tumoricerebrale : nevraxiale Tumoriextranevraxiale: din meninge, nervicranieni Tumori primitive Tumorimetastatice – determinarisecundare The Merck Manual - 19 - th. Edition Chap. 187

3. Tumori intracraniene - clasificare Adulti : • Cefalee • Convulsii • Semne de focar Copii : • Hidrocefalie • Ataxie Tumoriintracranieneprimare ( primitive) : • Provin din tesutul cerebral si din invelisurile sale • Pot deriva din orice tip de celula din SNC • Localizare : Supratentoriala – maifrecvente la adulti Infratentoriala - maifrecvente la copii Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 chap 10 A

4. Tumori intracraniene - clasificare Tumoriintracranienesecundare - metastatice Determinari la distanta ale unoritumoriprimare cu localizare in afara SNC De 10 orimaifrecventedecattumorileprmarecerebrale The Merck Manual - 19 - th. Edition Chap. 187

5. Tipuri anatomo - clinice Astrocitoame : provin din astrocite, cele mai comune celule gliale in SNC ( glioame) Astrocitom grad I – bine diferentiat, grad redus de malignitate – adulti tineri Astrocitom grad II - astrocitomul pilocitic – copii , adulti tineri – prognostic relativ bun Astrocitom grad III – astrocitomul anaplazic – prognostic grav Astrocitom grad IV – glioblastomul multiform – 30 % din tumorile primare la adult – prognostic grav ( saptamani ) Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A The Merck Manual - 19 - th. Edition Chap. 187

6. Tipuri anatomo - clinice Oligodendrogliomul • 6% din tumorilecerebrale • Provine din celuleproducatoare de mielina : oligodendrocite + astrocite ! • Imaginea CT precedata de obicei de convulsii • In evolutie – caracteristicileunuiastrocitom gr. III sauglioblastom multiform The Merck Manual - 19 - th. Edition Chap. 187 Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

7. Tipuri anatomo - clinice Ependimomul • Provine din celuleleependimare – ventricoli, canal ependimar • Localizareatipica : planseulventricolului IV • Adultitineri, copii • Hidrocefalie, greata, varsaturi, tulburari de echilibru Tratat de Neurochirurgie Ed. Medicala Bucuresti2010 Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

8. Tipuri anatomo - clinice Tumorineuroectodermice - derivate din dinceluleneuroectodermale • Retinoblastomul • Meduloblastomul • Pineoblastomul • Neuroblastomul Meduloblastomul – ceamaifrecventatumoracerebralamalignaprimtiva a copilului . Poatediseminaprin LCR la maduva. Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

9. Tipuri anatomo - clinice Meningioame • Tumoribenignedezvoltate din celulearahnoidiene ( nu din dura mater !) – extraaxiale • Localizari : sinus sagital, coasacreierului,convexitati – frecventvascularizate din carotidaexterna • Evolutielenta, cresterelenta - posibildimensiunimari in momentuldiagnosticului • Unelemeningioame pot recidivasi se comportacatumorimaligne Tratat de Neurochirurgie Ed. Medicala Bucuresti2010 Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

10. Tipuri anatomo - clinice Neurinomul de acustic • Este un Schwannomdezvoltat din perechea VIII de nervicranieni • Uneoripoate fi bilateral - in cadrulneurofibromatozei tip II • Simptomeobisnuite : hipoacuzie, tinnitus, tulburari de echilibru • Tumorimari – extindere in unghiulpontocerebelos, simptome de trunchi cerebral • Recidiveposibile, prognotic f. bun • Intraoperator : EMG, potentiale evocate auditive Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

11. Tipuri anatomo - clinice Tumoripituitare ( hipofizare) • Adenomulhipofizar – poate fi parte dintr-un sindrom de proliferarepoliendocrina – • Tumoranefunctionalasaufunctionala. • Macroadenoamele – nefunctionale, simptome legate de massatumoralasiefecteleei. • Prolactinoamele – tumorifunctionale. Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

12. Tipuri anatomo - clinice • Limfoamele SNC • Limfom cerebral primar – microgliom • → poate fi asociat cu boli de sistem ca :lupus eritematos, sd. Sjogren, poliartrita reumatoida… • Limfom cerebral secundar – metastatic • Dg. imagistic + biopsie • Tratament : corticoizi + chimioterapie + radioterapie • Prognostic prost Stoelting’s Anesthesia and Co – Existing Disease – 5-th edition 2008 Chap 10.A

13. Epidemiologie – notiuni • Frecventa : in SUA 51.410 cazuri de tumoricerebralemalignesibenigne in 2007 • Aproape 13000 de decesepe an • La adulti : glioame 36 % , meningioame 32 %, adenoamehipofizare 8,4 % • 50 % din tumorisuntmaligne • 80 % suntsupratentoriale Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

14. Epidemiologie – notiuni • Varstamediepttumorileprimareeste de 57 de ani • 2 5% din pacientiidecedati de cancere au metastazecerebrale • Primele 5 cancerecauzatoare de metastazecerebrale : san, colorectal,rinichi, plaman, melanom • 37.000 de cazuri de metastazecerebralepe an in SUA 10 % din pacientii cu cancer pulmonar se prezinta la medic pt acuze neurologice date de metastazele cerebrale ! Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

15. Prezentare clinica in urgenta • Sindrom convulsiv • Sindrom de hipertensiune intracraniana - HIC • Alterarea starii de constienta : de la somnolenta pana la coma • Instalarea relativ brutala a unor deficite neurologice – semne de focar • ± prezenta unor sindroame paraneoplazice in situatiile de mai sus Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

16. Prezentare clinica in urgenta Sindrom de hipertensiuneintracraniana - HIC Subiectiv : • cefalee • greata,varsatura • vederetulbure Obiectiv : • Sindrom Cushing – HTA+bradicardie • Alterareastarii de constienta - GCS • Edempapilar Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

17. Prezentare clinica in urgenta Sindrom de hipertensiuneintracraniana - HIC Aspecteimagistice ( CT cerebral si RMN ) • Evidentiereatumorii – dimensiuni, localizare • Efect de masa al tumorii : devierealinieimediane ( val. critica > 5 mm ) ventriculilateralimicsorati hernie de lob temporal • Efect de masa al tumorii: hidrocefalie, aspectul LCR din jurultrunchiului cerebral – in tumorisubtentoriale Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

18. Prezentare clinica in urgenta Semneneurologice de focar • hemipareza • afazie • deficit senzitiv/ senzorial • deficite de nervicranieni Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

19. Evaluarea preanestezica Evaluareaneurologica Evidentiereasemnelor : - neurologicesi - imagistice care permit diagnosticul de tumoracerebrala Evaluareaefectelortumoriiasupra : - presiuniiintracraniene - complianteicerebrale - ventriculilorcerebrali - stariifunctionale a creierului : constienta, senzoriu, motricitate

20. Evaluarea preanestezica • Evaluarea starii generale a pacientului • Aparatul cardio – vascular: • HIC altereaza functiile aparatului circulator – exemple - reflexul Cushing, alterarea conducerii intracardiace • Interventiile de ablatie a tumorilor : sangerari masive ,anemie, hipovolemie →hipoperfuzie cerebrala • Alterarea performantei cardiace datorata cardiomiopatiei favorizate de chimioterapie ( doxorubicina, adriamicina) Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

21. Evaluarea preanestezica Evaluareastariigenerale a pacientului Aparatul respirator sifunctiarespiratorie - Functiarespiratoriepoate fi alterata : patologieasociata, cancerepulmonare ( 40% din metastazelecerebrale ) • Efectelehipercapnieisihipoxieiasupracreierului ( PIC, flux sanguincerebal ) • Efectelehipocapniei – vasoconstrictie, ischemiecerebrala Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

22. Evaluarea preanestezica Evaluareastariigenerale a pacientului Echilibrulfluido – coagulant Tumorilemaligne se asociaza cu un risc de tromoembolismpulmonar de pana la 21 % in primul an postoperator. Profilaxie cu HMMR si ulterior cu dicumarinice. Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

23. Evaluarea preanestezica Functiaexcretorie : posibilalterataprindehidratare, diuretice, medicamentenefrotoxice Functiile endocrine : ex diabetul insipid, alterari in adenomulhipofizar, alteraridatoratecorticoterapie Calcemiapoateatingevaloripericuloase in caz de metastazeosoase. Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

24. Tratament/pregatire preoperatorie Pregatireapreoperatorietrebuiesaasigure : • Optimizareastariigenerale a pacientului - in functie de patologiagenerala • Asigurareauneirelatiipresiune – volumoptimeintracraniene : reducereaedemuluiperitumoral ! • Intraanestezic : evitareacresteriivolumuluiintracranian in special princrestereafluxuluisanguin cerebral

25. Tratament/pregatire preoperatorie Edemul cerebral Edem vasogenic: determinat de alterarea permeabilitatii barierei HE →trec molecule mari si molecule polarizate pentru care bariera este in mod normal impermeabila Edem citotoxic ( ischemic): este datorat suferintei ceulare, de cauza ischemica Edem hipoosmotic : modificarea cu 1 miliosmol a gradientului de presiune osmotica determina o modificare cu 19 mmHg a presiunii transmembranare ( BBB) Presiunea oncotica joaca un rol minor ! Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

26. Tratament/pregatire preoperatorie Asigurareauneirelatiipresiune – volumoptimeintracraniene • Tumorilesuntformatiuniinlocuitoare de spatiucecresc PIC • Cresterea PIC esteaccentuatasi de edemulvasogenicperitumoral • Edemulsi HIC reducfluxulsanguin cerebral in zoneleafectaterezultandischemiecerebrala • Corticoterapiapreoperatorie cu dexametazona reduce dramatic edemul, scade PIC siamelioreazacirculatiacerebrala Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

27. Tratament/pregatire preoperatorie Obiective pre siintraoperatoriiimportante ale anesteziei : Reducerea PIC, a volumului cerebral siobtinerearelaxariitesutului cerebral ! Se asigura in acestfelconditiibune de lucru : • reducerealeziunilor date de retractor ( apasator, spatula etc…) • eficientacrescuta a gesturilorchirurgicale Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

28. Mecanisme de actiune : • Reduce dramatic continutul de apa al creierului • Amelioreazareologiasangeluisideformabilitateahematiilor Tratament/pregatire preoperatorie Dexametazona administrata preoperator Manitolul administrat la inductia anesteziei Manitolul : Tipic 0,5- 1 g/kgcorp, dozadivizata ( 150 – 400 ml sol 20 %) • 1/2 dozarelativ rapid inainte de efectuareacraniotomiei • ½ doza lent pana la completareadisectieicerebrale Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

29. Tratament/pregatire preoperatorie • Masuri anestezice de prevenire a HIC si a cresterii volumului cerebral • Normovolemie • Anxiolitice, sedative , analgetice – nu se aplica stimuli nociceptivi inainte de anxioliza • Capul usor ridicat ( 30 ⁰ ) – fara rasucirea gatului , fara presiune pe jugulare • Administrare de substante hiperosmolare : manitol,NaCl • Hipotensoare i.v. pregatite, betablocante, clonidina i.v. Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

30. Tratament/pregatire preoperatorie • Optimizareaparametrilorhemodinamici: tensiunearterialamedie, PVC, frecventacardiaca • Ventilatieadecvata : spontanasauasistata Pa O2 100mmHg, Pa CO2 35 mm Hg • Presiuneaintratoracica cat de redusaposibil ! ( reglare de volumcutrent, flux, frecventarespiratorie) • Inductie cu agentiintravenosi • Mentinere cu agentiintravenosi in caz de edem cerebral sitesut cerebral tensionat Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

31. Tratament/pregatire preoperatorie Tratamentul HIC si al maririi de volum a creierului • Drenaj LCR : cateterlombarsauintraventricular • Manitol • Hiperventilatie • Augmentareaanesteziei cu agentii.v: propofol, thiopenthal, etomidat • Relaxaremusculara • Favorizareadrenajuluivenos : ridicareacapului, presiuneainspiratorie cat mairedusa, inspirscurt, fara PEEP Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

32. Drenajul LCR : • Nu se aplica preoperator chiar daca se plaseaza un cateter lombar subarahnoidian → risc de angajare • Intraoperator dupa deschiderea durei mater : 10 – 20 ml LCR in general dar se pot evacua pana la 50 ml • Evacuarea LCR se poate face si prin punctionarea de catre chirurg a unui ventricul lateral si aspiratie cu seringa Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

33. Hiperventilatia • Hipocapnie • Relatielinearaintre FSC si PaCO2 la valori ale acestuiaintre 20 si 70 mm Hg ( < 24 h) • Valoriintraoperatorii utile : 30 -35 mm Hg – vasoconstrictie , scaderea FSC, relaxarecerebrala • Valorilemaimicisuntpriculoase , producischemiecerebrala Se preferamonitorizarea PaCO2 lui ETCO2 : existadiferentemariarterio – alveolare la bolnavii NCH. Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

34. Tehnica anestezica Pregatireapreanestezica: Abordul vascular : • Abordvenosperifericlarg, multiplu – posibilehemoraii, transfuzii • Abordvenos central pt PVC • Abord arterial – monitorizare a presiuniiarteriale, gaze sanguine Lichide de perfuzat: solutiiizotone, nu solutiiglucozate, nu solutiihipotone ( Ringer Lactat) – se urmarestenormovolemia Plan de ventilatie Monitorizaregenerala : c-v, respiratorie, metaboli, volemica, temperatura , diureza Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

35. Tehnica anestezica Pregatireapreanestezica: Tipul de anestezie : • anestezieinhalatorie cu agent volatil – riscredus de HIC sever, creierrelaxat • anestezietotal intravenoasa TIVA in caz de HIC periculosedem cerebral important, greu de controlat Monitorizarespecifica • EEG • Oxigenareabulbului jugular • Oximetrietranscraniana Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11 Neuro Anesthetic Practice – H. van Aken

36. Tehnica anestezica Inductia anesteziei Anxiolitice : midazolam Prehidratare cu 5-7ml/ kgc preoperator ( 500 ml serfiziologic ?) Abordul venos cu anestezie topica Fentanyl 1-1,5 µg/kgc ( 100 – 150 µg) bolus i.v. sau sufentanyl sau remi Hipnotic : propofol 1,25 – 2,5 g/kgc sau tiopenthal 3-6 mg/kgc Curara nedepolarizanta: vecuronium, rocuronium, atracurium ± Xilina i.v. 1,5 mg/kgc IOT Ascultatie Manitol p.e.v. Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

37. Tehnica anestezica Mentinereaanesteziei: obiectivespecifice • Asigurarearelaxariicerebraleprincontrolulmedicamentos al fluxuluisanguin cerebral si al rateimetabolicecerebrale • asigurareaprotectieicerebrale • Nu existastudii comparative care sasustinafolosireauneianumetehnicianestezice ( de exempluanesteziai.v. fata de ceainhalatorie ). Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

38. Tehnica anestezica Mentinereaanesteziei: obiectivespecifice • existainsaargumente in favoareafolosirii TIVA in situatiile in care se evidentiazadevierealinieimediane > 5mm • Impactul clinic al celordouatehnici nu a fostinsaevaluat • Motivelefolosirii extensive a anestezicelor volatile suntpredictibilitateaactiuniilor, controlul rapid sieficient al concentratiilorsiposibilitatea de trezirerapida in scpulevaluariineurologice Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

39. Tehnica anestezica Masurile de control al PIC si al edemului trebuie aplicate imediat ce acestea se produc ! In cazuleseculuitentativelor de a controlaedemulsiangorjareacerebralaprin : • hiperventilatie, • corticoterapie, • administrare de manitolsidiuretice • augmentareaanesteziei cu bolusuri de tiopenthalsaupropofol se recomandatrecerea la o tehnica de anestezietotalaintravenoasa TIVA . Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

40. Tehnica anestezica • Daca apar fenomene de stimulare a SNC : • Se verifica hipnoza si analgezia • Se administreaza medicatie specifica : • Labetalol 0,5 – 1 mg/kgc • Esmolol sau metoprolol i.v. • Urapidil bolusuri de 5 – 10 mg i.v. ̽ • Clonidina i.v. 1 µg/kgc Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11 ̽ Neuro Anesthetic Practice – H. van Aken

41. Tehnica anestezica Se vamentinenormovolemiasinormotensiunea Aportulhidroelectrolitic parenteral asiguraacesteobiective Se contraindica : • solutiile de glucoza • solutiilehipotone –ex Ringer lactat • se dorestementinereaosmolalitatiiintre 290 si 320 mosm /kg – valorinormale • Ht > 28 % Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

42. Trezirea Modificari functionale : Activare hemodinamica : tahicardie , hipertensiune arteriala prin durere, tonus simpatic crescut Hipertensiune intracraniana la aprox 20 % din pacientii cu craniotomie electiva – cauzele find trezirea si detubarea ` Reflexe diminuate de protectie a cailor respiratorii Hipotermie si frison – pot apare ! Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

43. Trezirea Modificari functionale - prevenire si tratament: Analgezie preemptiva Prevenirea varsaturilor postoperatorii : scade disconfortul si riscul de aspiratie Beta blocante cu actiune rapida si scurta : esmolol ( t ½ = 9 min.) bolus 1 mg/kgc + 100 – 300 µg/kg/min.sau Metoprolol i.v. sau Urapidil - Ebrantil Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11

44. Tehnica anestezica Trezirerapida : ” in sala “ • Evaluareneurologicatimpurie • Riscmaimic de stimularesimpatica, agitatie, hipertensiune, tahicardie • Detubare de catreanestezist - cunoastecazul ! • Riscmai mare de hipoxiesihipercapnie Trezireaintarziata : in reanimare( sau in serviciul de trezire – sic !) • Riscredus de hipoxiesihipercapnie • Hemostazatardivamaibunariscmaimic de sangerarepostoperatorie Cottrel and Young’s Neuroanesthesia Fifth Edition Chap. 11