Prise en Charge Pr hospitali re du Trauma Grave

2. Introduction Trauma = Pathologie qui a justifiée les SMUR Trauma = Cause fréquente intervention SMUR SMUR CHLS : 532 Patients / an, soit 18 % Diversification des Trauma / Situation rencontrée Sport / Montagne / Loisir Milieu difficile / OPEX … 2

5. 5

6. TRAUMA - PREHOSPITALIER 6

7. 7 Répertorier le(s) blessé(s)? Hierarchisez l’Urgence / Demander des Renforts Etat Clinique du Patient : Détresse hémodynamique, respiratoire ou neuro ? Age, Terrain, traumatismes associées (chute, …)? Décrire le Traumatisme : Type de trauma : fermé et/ou pénétrant ? Topographie des lésions EVALUATION GLOBALE

8. 8 EVALUATION GLOBALE

9. 9 Mécanisme / Cinétique / Terrain Critères de Vittel 2002 Constante Physiologique : PAS et GCS +++ FR et SpO2 moins important Raux et al. Int Care Med 2006 Score de Gravité : Orientation/Triage +++ Revised Trauma Score M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age Sartorius D et al. Crit Care Med 2010 EVALUATION GRAVITÉ

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11. 11

12. QUELLE STRATÉGIE ? 12

13. QUELLE STRATÉGIE ? 13

14. QUELLE STRATÉGIE ? 14

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16. TRAUMA - PREHOSPITALIER 16

17. DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE Accès Vasculaire VVP KIO (EZIO / BIG) David et al. Resuscitation 2009 VVC : fémoral > SC/JI David et al. Acta Anaesth Scand 2005 Objectifs Tensionnels Absence de TC Grave : PAM 45-55 mmHg TC Grave : PAM > 80 mmHg Remplissage Cristalloïdes / Colloïdes ? Coagulopathie Colloides induite … 17

18. DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE Noradrénaline OUI A partir de 1500 – 2000 ml Effet discuté sur la mortalité … Small Volume Resuscitation Le volume de remplissage non sanguin le + faible Solutés Hypertoniques (HyperHES) Kreimeir et al. Acta Anaesth Scand 2002 18

19. DÉTRESSE RESPIRATOIRE Contrôle des VAS MHC : Base de la PEC IOT + VAC que si indication formelle (GCS < 8) VAC sans particularité sauf rupt. bronche : PEP 0, Vt bas/ FR ? Choc hypovolémique : Effet négatif de la VM (pression positive) : ? Survie ? HypoTA Pepe et al. J Trauma 2003; Shafi et al. J Trauma 2005; Krismer et al Ann Emerg Med 2005 Evacuation PNO Compressif Décompression à l’Aiguille (40 % succés) Thoracostomie ± Drainage Thoracique Autotransfusion des Hémothorax David et al. Urgence 2009 19

20. DÉTRESSE RESPIRATOIRE 20

21. DÉTRESSE NEUROLOGIQUE Objectifs Limiter au maximum les ACSOS (AMSOS) HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG PAM > 80 mmHg Quand intuber ? GCS < 8 GCS > 8 si agitation +++ et/ou lésions associées IOT après ISR (Etomidate ou Kétamine) Jabre P et al. Lancet 2009 Entretien Midazolam/Sufenta Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010 21

22. DAMAGE CONTROL RESUSCITATION Hypotension Artérielle Contrôlée Respect des objectifs tensionnels Notion de pression de reprise du saignement Limitation du Remplissage Dilution/Coagulopathie HEA induite Correction Triade Létale HypoT° Acidose métabolique Coagulopathie (CGR/PFC/PCC/Fibrinogène) (+ HypoCa++) Vivien et al. Crit Care Med Hémostase Précoce 22

23. DAMAGE CONTROL RESUSCITATION Hémostase Précoce Suture des Plaies (agrafes …) Ceinture de Bassin : systématique (trauma grave de bassin) Garrot si échec compression directe (OPEX Irak, Afghanistan) Ballon d’Occlusion Aortique Martinelli et al. J Trauma 2010 Pansement Hémostatique type « Quickclot Combat Gauze » Sondes à Ballonnet (Epistaxis Balloon Catheter) 23

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25. TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE Départ avec Sang Intervention lointaine à fort potentiel hémorragique Etat de choc hémorragique dès l’appel Renfort Sang Patient Incarcéré Jonction SMUR d’un patient qui saigne 25

26. TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE Composition Valise Urgence Vitale : CGR O négatif : 4 à 6 Cartes de Contrôle ± Fibrinogène : 3 gr (Hémorragie Grave) ± Concentrés de Facteurs (Kaskadil®) 26

27. ANALGÉSIE Immobilisation / Réduction Analgésie : Perfalgan Morphine titration Sufenta en titration ALR (BIF) Kalinox ? 27

28. TRAUMA - PREHOSPITALIER 28

29. QUEL MONITORAGE ? FC PAM SpO2 EtCO2 : Surveillance/Réglage ventilation, Relation avec le débit cardiaque PA Invasive : Délai Transport Long et/ou TIH PIC : TIH TCG ? 29

30. La Température Y Penser La mesurer et la surveiller Facteur d’aggravation de la coagulopathie Limiter les pertes Réchauffer Objectif : Maintien T° > 34°C Arrêt Cardiaque : T°oesophagienne > T°Tymp Lorge et al. SFAR 2008 30

31. Echographie Abdo / Pleurale Doppler Transcranien Intérêts : Triage / Recherche Epanchement Petrovic et al. Urgence 2007 Ne doit pas être synonyme de perte de temps ! 31

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34. BIOLOGIE DÉPORTÉE Hémoglobine (HemoCue®) Sang veineux/artériel 34

35. BIOLOGIE DÉPORTÉE INR (INRatio®, CoaguCheck®) Sang veineux/artériel Prescription PFC/PCC/Fibr ? Seuil INRa > 1,3 (INR > 1,5) = Se (91%) et Sp (84%) 35

36. TRAUMA - PREHOSPITALIER 36

37. ORIENTATION 37

38. ORIENTATION Amélioration du Pronostic Effet « Trauma Team » Khetarpal SJ. J Trauma 1999 ; Robert A. J Trauma 2007 ; Durham R. Am J Surg 2005 Effet « Trauma Center » Sampalis JS. J Trauma 1997 ; Nathens AB. JAMA 2001 ; McKenzie. NEJM 2006 Effet « Trauma System » : ? Survie de 15 à 25 % Lansink et al. Curr Opin Crit Care 2007 ; Hoyt DB. Surg Clin North Am 2008 ; Barringer ML. Am J Surg 2006 Effet « Médicalisation Préhospitalière » Données PHRC FIRST – SFAR 2008 38

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43. Conclusion Trauma = Activité Fréquente Sujet jeune Facteur Temps +++ Amélioration pronostic par Médicalisation pré-Hosp Amélioration pronostic par « Trauma System » 43