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关于自发性腹膜炎的一些共识与进展 复旦大学附属华山医院 翁心华

关于自发性腹膜炎的一些共识与进展 复旦大学附属华山医院 翁心华. SBP 不容忽视. 50%在入院 时已存在 SBP. 10-30% 发生 SBP. 50%在住院 中发生 SBP. 各类肝硬化腹水 住院患者. SBP， 至今仍是难题. 60 年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70%. 1. 早期诊断. 抗生素的发展. 2. Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8

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关于自发性腹膜炎的一些共识与进展 复旦大学附属华山医院 翁心华

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  1. 关于自发性腹膜炎的一些共识与进展 复旦大学附属华山医院 翁心华

  2. SBP不容忽视 50%在入院 时已存在SBP 10-30% 发生SBP 50%在住院 中发生SBP 各类肝硬化腹水 住院患者

  3. SBP，至今仍是难题 • 60年代，病死率100% • 90年代-至今 • 住院病死率33% • 1年内复发率70% 1 早期诊断 抗生素的发展 2 • Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 • Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32

  4. 发生SBP后的远期预后仍不容乐观 • 47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C） • 接受头孢曲松治疗 • 平均随访272天 • SBP治愈率67% • 复发率44% • 第一个月的生存率为68.1% • 第6个月的生存率为30.8%

  5. 远期预后极差

  6. 控制SBP后的高病死率是因为…… 肝功能衰竭 上消化道出血 肾功能衰竭

  7. SBP SBP的主要角色:加重原发病 原发肝病 其他诱因 内毒素 启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程 肾功能衰竭 肝功能衰竭

  8. SBP与肾衰 52例发生SBP的肝硬化患者 13例（25%）发生肾衰 39例未发生肾衰 • 肾衰患者TNF-与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者 抗生素治疗，两组的TNF- 与Il-6均显著下降 SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官 功能衰竭的关键因素之一

  9. 有效动脉 血容量 肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性 SBP与肾衰竭 SBP 肾功能不全

  10. 第一次SBP得到控制后，有理由考虑肝移植 多因素回归分析：生存率的预测因子 短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度 远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度

  11. 引起SBP的病原菌 • 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主； • 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； • 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔－颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。

  12. G+菌25-35% G-菌65-75% 厌氧菌<10% G-菌仍是关键 厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的 10％以下。

  13. 肠道扮演重要角色

  14. 透壁假说渐被认同 • 肠道细菌有显著的增殖； • 肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高； 为口服抗生素预防用药提供了依据

  15. 诊疗方面有哪些共识？ 一 [ AASLD SBP诊疗指南 ] 二 [ International Ascites Club SBP诊疗共识 ] 三 [ 中国经验]

  16. 早期诊断是关键的第一步 诊 断

  17. 诊断 关于腹穿的时间 • 肝硬化合并腹水患者入院时 • 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状 • 所有发生上消化道出血的腹水患者 早期诊断是关键

  18. 如何提高诊断率？ • 床旁直接取样加入培养瓶 • 同时作需氧与厌氧菌培养 • 腹水标本量至少10ml PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%

  19. 确诊的临床SBP • PMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌） • 开始合适的抗生素治疗

  20. 培养阴性的SBP • PMNs>250/mm3,腹水培养阴性 • 开始经验性抗生素治疗 SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN

  21. 重复腹穿： 腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗 菌性腹水 • 定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据

  22. 何时考虑继发性腹膜炎的可能 • 抗菌治疗无效 • 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） • 腹水生化检查至少存在以下两项： • 糖<50mg/dl • 蛋白>10g/l • LDH>血清正常水平（225U/L）

  23. 怀疑继发性腹膜炎时…… • 进行合适的影像学检查 • 开始抗菌治疗 抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌

  24. [ 抗感染治疗的基本方案 ]

  25. 经验治疗考虑最为常见的病原菌 • 肠杆菌科细菌 • 链球菌属细菌（肠球菌除外） 抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌

  26. 抗生素治疗的一些共识 抗生素 给药方式 疗程 头孢噻肟 IV 5天 头孢曲松 IV 5天 阿莫西林 IV，或以口服序贯治疗 8-14天 -克拉维酸 氧氟沙星 口服 8天 环丙沙星 IV, 或以口服序贯治疗 7天

  27. [ 临床研究对抗生素 方案的评价 ]

  28. 头孢菌素 • 1985年前标准方案： • 氨苄西林+妥布霉素 • 里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性 • 头孢曲松、头孢他啶疗效相似 除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌， 及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌

  29. 阿莫西林+克拉维酸 • 疗效与第三代头孢菌素类相似 • 未见额外副反应 • 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似

  30. 喹诺酮类 • 疗效与头孢菌素类相似 • 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者 喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选

  31. 其他抗菌药物 • 氨基糖苷类 • 主要风险：肾毒性 • 达成共识：不作为SBP之经验用药 • 单环-内酰胺类 • 对肠杆菌科细菌有效 • 但对革兰阳性球菌无效 • 不宜单独作为SBP的经验用药

  32. 疗效评估 • 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% • 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能

  33. 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） • 126例肝硬化腹水发生SBP的患者 • 分组： • 头孢噻肟 • 头孢噻肟+白蛋白 • 白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时，第三天予以1g/kg

  34. 抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究） 头孢噻肟 头孢噻肟+白蛋白 肾功能不全 33% 10% 3月内病死率 42% 22% 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大

  35. 预防用药 • 支持：  1年复发率达70%  肠道细菌转位是关键原因 • 反对 • 肠道菌群失调 • 诱发耐药菌引起的SBP

  36. 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 • 目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？ • 方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防） REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298

  37. 诺氟沙星预防用药的结果 患者比例 用于SBP的费用 无SBP （80%) $0 诺氟沙星 SBP （20%) $2448 入选 无SBP （32%) $0 安慰剂 SBP （68%) $8323

  38. 10g/L <10g/L 入院期间SBP 发生率 1年SBP 发生率 高危患者的一级预防 • 低腹水总蛋白 15% 2% 20-43% <5% 对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大

  39. 腹水蛋白含量低 高腹水蛋白水平的意义 菌血症 肠道细菌移位 菌性腹水 腹水调理活性低 腹水调理活性高 缓解 SBP

  40. 高危患者的一级预防 • 消化道出血的肝硬化患者  预防用药短期生存率显著提高 • 病情重的患者获益更为显著 • 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 • 疗程：诺氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 环丙沙星500mg bid, 7天（BSG） IAC，International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology

  41. 经验与共识 氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。 预防用药的共识

  42. 危重患者同时输注 白蛋白 二级预防可以 长期进行 一级预防宜选择 高危患者 5 IN 1 总结：一切为了提高SBP患者的生存率 诊断性腹穿要积极 一旦确诊立即抗感染治疗

  43. 总结：不容乐观的事实 存活的患者愈后差 有条件的患者还得尽早进行肝移植

  44. 谢 谢

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