KAN VE KAN R NLERI TRANSF ZYONU

1. KAN VE KAN ÜRÜNLERI TRANSFÜZYONU Dr.Zerrin Özçelik Uzm.Dr.Demet Sergin Doç.Dr.Sezgin Ulukaya

3. . Hayvandan hayvana--- Richard Lower, 1665. Hayvandan insana --- Jean Denis, 1667 . Insandan insana--James Blundell, 1818  . ABO kan gruplari sisteminin kesfi -Landsteiner, 1900. Sitratin kullanimi– Lewisohn, 1914  .Rh ‘in tanimlanmasi- Landsteiner and Wiener, 1940

4. Çin’de ruhun kanda bulunduguna inanildi (mö. 1000) Misirlilar kanla yikanmanin sagliga faydali olduguna ve iyilestirici etkisi bulunduguna inandilar. Romalilar kanin içilmesiyle yenilmis gladyatörlerin eski gücüne kavusacagina ve kanin içilmesinin epilepsiyi tedavi edecegine inandilar.

5. KAN ÜRÜNLERI ILE ILGILI TEKNIK BILGILER

7. Kan ve kan ürünlerinin saklanma ve tasinmasi

8. Depolanmis kanda meydana gelen degisiklikler pH düser Hb’ nin O2 afinitesi artar Hemoliz olur Potasyum konsantrasyonu artar Amonyum konsantrasyonu artar Fosfat konsantrasyonu artar Mikroagregatlar olusur Trombosit sayisi azalir Faktör 5 ve 8 düzeyi azalir Vazoaktif maddeler salinir Proteinler denatüre olur

9. KAN GRUPLARI Eritrositler üzerinde yaklasik 150 çesit yüzey antijeni vardir. En önemlileri ABO kan grubu sistemidir. A, B, O antijenleri eritrosit membrani üzerinde genetik olarak belirlenmistir. Immunglobulin yapisinda olan antikorlar ise serumda bulunur.

10. ABO kan grubu sistemine göre antijen-antikor özellikleri

11. RH SISTEMI Eritrositlerde bulunan ve antijen karakteri gösteren Rh bir aglütinojendir. Eritrositler, anti-rhesus serumu ile aglütine olursa Rh pozitif, olmazsa Rh negatif olarak degerlendirilir. Popülasyonun %85’i Rhesus faktörü tasir. Serolojik olarak saptanan 5 çesit rhesus antijeni vardir.Bunlar D, C, c, E, e olarak belirlenir D tasiyicilari Rh pozitiftirler.

12. • D antijenine karsi antikorlar (Anti-D antikoru) sensitizasyon sonucu olusur (uygunsuz transfüzyonlar veya hamilelik) Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarina ya da Eritroblastozis Fetalis’e neden olabilir. Diger sistemler Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell,Duffy,Lutheran, Xg, Sid, Cartright, YK ve Chido Rodgers antijenlerini içerir.

13. UYUMLULUK TESTLERI Bu tür testlerin amaci kirmizi kan hücre transfüzyonu sonucu olusabilen antijen-antikor reaksiyonlarini tahmin etmek ve önlemektir. ABO ve Rh Testleri En ciddi transfüzyon reaksiyonlari ABO uygunsuzluguna baglidir. Hastanin kan grubunun belirlenmesi için hasta eritrositleri, A ve B’ye karsi antikor bulunduran serumla test edilir. Rh tipini belirlemek için de hastanin eritrositleri anti-D antikorlari ile test edilir.

14. ÇAPRAZ REAKSIYON TESTI Donör hücreleri, alici serumu ile karsilastirilir. Üç amaci vardir: 1-ABO ve Rh tipinin saptanmasi(5 dk’dan az sürede) 2-Diger kan grubu sistemlerine karsi antikorlarin varliginin belirlenmesi 3-Titresi düsük olan ve kolaylikla aglütinasyon olusturmayan antikorlarin saptanmasi

15. Antikor taramasi (indirekt coombs testi) ABO sistemi disindaki hemolitik reaksiyonlara neden olan antikorlarin serumda tespit edilmesini amaçlayan bir testtir. 45 dk sürer ve kisinin serumu ile bilinen antijenik yapiyi tasiyan eritrositlerin karistirilmasi islemidir.

16. TIP VE ÇAPRAZ REAKSIYON TESTI Güvenilirligi yüksektir ve taramada test edilmeyen nadir antikorlari bile tespit edebilir. Günümüzde sadece transfüzyon riskinin fazla oldugu elektif cerrahi islemlerde yapilir. 45 dk sürer.

19. Transfüzyona hemen baslanamayacak ise kan 30 dk içinde buzdolabina geri gönderilmelidir Açilmis ise oda havasinda 4 saat içinde verilmelidir (Bakteriyel çogalma riski).

21. TAM KAN Total hacmi 510 ml’ye kadar olabilir. 450 ml donör kani 63 ml antikoagülan solüsyon Hb: %35-45 Fonksiyonel olmayan trombositler Labil koagülasyon faktörleri (V ve VIII) yoktur.

23. Tam kan kullanim endikasyonlari: Masif kanama (en önemli endikasyon) Böbrek transplantasyonu öncesi immünolojik tolerans saglamasi Yenidoganda exchange transfüzyon Kardiyopulmoner baypas ameliyatlari sirasindaki transfüzyonlar

24. Kanamasi duran bir eriskinde bir ünite tam kan hematokriti ortalama %3,hemoglobini 1g/dL arttirir. Çocuk hastalarda 8mL/kg miktarindaki tam kan transfüzyonu ile hemoglobin düzeyi yaklasik 1g/dL yükseltilebilir.

25. ERITROSIT SÜSPANSIYONU Kan volüm kaybinin olmadigi ANEMI tedavisinde kullanilir. 1-6 °C’de CPDA-1 solüsyonunda 35 gün SAG-M solüsyonunda 42 gün saklanabilir   1 ünite ? 300 mL; Htc ? %55-70   1 ünitenin transfüzyonu ? Hb 1 g/dL, Htc %2-3 ?   Hastalik bulasma riski ? Tam kan ile ayni Donör ve alici ABO-Rh (D) uyumlu olmali Croos- match uyumlu olmali

26. Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu transfüzyon endikasyonlari: Bir alicida febril non-hemolitik atak 2 kez tekrarlamis veya bir kez olmus ancak çok agir seyretmisse , Organ transplantasyonu planlaniyorsa, Sik transfüzyon gerektiren bir hastalik varsa , Immun yetmezligi olan ve/veya daha önce EBV,HTLV,CMV gibi(lökositler içinde sessiz halde bulunurlar) virüslerle karsilasmamis alicilara Yenidoganda olusabilecek immünolojik degisikliklerden sakinmak için lökositten fakir ERT süspansiyonu önerilmelidir.

27. Yikanmis eritrosit süspansiyonu transfüzyon endikasyonlari Agir ürtiker, allerjik ve anaflaktik reaksiyon gösteren hastalar Lökositten fakir bir üründür. Neonatal ve intrauterin transfüzyonlar Yikama islemi ile GVHD veya CMV enfeksiyonu engellenemez

28. TROMBOSIT SÜSPANSIYONU 10.000 - 30.000 /mm3 ? spontan hemoraji 50.000 - 100.000 /mm3 ? cerrahi islemler için gerekli   1 Random Ü (50-60 mL) transfüzyonu ? 5.000-10.000 /mm3 ? 1 Aferez Ü (150-200 mL) transfüzyonu ? 30.000-50.000 /mm3 ? Hastalik bulasma riski vardir ABO uygunlugu aranabilir (sart degil) Rh uygunlugu aranmali (özellikle genç kadinlarda)

29. Trombosit süspansiyonu endikasyonlari: Trombositopeni Trombosit yapiminin azalmasi (maligniteler, aplastik anemi) Trombosit yikiminin artmasi (DIC, hipersplenizm,sepsis,immüntrombositopeni ) Trombosit fonksiyonlarinin herediter veya akkiz olarak bozulmasi (ITP, üremi, ilaçlar)

30. TAZE DONMUS PLAZMA 200-300 mL Stabil koagülasyon faktörleri, albumin, immünglobulin ve normal plazmanin %70’ i kadar FVIII içerir. Enfeksiyon riski tam kan gibidir. ABO uygunlugu aranmali (sart degil) Buzdolabinda +2ºC ile +6ºC arasinda 24 saat stabildir. 2 saat içinde kullanilmalidir.Eritilen ürün tekrar dondurulmaz

31. • 1 Ü = her pihtilasma faktörünü %2-3 arttirir. • 10-15 mL/kg 4-12 saatte bir verilebilir. -18 °C’de 3 ay, -40 °C’de 12 ay saklanabilir. 37ºC su banyosunda 15 dk.da eritilir. Rh uygunlugu özellikle genç kadinlarda aranmalidir.

32. Taze donmus plazma endikasyonlari: 1-Pihtilasma faktörü eksikliklerine (FII,FV,FVII,FIX,FXIII) bagli olarak Pz ve aPTZ uzamis hastalarda kanamayi engellemek 2-Masif transfüzyon alan hastalarda olusacak pihtilasma faktörlerinin eksikliklerini düzeltmek 3-Vitamin K eksikligine bagli kanama 4-Karaciger hastaligina bagli kanama 5-Hemorojik sok 6-Genis yanik

33. KRIYOPRESIPITAT Tam kandaki fibrinojen ve FVIII’in yaklasik yarisini, vonWillebrand Faktör, Faktör XIII içerir. Fibrinojen eksikligi FVIII ve vWF eksikligi FXIII eksikliginde kullanilir. ABO uygun ürün kullanilmali Enfeksiyon riski plazmadaki gibidir. Eritildikten sonra 6 saat içinde infüze edilmelidir.

34. KAN TRANSFÜZYONU ENDIKASYONLARI Akut kan kaybi (hem eritrosit hem de koagülasyon ürünleri kaybi vardir) Ciddi anemi (eritrosit kaybi) Kanin pihtilasmasinda bozukluk (faktör veya platelet eksikligi) Exchange transfüzyon  

35. Oksijen tasima kapasitesini arttirmak Pihtilasma mekanizmasini düzeltmek Intravaskuler volumu tamamlamak (sadece intravaskuler volumu tamamlamak için kan ürünü kullanilmaz) Transfüzyonun ana kurali Eksik olan komponentin verilmesi = komponent tedavisi

37. Travma Solid Organ yaralanmalari Akciger dokusu yaralanmasi Miyokard rüptürü Damar yaralanmalari Periton arkasina kanama Kemik kiriklari Kafatasi yaralanmalari Burun kanamalari

38. DO2 = CaO2 X CO X 10 DO2 = Oksijen sunumu (mL/dk) CaO2 = Arteriyel kan oksijen içerigi (mL/dL) = Hb X1.34 X SaO2 + (0.0031 X PaO2) CO = Kalp Debisi (L/dk) N > 1000 mL/dk Formülü ile dokulara tasinan oksijen miktari hesaplanabilir.

40. Dokulara yeterli oksijen götürülemez ise  hücre düzeyinde olanlar önemlidir !1- Oksijen hücre içerisinde anaerobik yoldan tüketilir, laktik asidoz gelisir  2- ATP’ye bagimli hücre zarindaki Na-K pompasi bozulur ve hücre zarindageçirgenlik artar ve Na+ hücre içine girer3- Su, Na+’u pasif olarak izler hücre sismeye baslar4- Hücre ölümü gerçeklesir ÇünküÇünkü

44. Yapilan hayvan çalismalari, yehova sahitleri ve savaslardan elde edilen verilere göre 5 g/dL düzeylerinde de kompansasyn saglanabildigi bildirilmektedirYapilan hayvan çalismalari, yehova sahitleri ve savaslardan elde edilen verilere göre 5 g/dL düzeylerinde de kompansasyn saglanabildigi bildirilmektedir

45. Tam kan = hedef Hb + volüm 1 Ü = 1 g/dL Hb , %2-3 Htc Eritrosit Suspansiyonu = hedef Hb 1 Ü = 1 g/dL Hb , %2-3 HtcTDP = pihtilasma faktörleri 1 Ü = %2-3 pihtilasma faktörü artisi doz: 10-15 mL/kg Kriyopresipitat = Fibrinojen doz: 1U /10kgPlatelet suspansiyonu = hedef trombosit sayisi 1 Ü Random = 5.000-10.000 1 Ü Aferez = 30.000 – 50.000

46. TRANSFÜZYONDAN ÖNCE YAPILMASI GEREKEN TESTLER 1. Alici ve verici kanlarinin gruplarinin tayini 2. Alici ve verici kanlari arasinda çapraz karsilastirma (crossmatching) (kan uygunluk testleri)

50. 2- CIDDI KRONIK ANEMI   Oksijen tasima kapasitesinde azalmaya neden olacak derecede ciddi anemilerde ERITROSIT SÜSPANSIYONU uygulanir.  * GIS, hematolojik veya renal sebep ? 3- PIHTILASMA BOZUKLUGUNDA TRANSFÜZYON   Öncelikle sebebe yönelik tedavi: Platelet Süsp TDP Kriyopresipitat Fibrinojen f-VII Antifibrinolitikler Olanak yoksa: Taze Tam Kan  

51. 4- EXCHANGE TRANSFÜZYON   Hastanin kaninin tamaminin, daha dogru bir tanimlama ile büyük bir bölümünün uygun banka kani ile degistirilmesidir. Yenidoganin hemolitik hastaliklarinda uygulanmaktadir.

52. A-Masif kanama 3 saat veya daha az bir sürede dolasimdaki kan hacminin %50 sinden fazlasinin replasmanini gerektirecek kanama 150ml/dk ve üzerindeki kan kaybi Hastaya 24 saat içinde total kan hacmine esit miktarda kan transfüzyonu yapilmasini gerektirecek miktarda kanama

56. HIPOKALSEMI (Sitrat Toksisitesi) kanla birlikte verilen sitratin metabolize edilemedigi hastalarda (hipotermi,sok,kc. bozuklugu, yenidogan) MT sirasinda olusabilir Gerekirse kalsiyum enjeksiyonu ile desteklenir. .   ASIT-BAZ DENGESIZLIGI: Depo kan sitrik asid ve laktik aside bagli asid yük içerirse de, MT’da metabolik alkaloz olur. Alkaline edici ajanlar rutin olarak verilmez; monitörize edilen hastanin spesifik sonuçlarina göre uygulanir.  

60. Akut hemolitik reaksiyon ABO uygunsuz kan transfüzyonu = yanlis kan transfüzyonudur. Antijen antikor birlesmesi komplemani aktive eder - intravasküler hemoliz- intravasküler koagülasyon ve akut renal yetmezlik - ölüm alici antikorlari donör eritrosit

61.  Semptom ve belirtileri: Igne yerinde agri Ürtiker Ates,kusma Solunum güçlügü Bas, bel, sirt agrisi Hipotansiyon ,sok Sarilik, idrar çikisinda azalma

62. Anestezi sirasinda semptomlar : Vücut isisinda yükselme Açiklanamayan tasikardi Hipotansiyon Hemoglobinuri Cerrahi alanlarda diffüz sizdirma seklinde kanama

63. Tedavi: Kan transfüzyonu sonlandirilir. Yeniden kan ve hastanin grubu kontrol edilir. Koagülasyon testleri, trombosit sayisi ve Hb degerleri kontrol edilir. Idrar sondasi yerlestirilir, hematüri kontrol edilir. Mannitol ve intravenöz sivi ile osmotik diürez saglanir. Düsük doz dopamin infüzyonu renal kan akimini artirmak için baslanir. Hizli kan kaybi oldugunda taze donmus plazma ve trombosit süspansiyonu gereklidir.

64. Geç hemolitik reaksiyon Minör kan grup antikorlari ( kell, kidd, Lewis) sik eritrosit alan bireylerde görülür transfüzyondan sonra Hb düzeyinde artis olmamasi veya beklenenden önce Hb düzeyinin düsmesi Sarilik, direkt Cooms (+) Tedavi: steroid ?

65. Hemolitik olmayan : 1- Febril transfüzyon reaksiyonu Donör lökositlerine karsi antikor gelisir. Transfüzyon sirasinda ates titreme görülür. Tedavi: antipiretik ( önceden de verilebilir) Önleme: kronik transfüzyon alanlarda lökosit filtresi kullanimi veya yikanmis eritrosit Febril reaksiyon hikayesi olan hastalara sadece lökositten fakir eritrosit transfüzyonlari yapilmalidir.

66. 2-Allerjik reaksiyon Plazma proteinlerine karsi antikor gelisir. Ürtiker , ates, ödem görülebilir. Tedavi: antihistaminik, eritrosit süspansiyonlarinin kullanimi

67. 3-Anafilaksi Nadir(1:150000 transfüzyon) Sebep: IgA eksikligi olan ve anti Ig-A antikorlari tasiyan hastalara Ig-A içeren kan transfüzyonu yapildiginda gözlenir. Yaygin ödem,solunum güçlügü,hipotansiyon, sok Tedavi:antihistaminikler,epinefrin,kortikosteroidler,sivi uygulamasi Önleme:IgA eksikligi olanlara IgA içermeyen kan ürünleri,yikanmis eritrosit süspansiyonlari verilmeli.

68. 4-Transfüzyona bagli akut akciger hasari Donör kanindaki lökosit antikorlarina bagli lökosit agregatlarinin ve trombosit agregatlarinin akciger kapillerlerini tikamasi Solunum güçlügü, siyanoz, akcigerlerde yaygin infiltratif görünüm Tedavi:oksijen, steroid, respiratör, Multipar kadin dönörlerde sik Lökosit filtresi

69. 5-Dolasim yüklenmesi Agir kronik anemide transfüzyon sonrasi gelisebilir. Kalp yetmezligi bulgulari görülür. Tedavi:diüretik, dijitalizasyon,exchange transfüzyon

70. 6-Trombosit alloimmünizasyonu Donör lökositleri neden olur Trombosit verilmesine ragmen kan trombosit sayisinda artis olmaz. Tedavi:HLA uygun donörden transfüzyon lökosit filtresi kullanimi ile önlenebilir.

71. 7-Graft versus host hastaligi Immün eksikligi olan aliciya lenfosit verilmesi sonucu gözlenebilir. Deri döküntüsü, gastroenterit, karaciger bozuklugu, pansitopeni Tedavi: immünosupresif Önleme:sellüler kan komponentlerinin isinlanmasi

73. Hepatit AIDS Sitomegalovirus, Epstein-Barr virusu Parazitik enfeksiyonlar (Malarya, toxoplazmozis, Chagas hastaligi) Bakteriyel enfeksiyonlar (sifiliz, brusella, yersinyozis

74. Demir birikmesi Kronik transfüsyon sonrasi gözlenir. 1mL eritrosit = 1 mg demir yükler. Endokrin organlar, karaciger ve kalp kasi fonksiyonlarinda bozukluk görülür. Tedavi ve önleme: demir elasyonu:desferrioksamin

76. Otolog kan transfüzyonu Akut normovolemik hemodilüsyon Kontrollü hipotansiyon Intraoperatif kan toplanmasi ve transfüzyonu

77. OTOLOG KAN TRANSFÜZYONU             Elektif cerrahi islem geçirecek olan ve transfüzyon yapilma olasiligi yüksek olan hastalarda, cerrahi öncesinde kendi kanlarinin alinip saklanarak cerrahi sirasinda bu kanin kullanilmasidir.

78. Anemi Anemi nedeni ile pre-operatif myokardial iskemi Yanlis ünitenin verilmesi (1:100,000) Daha sik kan  transfüzyonu gereksinimi otolog transfüzyonla iliskili komplikasyonlarin bir bölümüdür . Immünsüpresyon ve immünmodülasyon açisindan da  tamamen risksiz oldugu saptanamamistir.

79. Otolog kan transfüzyonu kontrendikasyonlari

80. 2. PREOPERATIF KAN ALINMASI VE HEMODILÜSYON Ameliyattan hemen önce hastadan 1-2 ünite kan alinir ve uygun bir sivi (kristalloid, kolloid) ile bu volüm replase edilir (Akut normovolemik hemodilüsyon).

81. CABG Valv Replasmani Ventriküler anevrizma onarimi Abdominal aortik anevrizma Venöz trombektomi Total eklem replasmani

82. Akut iskemik atak ve subaraknoid kanama Periferik oklüziv arter hastaliklari Santral retinal arter trombozu Akut bilier pankreatit Hemodilüsyonun medikal endikasyonlari

84. INTRAOPERATIF KAN TOPLANMASI  Ameliyat sahasindan büyük miktarda kanama olan durumlarda bu kan aspirasyonla özel bir aygita alinarak (ototransfüzyon cihazi), eritrositler yikandiktan (filtre) sonra hastaya geri verilir. Malignite veya sepsis varsa uygulanmaz.

85. Amerika’da 1 milyondan fazla bulunan yahova sahitleri ,herhangi bir nedenle kendilerine kan verilmesini reddederler.Bu reddedisin temelinde Incil’de geçen ‘kandan uzak dur’ ibaresi yatar. Bazi sahitler akut normovolemik hemodilüsyon ve intraoperatif olarak atik kan toplama ve yeniden verme tekniklerini bazi sartlarla kabul etmislerdir.

86. Kontrollü hipotansiyon cerrahi kan kaybini azaltarak transfüzyon gereksinimini azaltir. Kan basincini azaltmada kullanilabilecek temel yöntemler; *uygun pozisyon, *pozitif basinçli ventilasyon, *anestezik ajanlarin doz ayarlamasi, *hipotansif ajanlarin uygulanmasidir.

87. Klasik olarak kontrollü hipotansiyon uygulanmasinda normotansif ve saglikli kisilerde ortalama arteriyal basincin 50-65 mmHg civarinda olmasi emniyetli, Hipertansif hastalarda ise ortalama kan basincinin %25 oraninda azaltilmasi ortaya çikabilecek komplikasyonlarin önlenmesi açisindan tolere edilebilen sinir olarak kabul edilmektedir.

90. Allojenik transfüzyonun azaltilmasinda kullanilabilecek stratejiler ve seçenekler preoperatif dönemde hazirlik sirasinda baslayip, intraoperatif devam etmektedir. Hasta seçimi ve uygulanacak cerrahi isleme dikkat edilmesi bu alternatiflerin en emniyetli sekilde kullanilmasini saglayacaktir.