הצגת מקרה מחלקה נוירולוגית בית חולים וולפסון חולון

1. הצגת מקרה מחלקה נוירולוגית בית חולים וולפסון חולון

2. בת 24. ילידת הארץ. הורים ממוצא פרסי- מרוקאי. אין מחלות נוירולוגיות במשפחה. נ+1. פקידה. עד חודש לפני הלידה של בנה הבכור הייתה בריאה לחלוטין. אז החלה לחוש קושי בהליכה שהחמיר לאחר הלידה. הופיעו הקאות חוזרות שנמשכו חודשיים. היה לה קושי בעליה במדרגות חולשה בהרמת הזרועות התעייפות מהירה של שריר הלעיסה היא אושפזה במחלקה נוירולוגית בבית חולים אחר ועברה ברור:

3. בבדיקה: הבדיקה הגופנית הכללית תקינה למעט כתמים נודדים עלפני העור. בבדיקה הנוירולוגית חולשה קלה של שרירי הצוואר, כוח תקין בשרירי הגפיים העליונות וחולשה פרוקסימלית 5/+4 של הגפיים התחתונות. שאר הבדיקה הנוירולוגית תקינה. CK – 110. LDH- 837 שאר בדיקות השגרה תקינות. CRP, RF, אלקטרופרסיס של חלבונים, תפקודי קרישה, תפקודי כבד – הכול תקין. EMG כולל SF-EMG תקין. מבחן טנסילון שלילי. לא נמצאו נוגדנים כנגד AChR. בביופסית עור דרמטיטיס לא ספציפית. חל שיפור במצבה והיא שוחררה.

4. לאחר כחצי שנההחל שוב קושי בהליכה כל פעילות גרמה לה לדופק מהיר ההקאות נשנו, אך רק פעם אחת בבוקר יש לה קושי בהחזקת העורף בבדיקה: חולשה קלה של שרירי העורף, חולשה קלה של הדלטואידים ושל איליופסואס, אדוקטורים וגלוטאי. CK – 700 LDH – 2400, AST – 138, ALT – 90

5. היא אושפזה במחלקה פנימית בבית חולים וולפסון עקב דפיקות לב תוך מאמץ גופני מינימלי. בדיקתה הגופנית הכללית היתה תקינה. ל"ד 126/57, דופק 100 סדיר. אק"ג – קצב סינוס סדיר. אקו לב – תקין. בבדיקות המעבדה: אמוניה ולקטט תקינים. בבדיקת איזואנזימים של LDH התקבלו התוצאות הבאות: LDH1% 63.7 H (16-31) LDH2% 26.8 L (29-41) LDH3% 5.3 L (17-26) LDH4% 1.5 L (6-12) LDH5% 2.7 L (3-17)

6. בביופסית שריר: צביעת טריכרום צביעת סודן שחור אגירה של שומנים ללא דלקת, שנויים מיטוכנדריאליים או הפרעה אחרת, כלומר תמונה של lipid storage myopathy.

7. לאור הממצא נערך ברור של מטבוליזם השומנים בשריר שנלקח בביופסיה. חמצון חומצות שומן ארוכות שרשרת (אולאט-(C18-פחות מ45% מהביקורת חמצון חומצות שומן בינוניות שרשרת (מיריסטט-C14)-פחות מ45% מהביקורת חמצון בוטיראט (C4) תקין קרניטין בשריר : nmol/mg4.7( 10-22) קרניטין חופשי בדם : nmol/ml20.8 (25-45) סך (total) קרניטין בדם: nmol/ml48.2 (30-50)

8. אציל קרניטינים בדם ריכוז האציל-קרניטינים לאורך כל המסלול, מבוטיריל-קרניטין ועד אציל-קרניטינים ארוכי שרשרת (פלמיטואיל ואולאיל-קרניטין) מוגבר בצורה משמעותית, אך ללא העדפה של קטע מסוים של המסלול. חומצות אורגניות בשתן - תקין מבחינה איכותית וכמותית

9. פעילות אנזימי שרשרת הנשימה בביופסית השריר Complex I + III 17.5 (10-60) Complex II + III 8.4 (12-30) Complex II 51.2 (15-30) Complex III 106 (30-60) Complex IV 97.5 (60-160) Citrate synthase (CS) 205 (70-200) I-II/CS 0.085 (0.07-0.21) II/CS 0.25 (0.09-0.21) II-III/CS 0.04 (0.07-0.19) III/CS 0.51 (0.2-0.6) IV/CS 0.47 (0.66-0.126) Pyruvate dehydrogenase 3.1 (3.0-8.0) כל הפעילויות הן ב-nmole/min/mg protein

10. אבחנה? טיפול?

11. הוחל בטיפול על ידי ריבופלבין (ויטמין 2B) במינון של 100מג x 2 ליום תוך שבוע החל להסתמן שיפור ניכר במצבה. ההקאות פסקו. החולשה הלכה ופחתה. רק הפריחה לסירוגין על פני העור נותרה בעינה. הבדיקה הנוירולוגית לאחר חודש וחצי תקינה.

12. Riboflavin is the precursor for essential flavo-coenzymes [flavin mononucleotide (FMN) and flavin adenine dinucleotide (FAD)]. FMN and FAD are the prosthetic groups of numerous enzymes that catalyze the various electron transfer reactions that occur in energy-producing, biosynthetic, detoxifying and electron-scavenging pathways. Most cell flavoproteins are found in mitochondria.

13. Certain riboflavin-responsive patients present with defects in different single flavo-apoenzymes: • Complex I • Pyruvate dehydrogenase • Electron transfer flavoprotein (ETF) • Short-chain acyl coenzyme A (CoA) dehydrogenase (SCAD). • In these cases, the beneficial effects of therapy may be due to the stabilization and maintenance of polymorphic flavoprotein, with consequent increased activity.

14. Several other patients, who respond clinically and biochemically to pharmaceutical doses of riboflavin, have been described with defects of ß-oxidation. According to their clinical-biochemical features, riboflavin-responsive patients have been described as suffering from glutaric aciduria type II, a severe form of multiple acyl CoA dehydrogenase deficiency (MAD) or ethylmalonic-adipic aciduria, a mild form of MAD. Defect(s) related to the metabolism of FAD or FMN in these patients have been regarded as theoretically possible but have never been ascertained.

15. Two adult males, presented with subacute carnitine-deficient lipid storage myopathy that was totally and partly responsive to riboflavin supplementation. • Plasma acyl-carnitine and urinary organic acid profiles indicated multiple acyl coenzyme A dehydrogenase deficiency. • The activities of short-chain and medium-chain acyl coenzyme A dehydrogenases in mitochondrial fractions were decreased. • Flavin-dependent complexes I and II were normal. • Flavin adenine dinucleotide (FAD) and flavin mononucleotide (FMN) concentrations in muscle and isolated mitochondria showed low levels. • All of these biochemical parameters were either totally or partly corrected after riboflavin therapy.

16. הפגם המטבולי בחולה שלנו עדיין אינו ידוע, אך נוכח התגובה הטובה לטיפול מדובר בפגם הקשור למטבוליזם של ריבופלבין. האפשרויות כוללות הפרעה בספיגה של ריבופלבין, שנוי במטבוליזם הציטופלסמטי, פגם ב-FAD או FMDהמיטוכונדריאלי ועוד.