Bệnh án da liễu

1. Bệnh án da liễu BSNT Nguyễn Lê Trà Mi 2011

2. I. Hành chánh • Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC • Tuổi : 24 • Giới : Nữ • Địa chỉ : Bình Phước • Nghề nghiệp : làm ruộng • Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011 II. Lý do nhập viện • Da nổi đỏ

3. III. Bệnh sử • Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa. • Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai, cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ sau đó nhô cao lên tróc vảy và để sẹo.

4. Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2 má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít rồi tái lại. • Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc • Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng, không đau, không ngứa nên nhập viện.

5. - Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt • Ăn uống được • Dấu hiệu sinh tồn • Mạch: 128 lần/phút • Nhiệt độ: 37,5o C • Huyết áp: 133/85 mmHg • Nhịp thở: 18 lần/phút • Cân nặng: 46kg

6. Khám lúc nhập viện 2/4/2011 • Hồng ban tróc vảy rải rác toàn thân • Hồng ban cánh bướm • Rụng tóc lan tỏa Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thống

7. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:2/4-12/4/2011 • Bệnh nhân tỉnh, không sốt • Sang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng, còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo teo • Giảm đau khớp • Tóc mọc trở lại một số vùng

8. IV. Tiền căn • Bản thân: chưa phát hiện bất thường • Gia đình: chưa phát hiện bất thường

9. V. Lược qua các cơ quan • Bệnh nhân không thấy nóng sốt trong người • Ăn uống tiêu tiểu bình thường • Đau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặn • Mệt trong người khi ra nắng • Đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên • Không yếu cơ, không khó thở, không đau bụng • Không tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnh

10. VI. Khám: lúc 8g ngày 12/04/2011(sau nhập viện 10j) 1. Toàn thân • Dấu hiệu sinh tồn - Mạch: 92 lần/phút - Nhiệt độ: 37o C - Huyết áp: 120/77 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút • Cân nặng: 46kg • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Không phù 2 chân • Không hạch ngoại vi • Kết mạc mắt không vàng

11. 2. Các cơ quan • Mô tả cơ quan bệnh lý: • Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc, khi cạo lên để lại teo lõm ở vùng trung tâm, phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu). • Sẩn mảng hồng ban dạng đĩa: gồm 3 vòng từ ngoài vào trong hồng ban, tăng sừng điểm, teo da, giãn mạch giảm sắc tố ở trong cùng với đường kính từ 1-2cm, bóp đau nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), khi lành để lại sẹo teo giảm sắc tố

12. Hồng ban tróc vảy quanh móng chân. • Hiện tượng Raynaud (-) • Niêm: không phát hiện các vết trợt ở niêm mạc má và khẩu cái. Phần phụ: Rụng tóc lan tỏa không sẹo không vảy không hồng ban + rụng tóc khu trú có sẹo giảm sắc tố ở các tổn thương dạng đĩa ở đỉnh và thái dương 2 bên Móng: chưa ghi nhận bất thường

13. Các cơ quan khác: Tim mạch: tim đều T1T2 rõ, mạch 90l/ph, không âm bất thường Hô hấp: APB đều, rõ, không rale bệnh lý Tiêu hóa: chưa phát hiện bất thường Tiết niệu:chưa phát hiện bất thường Thần kinh:chưa phát hiện bất thường Khớp: không sưng phù, nóng, đỏ, đau

14. VII. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhập viện vì da nổi đỏ TC: lupus đỏ 1 năm điều trị không đều Các vấn đề: • Sang thương đĩa dạng vảy nến ở vùng phơi bày ánh sáng (trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu)). • Sang thương dạng đĩa nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), bóp đau, khi lành để lại sẹo • Nhạy cảm ánh sáng (+) • Sưng đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên. • Rụng tóc lan tỏa không sẹo và rụng tóc khu trú có sẹo ở các tổn thương dạng đĩa • Raynaud (-) • Hồng ban tróc vảy quanh móng chân • Các cơ quan khác: tim, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, thận chưa phát hiện bất thường

15. VIII. Chẩn đoán ? IX. Chẩn đoán phân biệt ?

16. VIII. Chẩn đoán sơ bộ Lupus đỏ da bán cấp IX. Chẩn đoán phân biệt Vẩy nến Giang mai thời kỳ 2

17. XI. Cận lâm sàng đề nghị • CTM, VS, đường máu, chức năng gan (SGOT, SGPT), thận (ure, creatinin), tổng phân tích nước tiểu • ANA, anti-sm, anti-ro, ds DNA. • VDRL • Giải phẩu bệnh • Khám đáy mắt, G6PD

18. XII. Cận lâm sàng đã có 1. Công thức máu

19. 2. Sinh hóa máu (21/3) • Glu: 5.8 mmol/l • Ure: 6.2 mmol/l • Cre: 55,1 µmol/l • SGOT: 65,2 UI • SGPT: 58.7 UI VS: 107mm, 146mm TPTNT: BC (-) HC(-) Đường (-) Protein (-) ANA (-)

20. Biện luận • Nghĩ lupus đỏ da bán cấp do: • Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc • Phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu). • Nhạy cảm ánh sáng (+)

21. Nghĩ chưa chuyển hệ thống do: Không đủ 4/11 tc ARA (tổn thương dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp). Hiện tại qua thăm khám chưa thấy các dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác: Thận (chức năng thận bt, TPTNT bình thường nên làm vi đạm niệu) Thần kinh: không động kinh, không rối loạn tâm thần Huyết học: không giảm HC, BC, TC ANA (-) Miễn dịch: nên làm lại ANA, DsDNA, anti-sm, anti-ro để theo dõi

22. Nghĩ vảy nến do: Sang thương hồng ban tróc vảy giống vảy nến nhưng vị trí không đặc hiệu cho vảy nến (vùng tỳ đè) và khi cạo vảy lên thấy có teo ở giữa (không thấy có hình ảnh giọt sương máu). Móng cũng không có tổn thương đặc hiệu (rỗ móng, tăng sừng dưới móng,..) Giải phẩu bệnh sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.

23. Nghĩ giang mai thời kỳ 2 do • Có sang thương sẩn mảng hồng ban tróc vảy vị trí lòng bàn tay 2 bên • Nhưng không hợp lý do: vảy trên sang thương nhiều, dễ tróc. Không hạch toàn thân, thời gian tồn tại tổn thương quá lâu (gần 1 năm). • Chẩn đoán phân biệt nhờ: TPHA, giải phẩu bệnh

24. XIII. Chẩn đoán xác định Lupus đỏ da bán cấp

25. Điều trị tại khoa:

28. Điều trị ngày 12/4/2011(lúc làm bệnh án) • Bảo vệ da tránh ánh sáng mặt trời: tránh nắng, bôi kem chống nắng • Thuốc: • Tại chỗ: thoa clobetasol propionate cream 2l/ngày • Medexa 16mg 2 viên • Chloroquin 250mg 1v • Kaleorid leo 0,6g 1 viên • Calcinol 1viên x 3

29. 3. Theo dõi: • Các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng hệ thống (da, cơ quan), thị giác (thị trường, nhìn đổi màu) • Cận lâm sàng: Theo dõi SLE: CTM, VS, TPTNT, ANA, dsDNA, anti sm Theo dõi dùng KSRTH: • Công thức máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 4-6 tháng: thiếu máu, suy tuỷ • Men gan: 2-4 lần/năm • Khám mắt: khi bắt đầu điều trị, sau đó định kì mỗi 6 tháng, sau đó mỗi năm 1 lần

30. XIV. Tiên lượng Gần: khá tốt vì bệnh chỉ biểu hiện ở da chưa ảnh hưởng hệ thống Xa: trung bình vì tuy chỉ biểu hiện ở da nhưng đã có dấu hiệu viêm trên toàn cơ thể, gần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hệ thống.

31. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN