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Processus complexe échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux. Facteurs de Coagulation. Inhibiteurs de la Coagulation. Inhibiteurs de la Fibrinolyse. Activateurs de la fibrinolyse. Tranexanic acid. Wheeler AP, Chest 2010.
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Processus complexe • échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) • Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux
Facteurs de Coagulation Inhibiteurs de la Coagulation Inhibiteurs de la Fibrinolyse Activateurs de la fibrinolyse
CONDITIONS PREANALYTIQUES TRES IMPORTANTES • prélèvement sur tube citraté (chélateur du calcium) • ponction veineuse franche, garrot < 1 min • si possible prélever un tube sec avant • ne pas prélever le tube citrate après un tube contenant un autre anticoagulant (EDTA, héparine… ) • remplir le tube correctement (Rapport 1:9) • agitation douce • délai d’acheminement + réalisation < 4H
H 76 ans • Ecchymoses + hématomes diffus • Hémarthrose du genou droit • Absence de défaillance viscérale Que faites vous en première intention ?
H 76 ans • Traitement : HTA sous ARA-II • ATCD • Appendicectomie enfance • Cholecystectomie il y a 10 ans • Chirurgie sans complication ni particularité
Résultats des tests d’hémostase : NP 264 x 109/L TCA 112 s (T= 38 s) TP 11 sec (> 80%) Fibrinogène 2,4 g/L • Quel(s) test(s) d’hémostase complémentaire proposez vous ? • TCA M+T / dosage des cofacteurs
NP 264 x 109/L TCA 112 s (T= 38 s) TP 11 sec (> 80%) Fibrinogène 2,4 g/L • TCA M+T = 100 sec • FVIII = 5% Le diagnostic le plus probable : (A) CIVD (B) Anticoagulant lupique (C) Déficit en Factor XII (D) Inhibiteur du complexe prothrombinique (E) Anti-VIII acquis Traitement spécifique en cas d’hémorragie ?
Test d’hémostase Production Mécanismes destruction consommation distribution inhibition
Test d’hémostase Hypovitaminose K Etiologies LA / SCAP Fibrinolyse CIVD Insuffisance hépatique
Test d’hémostase Tests chronométriques Tests amidolytiques Tests immunologiques Tests moléculaires • Tests globaux • Test spécifiques • (cofacteur)
Tests d’hémostase • Tests chronométriques • Temps de coagulation après addition d’inducteurs • Vitesse de formation du caillot = automatique • Tests globaux ou mesure d’un Facteur de Coag • Tests fonctionnels
Test chromogénique (amidolytique) • Chromophore : para-nitroaniline (pNA), • spectrophotomètrie (405 nm • fixé à oligopeptide structure spécifique / enzyme • Activité de l’enzyme scinde le peptide et libère PNa • Coloration // activit enzyme • Test fonctionnel +++
Tests immunologiques • ELISA • Latex …. • Facteurs de coagulation • Dosage quantitatif +++
Tests globaux Temps de céphaline Activé Temps de Quick (exprimé en TP) Temps de thrombine ACT
Tests spécifiques • Facteurs de coagulation • dosage fonctionnel • dosage immunologique • tests moléculaires Dans cet atelier : hors thrombophilie constitutionnelle
Temps de coagulation sur sang total • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia • Le verre active la phase contact : « voie intrinsèque » • Interaction cellules / plasma • 4-10 mins.
Temps de coagulation d’un PRP • Citrate / PRP (Howell) • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque » • Interactions Plts / plasma • 2 mins.
Temps de coagulation d’un PPP citraté Phase liquide et non cellulaire Phase « déplaquettée » En excès de l’agoniste Système fermé
Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • Activateur + analogue phospholipide • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque » • 32-35 sec
Temps de céphaline activé XII XI IX VIII X V II I
Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • FT (thromboplastine… ) • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie extrinsèque » • 10-15 sec
Temps de Quick (TP) VII X V II I
Le TQ exprimé en % du rapport M/T (TP) Echelle de temps / « indexe TRT étroit » / hétérogénéité des thrombolastines limite dans l’interprétation Standardisation (ISI) INR. International Normalised Ratio (INR) Traitement AVK +++
Facteurs • VII • IX • X • II • ½ vie (h) • 7 • 24 • 48 • 60 Traitement par AVK précoce de PC / PS Wheeler AP, Chest 2010
Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • Thrombine • Ca2+ • Reflète le temps requis pour I Ia • 15 -20 sec
Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig) PDF / D-Dimères ….
Fibrinolysis • Enzymatic degradation of fibrin • Begins within a few hours of fibrin polymerization and stabilization • Tracks at pace of wound healing • Primary protease = plasmin • Catalytic product of plasminogen activation • Fibrin degradation products (FDPs) • X • Y • D • E • D-D = D-dimer
PDF / D-Dimères …. • Facteurs de coagulation • I • II / V / VII / X • PC / AT • TCA M+T (>15%) • Facteurs de coagulation • VIII / IX / XI • XII / Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig)
Test de coagulation activation / phase contact thromboplastine tissulaire (FT) INTRINSEQUE EXTRINSEQUE XII XI IX VIII VII TCA 10-15 sec TP 25-35 sec X V II I TRONC COMMUN TRONC COMMUN Fibrine
Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 M/T > 1,35 TP < 70% TCA TP X V II I tronc commun Fibrine
Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 activation / phase contact INTRINSEQUE XII XI IX VIII TP M/T > 1,35 TCA > 70%
Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 thromboplastine tissulaire (FT) EXTRINSEQUE VII TCA < 70% TP 25-35 sec
Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue, angioplastie et anticoagulants + antiagrégants