Processus complexe échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisse

2. Processus complexe • échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) • Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux

3. Facteurs de Coagulation Inhibiteurs de la Coagulation Inhibiteurs de la Fibrinolyse Activateurs de la fibrinolyse

11. Tranexanic acid

12. Wheeler AP, Chest 2010

13. CONDITIONS PREANALYTIQUES TRES IMPORTANTES • prélèvement sur tube citraté (chélateur du calcium) • ponction veineuse franche, garrot < 1 min • si possible prélever un tube sec avant • ne pas prélever le tube citrate après un tube contenant un autre anticoagulant (EDTA, héparine… ) • remplir le tube correctement (Rapport 1:9) • agitation douce • délai d’acheminement + réalisation < 4H

14. H 76 ans • Ecchymoses + hématomes diffus • Hémarthrose du genou droit • Absence de défaillance viscérale Que faites vous en première intention ?

15. H 76 ans • Traitement : HTA sous ARA-II • ATCD • Appendicectomie enfance • Cholecystectomie il y a 10 ans • Chirurgie sans complication ni particularité

16. Résultats des tests d’hémostase : NP 264 x 109/L TCA 112 s (T= 38 s) TP 11 sec (> 80%) Fibrinogène 2,4 g/L • Quel(s) test(s) d’hémostase complémentaire proposez vous ? • TCA M+T / dosage des cofacteurs

17. NP 264 x 109/L TCA 112 s (T= 38 s) TP 11 sec (> 80%) Fibrinogène 2,4 g/L • TCA M+T = 100 sec • FVIII = 5% Le diagnostic le plus probable : (A) CIVD (B) Anticoagulant lupique (C) Déficit en Factor XII (D) Inhibiteur du complexe prothrombinique (E) Anti-VIII acquis Traitement spécifique en cas d’hémorragie ?

18. Tests de coagulation

19. Test d’hémostase Production Mécanismes destruction consommation distribution inhibition

20. Test d’hémostase Hypovitaminose K Etiologies LA / SCAP Fibrinolyse CIVD Insuffisance hépatique

21. Test d’hémostase Tests chronométriques Tests amidolytiques Tests immunologiques Tests moléculaires • Tests globaux • Test spécifiques • (cofacteur)

22. Tests d’hémostase • Tests chronométriques • Temps de coagulation après addition d’inducteurs • Vitesse de formation du caillot = automatique • Tests globaux ou mesure d’un Facteur de Coag • Tests fonctionnels

23. Test chromogénique (amidolytique) • Chromophore : para-nitroaniline (pNA), • spectrophotomètrie (405 nm • fixé à oligopeptide structure spécifique / enzyme • Activité de l’enzyme scinde le peptide et libère PNa • Coloration // activit enzyme • Test fonctionnel +++

24. Tests immunologiques • ELISA • Latex …. • Facteurs de coagulation • Dosage quantitatif +++

25. Tests globaux Temps de céphaline Activé Temps de Quick (exprimé en TP) Temps de thrombine ACT

26. Tests spécifiques • Facteurs de coagulation • dosage fonctionnel • dosage immunologique • tests moléculaires Dans cet atelier : hors thrombophilie constitutionnelle

27. Temps de coagulation sur sang total • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia • Le verre active la phase contact : « voie intrinsèque » • Interaction cellules / plasma • 4-10 mins.

28. Temps de coagulation d’un PRP • Citrate / PRP (Howell) • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque » • Interactions Plts / plasma • 2 mins.

29. Temps de coagulation d’un PPP citraté Phase liquide et non cellulaire Phase « déplaquettée »  En excès de l’agoniste Système fermé

30. Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • Activateur + analogue phospholipide • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque » • 32-35 sec

31. Temps de céphaline activé XII XI IX VIII X V II I

32. Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • FT (thromboplastine… ) • Ca2+ • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie extrinsèque » • 10-15 sec

33. Temps de Quick (TP) VII X V II I

34. Le TQ exprimé en % du rapport M/T (TP) Echelle de temps / « indexe TRT étroit » / hétérogénéité des thrombolastines limite dans l’interprétation Standardisation (ISI) INR. International Normalised Ratio (INR)  Traitement AVK +++

35. Facteurs • VII • IX • X • II • ½ vie (h) • 7 • 24 • 48 • 60 Traitement par AVK  précoce de PC / PS Wheeler AP, Chest 2010

36. Temps de coagulation d’un PPP • Citrate / PPP • Thrombine • Ca2+ • Reflète le temps requis pour I Ia • 15 -20 sec

37. Temps de Thrombine

39. Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig) PDF / D-Dimères ….

40. Fibrinolysis • Enzymatic degradation of fibrin • Begins within a few hours of fibrin polymerization and stabilization • Tracks at pace of wound healing • Primary protease = plasmin • Catalytic product of plasminogen activation • Fibrin degradation products (FDPs) • X • Y • D • E • D-D = D-dimer

42. Gando S, Crit Care Med 2006

43. Bakhtiari, K Crit Care Med 2004

44. PDF / D-Dimères …. • Facteurs de coagulation • I • II / V / VII / X • PC / AT • TCA M+T  (>15%) • Facteurs de coagulation • VIII / IX / XI • XII / Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig)

45. Test de coagulation activation / phase contact thromboplastine tissulaire (FT) INTRINSEQUE EXTRINSEQUE XII XI IX VIII VII TCA 10-15 sec TP 25-35 sec X V II I TRONC COMMUN TRONC COMMUN Fibrine

46. Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 M/T > 1,35 TP < 70% TCA  TP X V II I tronc commun Fibrine

47. Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 activation / phase contact INTRINSEQUE XII XI IX VIII TP M/T > 1,35 TCA  > 70%

48. Test de coagulation Levi M Crit Care 2006 thromboplastine tissulaire (FT) EXTRINSEQUE VII TCA < 70% TP 25-35 sec

50. Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue, angioplastie et anticoagulants + antiagrégants