Journal of Pediatrics Jan 2005; 146 73-9

Sinais clínicos podem identificar neonatos com doenças neuromusculares?Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders? Vasta I, Kinali M, Messina S et al. Journal of Pediatrics Jan 2005; 146 73-9 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/DF Apresentador: Andersen Othon Orientador: Dr. Carlos Zaconeta

Introdução • Hipotonia Neonatal • Manifestação clínica não específica associada a: • 2/3 Desordem SNC (Sistema nervoso central) • 1/3 Desordem SNP (sistema nervoso periférico)

Introdução • Início dos anos 80: • Dubowitz: exame físico como meio de diferenciação

Introdução • Contraturas ou sinais óbvios de fraqueza + ausência ou redução de movimentos contra a gravidade → Doença neuromuscular (DNM) • Redução da atenção visual, convulsões e movimentos anormais → Doença no SNC

Introdução • Diagnóstico facilitado: • Eletrofisiologia, Imagem, Metabolismo, Testes genéticos • Identificar manifestações

Objetivos • Prevalência de DNM em RN • referenciados a serviço 3ário com possível diagnóstico de DNM • Determinar sinais e fatores que diferenciem DNM

Pacientes e Métodos • Estudo retrospectivo • Janeiro de 1998 a Maio 2003 • Hammersmith and Queen Charlotte’s Hospital • 1as semanas de vida

Pacientes e Métodos • Inclusão: • Hipotonia associada a fraqueza muscular (ausência ou redução de movimentos contra a gravidade espontâneos ou após estimulação) e/ou • Contraturas que sugerem DNM • Exclusão: • Hipotonia e sinais claros do SNC

Resultados • IG média: 37+4 (23 a 42) • 83 RN foram incluídos: 49 sexo feminino (59%) • 38 com hipotonia e fraqueza (45,7%) • 6 com hipotonia e convulsões (7,2%) • 39 com hipotonia, fraqueza e convulsões (46,9%)

Resultados • 66 com identificação de doença: • Neuromuscular (46,9%) • Genética (9,6%) • Doença metabólica (9,6%) • Encefalopatia grave com envolvimento SNP • Desordens adquiridas por Lesão cerebral pós-natal (4,8%) • 17 sem diagnóstico específico • Sintomas bulbares, possível doença metabólica, síndrome extrapiramidal, possível síndrome genética

Resultados • Consangüinidade: 12/83 (14,4%) • mais frequentemente associado com Doença metabólica: 4/8 (50%) • na DNM: 3/39 (7,6%) • História familiar: 17/83 (20,4%) • Encefalopatia com neuropatia: 5/7 (71,4%) • DNM: 9/39 (23%)

Resultados • Achados pré-natais (total 38): • reduzida movimentação fetal: 23/38 (27,7%) • mais frequentemente associado se DNM: 18/39 (46,1%) • Polidramnia: 23/38 (27,7%) • mais frequentemente associado se DNM: 14/39 (35,8%) • Oligodramnia: • 3 RN sindrômicos • 1 miopatia congênita

Resultados • Restrição do crescimento intra-útero e perímetro cefálico: • Peso nascimento < P10: 16/83 = 19,2% • maior frequência se DNM: 9/39 = 23% • maior frequência se injúria adquirida no pré-natal:=25% • Não houve circunferência craniana < P3 • Problemas respiratórios (total 57): • Ventilação bols-máscara: 12/57 (21%) • CPAP: 11/57 (19,2%) • TOT(tubo oro traqueal) e VM (ventilação mecânica) até 48 h: 34/57 (59,6%) • DNM: 27/39 (69,2%) desconforto ao nascimento 18/39 (46,1%) necessitou TOT

Resultados • Dificuldades alimentares • Necessidade SNG: 75/83 (90,3%) • = DNM:34/39 (85,1%) • Manifestações dismórficas: 35/83 (42,1%) • Múltiplas manif. dismórficas • maior frequência na Doença genética reconhecida (14,2%) ou suspeita (5,7%) • DNM:4/35 (11,4%) • Leves manif. dismórficas (17/35) • maior frequência na Encefalopatia com neuropatia e DNM

Resultados • Movimentos contra gravidade: 59% • Ausentes: 16 • Extremamente reduzidos: 33 • Parcialmente reduzidos: 18 (22%) • DNM: 97,4% ausente ou extremamente reduzido • Contraturas:44/83 (53%) • maior frequência na DNM: 27/39 (69,2%) • maior frequência na Encefalopatia com neuropatia: 4/7 (57,11%)

Resultados • Comportamento Visual: • Alerta ocular diminuído: 31/83 (37,3%) • - DNM: 6/39 (15,5%) • Convulsões: 15/83 (18%) • maior frequência na Doença metabólica: 4/8 (50%) • DNM: 2/39 (5,1%) • Ultra-som cerebral/Ressonância magnética: 73/83 (87,9%), 67% alt. • +maior frequência na Doença adquirida antenatal: 100% • DNM: 19/39 (48,7%)

Resultados • CK (creatinina kinase): todos dosaram • Níveis persistiram elevados em 5 (todos DNM) • Sensibilidade e Especificidade: • Movim. contra gravidade: S: 97% e E: 75% • Redução movimento fetal: E: 85% e baixa S • Polidramnia: E: 75% e BAIXA s

Discussão • Hipotonia / contraturas / fraqueza • Fraqueza em RN : avaliar pelos mov. contra gravidade. Se diminuídos: DNM • Graduação de força muscular • 67/83 possuíam redução mov. contra gravidade: principal critério de inclusão • Ausente ou extremamente reduzida: DNM • Parcialmente reduzida: outros diagnósticos

Discussão • Contraturas: maior frequência na DNM, porém Sensibilidade e Especificidade menores -maior frequência nos RN com doença genética ou metabólica, alteração cerebral antenatal • Redução do mov. fetal: não presente consistentemente em DNM • Assistência respiratória e dificuldade alimentar: especificidade baixa

Discussão • Fraqueza + Contratura + Volume líq. amniótico anormal: indicativo forte de DNM • 2 lactentes tiveram Síndrome de Walker Walburg (distrofia muscular congênita com alterações estruturais no cérebro-mapeamento no cromossomo 9)

Conclusão • Fraqueza muscular intensa, associada ou não a contraturas: indicador confiável DNM • CK e estudos neurofisiológicos: quando há fraqueza e contraturas, mesmo com sinais SNC • Diagnóstico: melhor prognóstico e aconselhamento familiar

Hipotonia Neonatal Fraqueza intensa ± contraturas Fraqueza moderada ± contraturas Contraturas sem fraqueza Atenção visual↓ Convulsões Clônus ↓MF, polidrâmnio Achados dismórficos Desc. Respiratório Dific. alimentação Envolvimento de múltiplos órgãos Desc. Respiratório Dific. alimentação Desordem sindrômica/metabólica Desordem neuromuscular Envolvimento SNC CK, Eletrofisiologia, EMG US, RNM, triagem infecção Investigação genética e metabólica Biópsia muscular Análise de mutação DNA

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Journal of Pediatrics Jan 2005; 146 73-9