POŁĄCZENIE, PRZETOKA USTNO-ZATOKOWA

1. POŁĄCZENIE,PRZETOKAUSTNO-ZATOKOWA Marzena Jachowicz Kinga Olek Katarzyna Potoczek Maja Sleiman Justyna Stańczyk Justyna Tadajewska

2. Zatoki przynosowe * są przestrzeniami powietrznymi sąsiadującymi z jamą nosową. Ich objętość przewyższa zazwyczaj objętość jamy nosowej. Ich budowa i wielkość są bardzo zmienne. * u noworodka twarzoczaszka stanowi ok. 1/7 czaszki * u dorosłego natomiast ok. 1/2 całkowitej wielkości czaszki. Proporcje te wynikają z różnego stopnia wykształcenia nosa i zatok przynosowych oraz aparatu żucia. * Zatoka szczękowa pojawia się już u płodu w II trymestrze ciąży; u noworodka ma ona wielkość ziarna grochu w 2. r.ż., w miarę rozwoju zębów, zwiększa swe wymiary w pełni rozwinięta jest w 15. r.ż.

3. Anatomia Zatoka szczękowa(sinus maxillaris) jest największą zatoką • znajduje się w środkowym piętrze twarzoczaszki • jest ograniczona 5scianami: • przednia-twarzowa • górna –oczodołowa • tylna-skrzydłowo-podniebienna • przyśrodkowa-nosowa • dolna-dno zatoki

4. W ścianie nosowej , w głębi lejka sitowego znajduje się ujście, czasami znajduje się tu również otwór dodatkowy. Jego obecność zapewnia lepszy drenaż i odpływ płynów z zatoki-znajduje się on niżej i bardziej dotylnie od ujścia zatoki. • Wzdłuż ściany oczodołowej biegnie nerw podoczodołowy, który wychodzi z zatoki przez otwór podoczodołowy, znajdujący się w ścianie twarzowej. • Ściana przednia- twarzowa mieści dół nadkłowy. • Dno zatoki ma liczne łęki, kształtem odpowiadające zębodołom zębów trzonowych i przedtrzonowych.

5. Zachyłki zatoki: • zachyłek czołowy • zachyłek podniebienny górny • zachyłek podniebienny dolny • zachyłek zębodołowy • zachyłek jarzmowy Zaopatrzenie w krew: • tętnice nosowe tylne łączące się z odgałęziami tętnicy podoczodołowej • krew żylna z zatok spływa do żył nosa • chłonka z zatok spływa do węzłów chłonnych podżuchwowych głębokich szyi Unerwienie zatoki • odgałęzienia nerwu podoczodołowego • gałęzie zębodołowe górne • gałęzie biegnące ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego • gałęzie odchodzące od nerwu sitowego przedniego

6. FIZJOLOGIA ZATOK SZCZĘKOWYCH: • nabłonek migawkowy wyścielający zatokę wykonuje ruch w kierunku ujścia zatoki, czyli powietrze wędruje z nosa do zatok , gdzie jest oczyszczane i nasycane parą wodną. Ważna role w tym procesie odgrywa śluz (gruczołu śluzowe) i ruch rzęsek. Temp. powietrza po przejściu przez zatoki osiąga temperaturę 36-37 stopni • zatoki są rezonatorem głosu (wzmacniają jego siłę i nadają brzmienie i barwę).

7. PRZYCZYNY OTWARCIA ZATOKI: • anatomiczne:nisko schodzący zachyłek zębodołowy zatoki. • jatrogenne: powikłanie przy ekstrakcji zęba, którego wierzchołek korzenia lub wierzchołki korzenia wpuklają się do światła zatoki. • chorobowe: rozległe przewlekłe zmiany ziarninowe związane z ozębną wierzchołków korzeni i torbiele przywierzchołkowe rozrastające się-niszczą kość oddzielającą zębodół od dna zatoki; zapalenie zatoki szczękowej. • implantacja wszczepu śródkostnego: zbyt długi implant lub zbyt płytki wyrostek. • urazy:złamanie guza szczęki.

8. METODY DIAGNOSTYKI POŁĄCZENIA USTNO ZATOKOWEGO: • sprawdzenie narzędziem dna zębodołu po usunięciu zęba • może wystąpić wyciek treści ropnej przez przetokę przy ropnym zapaleniu zatoki, czy ropniaku lub w przypadku torbieli w świetle zatoki. • polecenie pacjentowi zatkania nosa i dmuchania przez niego przy obserwacji ,czy z zębodołu nie wydobywa się krew (wynik może być fałszywy przy obecności polipa który przy otwartej zatoce może zatkać ujście i nie dawać objawów przetoki ustno-zatokowej) • natomiast należy wykonać płukanie zatoki przez przetokę, najlepiej roztworem nadmanganianu potasu. Płyn wypływający przez nos potwierdza rozpoznanie . Brak przechodzenia płynu przez nos przy przepłukiwaniu zatoki świadczy o obecności torbieli w jej świetle lub też o zamknięciu rozworu szczękowego przez polipy w zatoce. • jeżeli do wierzchołka korzenia usuniętego zęba przylega część kości, lekarz może być prawie pewien, że doszło do powstania połączenia.

9. Połączenia ustno-zatokowe • naruszenie bariery między jamą ustną a światłem zatoki, najczęściej na skutek powikłania ekstrakcji (gł. zębów trzonowych) • obecność połączenia ustno-zatokowego można potwierdzić kilkoma sposobami (w/w). • jeżeli istnieje połączenie, przepływ powietrza przez zębodół spowoduje powstanie świszczącego dźwięku. Po stwierdzeniu połączenia jamy ustnej z zatoką szczękową lekarz musi określić jego wielkość. Wybór metody leczenia zależy od wielkości połączenia, Jeżeli jest ono mniejsze niż 2 mm, nie trzeba wykonywać żadnych dodatkowych zabiegów. Lekarz powinien zapewnić warunki dla prawidłowego formowania wysokiej jakości skrzepu i pouczyć pacjenta o postępowaniu zapobiegającym usunięciu go z zębodołu.

10. Przetoka ustno-zatokowa • w medycynie pojęcie oznaczające połączenie dwóch lub (rzadziej) więcej narządów powstające na skutek procesów patologicznych (również urazów), powikłań jatrogennych lub wykonane celowo za pomocą technik chirurgicznych. • Przetoki powstające (lub wykonane) pomiędzy narządami nazywamy przetokami wewnętrznymi, natomiast połączenia narządów wewnętrznych ze skórą nazywany przetokami zewnętrznymi (narządowo-skórnymi). Najczęściej przetoki wewnętrzne są skutkiem przejścia procesu chorobowego poza obręb narządu i zajęcia przezeń narządu sąsiedniego • Jest częstym powikłaniem połączenia ustno-zatokowego

11. Leczenie zachowawcze • Przy połączeniu wielkości 2-6 milimetrów należy podjąć dodatkowe działania. Wskazane jest założenie szwów skrzyżowanych w celu stworzenia lepszych warunków dla powstania i utrzymania skrzepu oraz zagojenia rany. Pacjentowi przepisuje się szereg leków i zaleca postępowanie zapobiegawcze w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa rozwoju stanu zapalnego zatoki szczękowej. Podaje się antybiotyki - zazwyczaj penicylinę lub erytromycynę przez 7 dni. Wskazane jest stosowanie kropli obkurczających błonę śluzową dla zapewnienia drożności ujścia nosowego zatoki, ponieważ prawidłowy drenaż zapobiega stanom zapalnym.

12. Jeżeli połączenie jest większe (7 mm lub więcej), lekarz powinien rozważyć możliwość jego zamknięcia płatem śluzówkowo-okostnowym. Wymagane jest również wdrożenie postępowania zapobiegawczego i odpowiednich leków. • Opisane wyżej zalecenia dotyczą pacjentów bez zapalenia zatoki szczękowej. • U osób z przewlekłym zapaleniem zatoki szczękowej nawet bardzo małe połączenie może goić się długo i stać się przyczyną powstania przetoki ustno-zatokowej.

13. Operacyjne zamknięcie połączeń ustno-zatokowych (1) operacja plastyczna sposobem Wassmunda- Borusiewicza, (2) metoda Zangego, (3) płat przesunięty z policzka, (4) płat skórno-mięśniowy policzkowy, (5) płat podniebienny arterializowany, (6) płat mostowy, (7) płat językowy, (8) ciało tłuszczowe Bichata, (9) dwuwarstwowe zamknięcie.

14. I. Operacja plastyczna przetoki zatokowo-ustnej sposobem Wassmunda-Borusiewicza • Najczęściej stosowana metoda • Polega na : • wytworzeniu trapezowatego płata śluzówkowo-okostnowego na wyrostku zębodołowym od strony policzka na wysokości przetoki, • odwarstwieniu i przecięciu okostnej na całej szerokości jego podstawy co powoduje wydłużenie płata (w wyniku przecięcia sprężystych włókien okostnej). • wyłyżeczkowaniu ścian przetoki i wyrównaniu brzegów kostnych kleszczami Luera okrwawia się brzeg dziąsła od strony podniebiennej, skośnie ścinając nabłonek (poprawka Borusiewicza), • po wyrównaniu brzegu płata policzkowego pokrywa się zębodół i przetokę, zsuwając go w dół i zszywa szwami węzełkowymi z błoną śluzową podniebienia. Można też zakładać szwy materacowe. Szwy usuwa się w 10 dobie po zabiegu operacyjnym.

15. II. Metoda Langego • polega na pokryciu przetoki dwoma odwróconymi płatami śluzówkowo-okostnowymi utworzonymi od strony policzkowej i podniebiennej. • metoda ta nie jest korzystna, gdyż miejsce zszycia płatów znajduje się nad przetoką. III. Płat przesunięty z policzka • stosowany jest przy wysoko umiejscowionej przetoce. • formuje się go wsklepieniu przedsionka i na przednio-bocznej ścianie zatoki. Płat ten jest wiotki, ponieważ nie zawiera okostnej. Może być skręcony o 90° w stosunku do podstawy. • powoduje dość znaczne spłycenie przedsionka.

17. IV. Płat wyspowy skórno-mięśniowy z policzka Uformowany na skórze policzka, a jego szypułę stanowi mięsień policzkowy. Wprowadza się go do jamy ustnej przez rozcięcie śluzówki policzka i wszywa w brzegi dziąsła nad przetoką. Ranę skórną zszywa się.

18. V. Płat podniebienny arterializowany • płat ten zawiera tętnicę podniebienną, dzięki temu jest doskonale ukrwiony. • wskazanie do jego zastosowania stanowi brak materiału tkankowego w otoczeniu przetoki (rana szarpana dziąsła z ubytkiem tkanek) oraz przy niepowodzeniach po uprzednich zabiegach. • płat formuje się równolegle do łuku zębowego z pozostawieniem rąbka dziąsła, do okolicy siekaczy, a następnie w linii środkowej podniebienia i skręca, wszywając do błony śluzowej przedsionka nad przetoką. • obnażona kość podniebienia w przedniej części, skąd przesunięto płat, pokrywa się ziarniną w okresie około 3 tygodni.

20. VI. Płat mostowy • Utworzony w poprzek lub wzdłuż wyrostka zębodołowego. VII. Płat językowy • płat językowy pobrany z bocznej ściany języka, charakteryzuje się dobrym ukrwieniem. • wadą jest postępowanie dwuetapowe. • po okresie 3 tygodni i wgojeniu płata odcina się jego szypułę. VIII. Ciało tłuszczowe Bichata • wprowadzenie poduszeczki tłuszczowej policzka z zachowaniem szypuły naczyniowej do ubytku i pokrycie jej przeszczepem śluzówki lub skóry.

21. IX. Metoda dwuwarstwowego zamknięcia • pierwszą warstwę głęboką można wytworzyć z tkanek miękkich z sąsiedztwa przetoki lub też wprowadzić chrząstkę homogenną, heterogenną czy liofilizowaną, płytkę metalową lub siatkę teritalową, co jednak niesie z sobą możliwość powikłań i niepowodzeń. • rzadko również jest stosowana metoda Lautenschlaegera, która umożliwia zamknięcie połączenia jamy ustnej z zatoką szczękową kością wyrostka zębodołowego. • w metodach tych warstwę powierzchowną tworzy płat przedsionkowy, policzkowy lub podniebienny.

23. Leczenie natychmiastowe • Ocena czytelnych radiogramów zwykle już na wstępie wykazuje zbyt rozwiniętą zatokę szczękową, jak również szeroko rozstawione korzenie zębów, po usunięciu których może dojść do odłamania kostnego dna zatoki. • Jeżeli poczyniono takie spostrzeżenie, można zmienić technikę zabiegu. Należy przeciąć ząb i usuwać poszczególne korzenie oddzielnie

24. jeżeli już doszło do otwarcia zatoki, to najpierw wskazane jest leczenie jak najmniej inwazyjne. Jeśli połączenie z zatoką jest małe, a zatoka zdrowa, należy się starać, aby w zębodole wytworzył się skrzep i utrzymał się w nim. Nie jest konieczne dodatkowe wytworzenie płata z tkanek miękkich. • zakłada się szwy zbliżające tkanki miękkie i opatrunek z gazy na 1-2 godziny.

25. Obturator • oprócz zabiegów operacyjnych można również zastosować obturator (zatykadło) w celu zamknięcia przetoki ustno-zatokowej. • wskazanie stanowi podeszły wiek, ciężki stan ogólny chorego uniemożliwiający przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. • zakłada się również w wypadku otworu resztkowego po wykonanym zabiegu, gdy, stosując lapisowanie jego brzegów, można uzyskać wygojenie przez ziarninowanie, a zatykadło to ułatwia.

26. POSTĘPOWANIE POZABIEGOWE • okłady z lodu. • pacjent jest instruowany o zachowaniu środków ostrożności przez 10-14 dni, tzn. pole operowane należy pozostawić „w spokoju”. • zaraz po zabiegu nie wolno podejmować wysiłku fizycznego i unikać przebywania na słońcu. • zaleca się otwieranie ust podczas kichania, wyeliminowanie ssania przez słomkę, niepalenie papierosów, unikanie dmuchania przez nos oraz wszystkich innych sytuacji, w których dochodzi do zmiany ciśnienia pomiędzy jamą ustną a jamą nosową. • wskazane jest stosowanie miejscowo na ranę pasty Solcoseryl • dieta półpłynnej przez około 14 dni. • zleca się antybiotyk (penicyliny); środek przeciwhistaminowy; na 7-10 dni leki przeciwobrzękowe i zmniejszające przekrwienie, w celu obkurczenia błony śluzowej i zmniejszenia ilości wydzieliny w zatoce i jamie nosowej oraz zwalczenia zakażenia.

27. zakaz prowadzenia przez pacjenta w obrębie okolicy operowanej procedur mechanicznych zabiegów higienicznych przez okres 10-14dni ( w zależności od zabiegu). • płukanie preparatami Chlorheksydyny przez 2-6tyg. (w zależności od przeprowadzonego zabiegu) • W 10 dobie usuwa się szwy. • badania kontrolne co 48-72 godziny i poleca się pacjentowi, aby zgłosił się, jeśli zauważy przechodzenie powietrza do jamy ustnej lub płynów do nosa, jak również w razie pojawienia się objawów ostrego zapalenia zatoki szczękowej. • posiadane protezy powinny być założone zaraz po zabiegu. Noszone przez 7 dni. Natychmiastowe noszenie protez powstrzymuje dziąsła przed opuchnięciem. • W przypadku operacji Caldwell-Lucka : Należy nie należy się schylać. W trakcie snu głowę należy trzymać wysoko, zmniejsza to krwawienie i opuchliznę Seton gumowo-gazowy należy usunąć w 2-3 dobie pooperacyjnej. W 6 lub 7 dobie należy przepłukać zatokę przez wytworzony otwór pod małżowiną nosową dolną

28. Operacja Caldwella-Lucka • Operację tę można wykonać w znieczuleniu ogólnym, jak i miejscowym, jednak obecnie najczęściej operacja ta jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym, co daje pełny komfort operowanemu i operującemu.

29. I etap. Cięcie błony śluzowej i okostnej w sklepieniu przedsionka jamy ustnej od wędzidełka wargi górnej do guza szczęki. • W przypadkach przetoki ustno-zatokowej cięcie z równoczesnym uformowaniem płata trapezowatego celem jej zamknięcia.

30. II etap. Otwarcie zatoki. • Odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy, odsłaniając kość przedniej ściany zatoki na całej przestrzeni dołu nadkłowego. • Nie należy zbyt wysoko odsłaniać kości, aby nie uszkodzić pęczka podoczodołowego. • W okolicy dołu nadkłowego cienka blaszka kostna przedniej ściany zatoki szczękowej ma najczęściej niebieskawe zabarwienie. Jest to miejsce otwarcia zatoki. • Za pomocą dłuta lub wiertła wycina się okrągły otwór w przedniej ścianie zatok, a następnie poszerza się go kleszczykami kostnymi Luera lub „sztancą" Hajeka do średnicy 2-3 cm. • Przednią ścianę należy usuwać w kierunku otworu gruszkowatego, ułatwia to bowiem w późniejszym etapie wykonanie połączenia nosowo-zatokowego. • Krwawienie z kości tamuje się przez zmiażdżenie krwawiącego naczynia, a kiedy to nie jest skuteczne, woskiem chirurgicznym „zakleja" się krwawiące naczynie.

32. III etap. Usunięcie chorobowo zmienionej błony śluzowej. • W przypadku wtłoczenia korzenia zęba do zatoki trzeba go usunąć. • Zatokę tamponuje się gazą. • Rasparatorem stopniowo oddziela się zmienioną błonę śluzową od ścian kostnych. • Obecnie jest tendencja do pozostawiania niezmienionej chorobowo śluzówki. • Do usuwania polipowo zmienionej błony ślu­zowej szczególnie z zachyłków zatoki bardzo przydatne są łyżeczki kostne. • W czasie łyżeczkowania zwykle występuje dosyć intensywne krwawienie, które ustępuje po tamponadzie zatoki i dokładnym usunięciu polipowato zmienionej śluzówki. • Uwaga! Usuwanie chorobowo zmienionej śluzówki przez łyżeczkowanie musi być wykonywane bardzo delikatnie, szczególnie z zachyłka zębodołowego i ściany górnej (oczodołowej).

33. IV etap. Połączenie zatoki z przewodem nosowym dolnym. • Od strony zatoki dłutem półkolistym wykonuje się otwór na wysokości dolnego przewodu nosowego (tuż pod małżowiną dolną) i oddłutowaną blaszkę kostną oddziela się od błony śluzowej jamy nosowej i usuwa. • Należy pamiętać o konieczności obniżenia progu kostnego pomiędzy zatoką a jamą nosową, gdyż zbyt wysoki próg utrudnia odpływ wydzieliny z zato­ki do nosa. • Wytworzony otwór powinien mieć średnicę nie mniejszą niż około 1,5 cm.

34. ( ION-n.podoczodołowy; MT- małżowina nosowa środkowa; IT- m.n.dolna; MS- zatoka szczękowa)

35. V etap. Plastyka śluzówki nosa. • Od strony zatoki nacina się nożem odsłoniętą błonę śluzową bocznej ściany nosa od przodu, góry i tyłu wzdłuż brzegów kostnych wytworzonego uprzednio otworu kostnego. • Po nacięciu błona śluzowa tworzy płat dolnie uszypułowany w kształcie litery U. • Płat ten należy wywinąć i ułożyć na dnie zatoki. • VI etap. Założenie setonu gumowo-gazowego. • Od strony jamy nosowej przez wykonany otwór wprowadza się seton gumowo-gazowy (palec gumowej rękawiczki z setonem gazowym w środku) do światła zatoki. • Seton musi być odpowiedniej grubości, tak aby luźno przesuwał się w otworze. • Jego zadaniem jest drenaż zatoki i ucisk wytworzonego płata śluzówkowego.

36. VII etap. Zszycie rany z ewentualnym zamknięciem przetoki ustno-zatokowej (metoda Wassmunda-Borusiewicza). • Uwaga! Przed zszyciem rany należy dokładnie sprawdzić, czy w zatoce nie pozostał tampon gazowy. • Uwaga! Usuniętą w czasie zabiegu zmienioną chorobowo błonę śluzową zatoki przesyła się zawsze do badania histologicznego i bakteriologicznego.

37. Metoda Rouge'a-Denkera • Zabieg ten wykonuje się przede wszystkim w przypadkach zmian nowotworowych w zatoce szczękowej (zabieg odbarczający przed radioterapią nowotworów nie nadających się do leczenia chirurgicznego). • Etapy zabiegu podobne jak przy operacji Caldwella-Luca, przy czym usuwa się prawie całą ścianę przednią i przyśrodkową zatoki wraz z obrzeżem kostnym otworu gruszkowatego. • Zwiadowcze otwarcie zatoki szczękowej. Cel zabiegu — kontrola zatoki i pobranie materiału do badania histopatologicznego i bakteriologicznego. Etapy zabiegu podobne jak w operacji Caldwella-Luca. W przypadku obecności ciała obcego (np. wtłoczony korzeń zęba do zatoki) jego usunięcie. Drenaż do nosa w zależności od wskazań (nie zawsze jest konieczny).

38. KONIEC