Atención farmacéutica ante las interacciones farmacológicas: Conciliación de la medicación

1. Atención farmacéutica ante las interacciones farmacológicas: Conciliación de la medicación Dra. Icíar Martínez. Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Son Dureta 28 de Noviembre de 2007

2. El objetivo del proceso de conciliación es asegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaba tomando previamente, excepto si se han modificado y/o suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta 1y de que son adecuados a la situación del paciente y nueva prescripción realizada en el hospital • 1 Rogers, G., et al. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006. 32 (1): p. 37-50

4. Diferencias entre el proceso crónico y el agudo

5. ¿Cómo actuar al ingreso? ¿Qué medicamentos se deben chequear? TODOS (fecha de inicio)

6. Proceso de salud Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas

7. Anticoagulantes

8. Metabolismo por citocromo P450

9. P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4 y reductasas

10. Fármacos que potencian el efecto anticoagulante Antagonistas H2 Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina) Antibióticos (tetraciclinas, eritromicina, neomicina, cloramfenicol) Antiadiabéticos orales (sulfonilureas) Anti-inflamatorios no esteroídicos Clofibrato y derivados Disulfiram Hormonas tiroideas (levotiroxina) Imidazoles (metronidazol, miconazol) Sulfonamidas Sulfinpirazona

12. Fármacos que inhiben el efecto anticoagulante Aminoglutetimida Barbitúricos Carbamazepina Colestiramina Griseofulvina Anticonceptivos orales Rifampicina Diuréticos tiazídicos

13. Digoxina Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinéticas

14. Estudio retrospectivo realizado durante el año 2004. 62 intoxicaciones digitálicas: 95 % pacientes en tratamiento concomitante con tiazidas 17 % reciben espironolactona 25 % amiodarona XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.Martín L., Esteban E., Martínez-López I.

15. Mecanismo acción digoxina

16. _

17. Digoxina Hydrochlorothiazide Interaction Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting, arrhythmias) Severity: major Onset: delayed Clinical Management: Patients given diuretics with digitalis should be told to add rich sources of potassium to their diet or they should be given potassium supplements, even though their serum potassium level is normal. Probable Mechanism: diuretic-induced hypokalemia and hypomagnesemia enhance NaATPase inhibition by cardiac glycosides DRUGDEX DRUG EVALUATION

18. Digoxina Interacciones Farmacodinámicas Interacciones Farmacocinética

20. Riesgo intoxicación - Amiodarona - Claritromicina - Furosemida, tiazidas - Espironolactona - Diltiazem, verapamilo - Indometacina - Quinina Digoxina: glicoproteína P

21. Digoxina-amiodarona: 1) Interaction Effect: digoxin toxicity (nausea, vomiting, cardiac arrhythmias) 3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: When amiodarone is administered to patients taking digoxin, consider discontinuing digoxin, or reduce the digoxin dose by approximately 50%. If digoxin is continued, closely monitor serum digoxin levels and clinical evidence of digoxin toxicity. 7) Probable Mechanism: inhibition of p-glycoprotein by amiodarone, and reduction of digoxin clearance DRUGDEX DRUG EVALUATION

22. Digoxina-Diltiazem: 3) Severity: moderate 4) Onset: delayed 5) Substantiation: probable 6) Clinical Management: Monitor patient for signs or symptoms of digitalis glycoside toxicity (nausea, vomiting, cardiac rhythm disturbance) and laboratory evidence of unacceptable increases in serum digoxin concentrations. Adjust dose as required. 7) Probable Mechanism: inhibition of renal and/or extrarenal digoxin clearance DRUGDEX DRUG EVALUATION

23. Acción microflora intestinal sobre el metabolismo de DGX Antibióticos (eritromicina claritromicina) Eubacterium lentum Eliminación por heces Productos inactivos Digoxina

24. Digoxina- Clarithromycin: 1) Interaction Effect: digoxin toxicity 3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: If possible, antibiotics known to inhibit the conversion of digoxin to inactive metabolites (clarithromycin, erythromycin, tetracycline) should be avoided in patients on digoxin therapy. Another alternative would be to administer digoxin parenterally. In cases where clarithromycin therapy must be given with oral digoxin, a temporary digoxin dose reduction should be considered. Monitoring of digoxin serum levels is recommended. 7) Probable Mechanism: inactivation of digoxin by bacterial metabolism in the lower intestine resulting in digitalis intoxication

25. Digoxina- disminuye concentración Colestiramina Rifampicina

26. Interacciones con secuestrantes de ácidos biliares Ciclo enterohepático Colesterol Sales biliares Sales biliares Eliminación en heces Resina Fármaco

27. Amiodarona Antidiabéticos (tiazolidindionas) Fibratos Diuréticos del asa y tiazidas AINEs Tetraciclinas ... Colestipol Colestiramina Separar administración (>2 h) Interacciones con secuestrantes de ácidos biliares

28. Antiarrítmicos

29. Torsade de pointes (torsiones de puntas) “Taquicardia ventricular asociada a un alargamiento del QT”. Se asocia a hipo (K,Mg y Ca) y la bradicardia Fármacos que aumentan el QT: - Antiarrítmicos clase III: Amiodarona, sotalol - Antiarrítmicos clase I: Disopiramida, flecainida, procainamida, quinidina - Antidepresivos imipramínicos Amitriptilina, Imipramina - Neurolépticos: Haloperidol, Clorpromazina, Quetiapina, risperidona, ziprasidona - Otros: Eritromicina, Fluoxetina, foscarnet, levofloxacino, octeotrido, pentamidina y venlafaxina

31. http://www.torsades.org

33. Amiodarona- Betabloqueantes Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph Risk Rating D: Consider therapy modification Severity Major Reliability Rating Fair Patient Management Monitor for increased signs and symptoms of bradycardia with betablockers (possibly to the point of cardiac arrest) if amiodarone is initiated/dose increased, or decreased effects if amiodarone is discontinued/dose decreased. Ophthalmic beta-blockers are likely of little concern. Beta-Blockers Interacting Members Acebutolol; Betaxolol; Bisoprolol; Bucindolol; Carteolol;Celiprolol; Esmolol; Metoprolol*; Oxprenolol; Penbutolol; Pindolol; Propranolol*; Sotalol; Timolol Exceptions Atenolol; Levobetaxolol; Levobunolol; Metipranolol; Nadolol .

34. Respuesta hipotensiva exagerada tras primeras dosis de alfa-bloqueante en pacientes en tratamiento con betabloqueantes

35. Algunos pacientes experimentan hipotensión ortostática, taquicardia y palpitaciones cuando empiezan a tomar antagonistas alfa-1 • Se recomienda empezar con dosis bajas y por la noche. • Este efecto se ve acentuado si el paciente ya estaba tomando betabloqueantes. Monitorizar durante los primeros días Alfa-bloqueantes Doxazosina Fentolamina Tamsulosina

36. Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos: • Agravar una hipertensión de difícil control • Exacerbar IC

38. AINEs HTA IC • Aunque el aumento absoluto de PA es <10 mmHg: • Implica una reducción>50 % en la eficacia antihipertensiva y en la prevención de eventos cardiovasculares • Alternativas: • Analgésicas: paracetamol, tramadol (opiáceos mayores) • Cambiar régimen antihipertensivo (bloqueantes canales de calcio)

39. Bases de datos de interacciones http://www.uptodate.com Lexi-Interact™ http://hivinsite.ucsf.edu Antirretrovirales http://www.drugdigest.org http://www.drugs.com http://www.medinteract.net/ http://www.medscape.com/pharmacists