妊娠滋养细胞疾病

1. 妊娠滋养细胞疾病

2. 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。按滋养层细胞增生程度、有无绒毛、侵蚀能力及其他生物学特性，分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。

3. 学习目标 1.掌握良性葡萄胎的护理评估及护理措施 2.熟悉侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的护理评估要点 3.熟悉葡萄胎治疗要点及护理诊断 4.了解滋养细胞疾病病因和及种类

4. 学习内容 葡 萄 胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌

5. 内容提要 【概述】 一、定义 葡萄胎（hydatidiform mole, HM） 是由于胎盘绒毛滋养细胞发生变性、水肿，形成大小不等的半透明水泡，相互间有细蒂相连成串，形态极象葡萄，称葡萄胎，或水泡状胎块，是一种良性滋养细胞疾病，故又称良性葡萄胎。

6. 内容提要 侵蚀性葡萄胎（invasive hydatidiform mole, IHM）， 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌（Choriocarcinoma, CC）简称绒癌，滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有更广泛的侵蚀和转移能力。

7. 内容提要 【概述】 二、病因 葡萄胎病因尚不清楚，研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。年龄大于40岁和年龄少于20岁，是发生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。葡萄胎的发生有明显地域差异，东南亚地区发病率比欧美国家高。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数于葡萄胎清除后6个月内发生。绒癌50%来自良性葡萄胎，多于葡萄胎清除后1年以上发生，发生于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠后。

8. 内容提要 【护理评估】 一、健康史 • 停经时间 • 阴道出血情况：量、性质、颜色。 • 阴道异物排出：有无水泡状物排出等。 • 生育史：此次怀孕反应，如妊娠剧吐、水肿。 • 葡萄胎清宫史 ：葡萄胎病人，注意采集有关清宫术病史，如清宫术次数、清宫术后阴道出血持续时间；术后血、尿HCG资料；转移灶症状的主诉；是否用过化疗及化疗时间、药物、剂量等情况。

9. 内容提要 【护理评估】 二、身体状况 症状 • 停经后阴道流血：多出现在停经2-4个月时，为不规则阴道流血，时断时续；呈暗红色或棕黑色，时断时续，反复发作，常被误诊为先兆流产而保胎。有时可突然大出血而休克，有时可自然排出水泡状组织或在血中发现水泡状物。 • 妊高征症状：早期有妊娠呕吐，中期可有蛋白尿、水肿、高血压等

10. 内容提要 • 腹痛：为阵发性下腹隐痛； • 转移灶症状：侵蚀性葡萄胎和绒癌患者，常见的转移部位是肺，症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸困难等；发生阴道、宫颈转移时，表现为局部紫蓝色结节，溃破后可引起大出血；脑转移常发生在肺转移之后，是绒癌致死的主要原因。发生脑转移时，出现神经系统的相应症状和体征，病人可有一过性脑组织缺血的表现，如跌倒、失语、失明等；严重者发生头痛、呕吐、偏瘫、抽筋以至昏迷；病情进一步加重时，可因发生脑疝而突然死亡。转移至消化道时出现消化道出血的症状。

11. 内容提要 【护理评估】 二、身体状况 体征 • 子宫异常增大、变软:由于滋养细胞水泡状变化或宫腔积血所致。侵蚀性葡萄胎病人常表现为子宫复旧延迟，在葡萄胎排空4～6周后子宫未恢复正常大小。绒癌者子宫大而质软，表面形态可不规则，有时原发灶消失，子宫可以不增大。 • 卵巢黄素囊肿:病人常有双侧卵巢囊性增大、囊壁薄，表面光滑。葡萄胎排出后囊肿逐渐缩小，数周或数月后自然消失。如为恶性滋养细胞疾病，则黄素囊肿持续存在。 • 下肢水肿、血压升高。

12. 内容提要 【护理评估】 三、实验室及其他检查 • 测血或尿HCG： 葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作辅助诊断。如在葡萄胎清宫术后12周以上，或子宫切除后8周以上，HCG值仍持续高于正常水平，或一度阴性后又转阳性，应考虑侵蚀性葡萄胎或绒癌。

13. 内容提要 • 病理组织学检查 葡萄胎：滋养细胞呈不同程度的增生； 绒毛间质水肿； 间质内血管消失。 侵蚀性葡萄胎：见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋 养细胞，并呈团块状，细胞大小、形态 均不一致但仍可见变性的或完好的绒毛 结构。 绒癌：找不到正常的绒毛结构。

14. 内容提要 • B超检查：见落雪状图像； 无妊娠囊及胎心搏动。 • 胸部X线摄片：病人如有咳嗽、咯血等症状， 应给予胸部X线摄片，如有阴影， 考虑肺部转移。 • 其他检查：作CT检查诊断脑转移或X线片难以 发现的早期肺部病灶。测血常规、 尿 常规、肝肾功能等，了解化疗药 物对个体的毒性反应。

15. 内容提要 【护理评估】 四、社会、心理状况 一旦确诊为葡萄胎，则引起病人及家属极大的不安，担心本次妊娠结局对今后生育的影响。侵蚀性葡萄胎或绒癌病人更担心是否会被切除子宫，害怕不能治愈而危及生命。未生育过的病人则因生育无望而产生绝望，迫切希望取得丈夫及家人的理解和帮助。

16. 内容提要 【治疗要点】 • 葡萄胎：尽早清宫、预防性化疗，术后加强随访。 • 侵蚀性葡萄胎和绒癌：以化疗为主，手术为辅。年轻病人尽可能保留生育能力或卵巢。40岁以上无再生育要求、子宫迅速增大、有恶变可疑者可行子宫切除术。 • 预防性化疗的指征： • 年龄大于40岁 • 水泡小 • 病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 • 出现可疑转移灶 • HCG持续高水平或下降后又升高 • 无条件随访者

17. 内容提要 【护理诊断/合作性问题】 1．恐惧 与疾病诊断结果及将要接受清宫手术和化疗有关。 2．有感染危险 与阴道反复出血、化疗等因素有关。 3．知识缺乏 缺乏疾病相关知识及化疗、随访知识。 【护理目标】 1．病人情绪平稳，正视疾病，积极配合治疗。 2．病人无感染发生。 3．病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。

18. 内容提要 【护理措施】 一、一般护理 二、对症护理 • 阴道出血护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。需认真观察有无转移灶症状，发现异常，立即通知医生并配合处理。大量失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，作好输液、输血的准备。 • 肺转移病人护理：卧床休息，减轻病人消耗。有呼吸困难者，给予半卧位，并吸氧。大量咯血时，给予头低侧卧位，并保持呼吸道通畅，轻击背部，排除积血。 • 脑转移病人护理：观察生命体征、出入量，并做好记录，采取必要措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、压疮等发生。

19. 内容提要 三、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 1。清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫 素和抢救药品及物品。 2。备大号吸管吸取子宫内容物 3。控制负压≤53.4kPa 4。1周后再次清宫 5。选取近宫壁组织送检 四、子宫切除术 按腹部手术病人常规护理。

20. 内容提要 五、健康教育 1。随访： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访。 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1 次，至半年后改为每3个月1次，1年后改半年1次，直至2年。侵蚀 性葡萄胎及绒癌第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次持续 至3年，再每年1次至5年 内容：测血或尿中HCG；注意以下症状与体征：①不规则的阴道出血、咳 嗽、咯血；②阴道紫兰色结节，子宫大小、质地，有无结节状突起 ，黄素囊肿是否缩小或消失； HCG值判断：葡萄胎排出后，迅速下降，平均在清宫后8周降至不可测出水 　　　　　平，最长不超过12～14周。如果葡萄胎排出后3个月，HCG仍　　　　　为阳性，或下降后又升高，或转阴后又变为阳性，排除再次　　　　妊娠后，则可确定已发生恶变。

21. 内容提要 2、指导避孕： 随访2年内应坚持避孕，宜选用阴茎套避孕。 3．其他： 每次清宫术后要禁止盆浴、性交1个月，保持外 阴清洁，以防感染。正确留置尿标本，一般留取 清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流 血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早 发现异常。

22. 内容提要 卵巢黄素囊肿：双侧或单侧卵巢呈囊性增大，囊壁薄，表面光滑，内有澄清液体，囊肿可大可小，大者可达10cm以上。卵巢黄素囊肿往往因子宫过大而不易扪及，当宫腔排空，子宫缩小后才被发现。在葡萄胎排出后囊肿逐渐缩小，数周或数月后自然消失。如为恶性滋养细胞疾病，则黄素囊肿持续存在。 葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿

23. 结束