第七章 眼损伤 第一节 概述

1. 第七章 眼损伤第一节 概述 一、眼的解剖与生理 1. 眼球：眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。临床上有时将眼球分为眼前段和眼后段，晶体(含)平面以前为眼前段，其后为眼后段。 眼球壁 眼球内容：房水、晶状体、 玻璃体。幻灯片 3 2.眼附属器：眼睑、结膜、泪器、眼外肌。幻灯片6 3.视路：视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视中枢。 纤维膜：角膜、巩膜 葡萄膜：虹膜、睫状体、脉络膜 视网膜：视部、盲部

2. 眼球

3. 眼球壁的生理功能： 纤维膜：透光、屈光、保护。 葡萄膜：遮蔽和调节光线。 视网膜：感受光线刺激和传导冲动。 眼球内容的生理功能： 房水：维持和调节眼压。睫状体 瞳孔 前房 前房小梁网 房水静脉 血循环。 晶体：透光、屈光。 玻璃体：维持眼球形状。 返回

4. 眼外肌

5. 眼外肌

6. 各眼肌主要的作用方向 下斜肌 上直肌 下斜肌 外直肌 内直肌 外直肌 上斜肌 下直肌 上斜肌 R L 返回

7. 二、眼损伤的常见症状 1.眼痛：先眼痛后头痛。眼睑痛、眼眶痛；眼球痛：角膜损伤、眼压高、眼内炎。球后痛：球后视神经炎，在眼球转动时出现疼痛。 2.异物感：结膜、角膜损伤。 3.畏光：角膜损伤、炎症、瞳孔散大等。 4.视力减退：0.7以下。 急性：前房出血、玻璃体积血、视网膜损伤、 视神经损伤、视神经管内出血等。 进行性加重：通光介质混浊、视网膜变性等。

8. 5.复视：单眼：虹膜根部离断、晶体半脱位、白内障早期等。5.复视：单眼：虹膜根部离断、晶体半脱位、白内障早期等。 双眼：眼外肌麻痹、眼球位置异常。 6.视野缺损： 暗点：视网膜损伤等。 视野缩小：视神经萎缩。 偏盲：传导路损伤。 一角或半边视野缺损：视网膜脱离。 7.视物变形：视网膜损伤（网脱术后，黄斑水肿、出血，瘢痕牵拉等）。 8.眼前黑点：固定黑点：随眼球转动而动。角膜瘢痕、白内障早期、黄斑区损伤。 漂浮黑点：玻璃体混浊。

9. 三、眼损伤的检查 1.一般检查：眼的外观：眼睑、眼裂、结膜、眼位、眼球运动。 角膜：损伤、混浊等。 虹膜：损伤、纹理、震颤、粘连。 瞳孔：大小、形状、反射。 2.裂隙灯检查：可检查玻璃体前1/3结构。 3.眼底检查：直接检眼镜：四左四右。正常眼底：视盘（optic disc,PD)呈圆形或椭圆形，边界清，淡红色，中央较淡-生理凹陷。血管A：V=2：3。视网膜，黄斑部（3PD）。 眼底照相：幻灯片 7

10. 正常眼底 （右眼）

11. 4.视力的检查： 中心视力：即视力，反映黄斑中心凹功能状态。 周围视力：即视野，反映整个视网膜功能状态。 近视力：30cm所测视力（近视力表）。 远视力：5m或5m以外视力（远视力表）。 主观视力：标准对数视力表、单视标视力表。 先测右眼或健眼，在5m远看不清0.1时， 向视力表走近直到看清，视力=距离×0.1÷5。 指数、手动、光感。 客观视力：客观视力检测仪、电生理。 矫正视力：用镜片去除屈光不正的影响。

12. 5.视野的检查：粗测、视野计（弧形、平面）、电视野。5.视野的检查：粗测、视野计（弧形、平面）、电视野。 6.复视的检查：红绿眼镜法：半暗室，1m远，蜡烛光，被检者头正位不动、眼动，检查在200以内。 左上 上 右上 左眼（△） 左中 中 右中 右眼（○） 左下 下 右下 复像分析：两像距离最大的方向为麻痹肌作用方向；周边的像为麻痹眼的；眼外转时复像距离最大的为直肌麻痹，内转时复像距离最大则为斜肌麻痹。 7.眼压的检查：指压法、眼压计（砝码）、电眼压计。

13. 8.斜视的检查：角膜光点反映法 内（鼻侧） 外（颞侧） 斜视100 ~150 斜视250 斜视450 同视机、三棱镜遮盖法等。 9.其它检查：B超—异物、玻璃体混浊、网脱等。 CT —骨折、异物等。 电生理（EOG、ERG、VEP）—视网膜、视觉功能检查。

14. 第二节 眼附属器损伤 一、眼睑损伤 1.眼睑擦伤：为常见的皮肤浅表损伤，创面愈合后一般不遗留瘢痕，故不影响容貌或功能。 2.眼睑挫伤：钝性外力作用所致，主要表现为（猫眼、兰色眼圈征）—范围大、伴水肿、睁不开眼（3~5D消肿）、吸收慢（数日~2W）。可伴表皮剥脱。 鉴别：颅底骨折—皮下淤血伤后12~24h出现，球结 膜下出血时穹隆部出血范围大，可伴有颅底骨折的其他体征。

15. 3.眼睑裂伤：钝器伤：发生在眶缘处，走行与眶缘一致，多见于外上方和内眦部，下睑处裂伤瘢痕愈合后可引起下睑外翻。3.眼睑裂伤：钝器伤：发生在眶缘处，走行与眶缘一致，多见于外上方和内眦部，下睑处裂伤瘢痕愈合后可引起下睑外翻。 锐器伤：可发生在眼睑任何部位，垂直或近似垂直睑缘创口愈合后可形成上睑皱褶、睑缘处切迹样缺损或变形。影响容貌和功能。 4.眼睑闭合不全：又称免眼症。(1)眼睑裂伤或眼睑烧伤愈合致使眼睑变窄、缩短或缺失；(2)瘢痕组织牵扯形成睑外翻；(3)外伤性面神经麻痹致使所支配的眼轮匝肌瘫痪。表现：眼睑闭合障碍，眼角膜下部或全部暴露，导致角膜干燥，甚至发展成暴露性角膜炎。

16. 5.上睑下垂：神经源性和肌源性。上睑下垂时伤者常皱起前额皮肤，以提高眉部，帮助睑裂增大。正常人睑裂平视前方时上睑缘遮盖角膜上缘1~2mm，如平视时两眼裂宽度差别大于2mm，或上睑缘遮盖角膜上缘3mm以上，就应考虑为上睑下垂。上睑下垂程度：用提上睑肌力表示。5.上睑下垂：神经源性和肌源性。上睑下垂时伤者常皱起前额皮肤，以提高眉部，帮助睑裂增大。正常人睑裂平视前方时上睑缘遮盖角膜上缘1~2mm，如平视时两眼裂宽度差别大于2mm，或上睑缘遮盖角膜上缘3mm以上，就应考虑为上睑下垂。上睑下垂程度：用提上睑肌力表示。 正常：大于12mm，轻度下垂：8~12mm，中度下垂：5~8mm，重度下垂：小于5mm。 一侧上睑下垂与对侧上睑退缩的鉴别：令患者轻闭双眼，以拇指及示指分别压紧患者两侧眉弓，使其不能借助额肌力量提上睑，而后令患者睁眼平视，以及眼球向上注视，上睑退缩者上睑缘远离角膜上缘；如两眼裂差保持不变，则小眼裂者为上睑下垂。

17. 6.眼睑外翻： 指眼睑向外翻与眼球不保持接触。 最常见的原因是眼睑及其周围的颜面部皮肤机械性损伤、高温损伤或化学性灼伤后瘢痕愈合所致。下睑外翻最重要的症状是溢泪，是由于泪点外翻引起；其次为结膜干燥。可伴有睑裂闭合不全—暴露性角膜炎。

18. 二、泪器损伤 泪器包括泪腺和泪道。泪道包括上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。 原因及机制：钝器、锐器均可造成泪器损伤。下泪小管断裂常见，常合并内眦部皮肤损伤；面部骨折时 ，可导致鼻泪管断裂。 表现：溢泪，眼受刺激时症状明显；挤压泪囊时有脓性分泌物溢出。

19. 三、眼外肌损伤 原因及机制：多为钝性外力 肌肉出血、 麻痹；锐器 肌肉断裂，少见。 表现：复视，斜视，眼球运动障碍。

20. 四、法医学鉴定 1.损伤的认定： ⑴诊断：检查 ⑵鉴别诊断：陈旧伤与新鲜伤—所有损伤 损伤与疾病—斜视（共同性与非共同性）（表），肌无力 伪装 —上睑下垂 2.损伤程度：轻微伤—不构成轻伤的损伤。 轻伤—眼睑损伤影响面容或功能；泪器部分损伤，影响面容或功能；外伤性斜视。 重伤—一侧眼睑下垂完全遮盖瞳孔；眼睑损伤显著影响面容；一侧眼部损伤致使鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容；眼损伤引起不能恢复的复视，影响工作或生活。

21. 3.伤残程度： 眼睑损伤、鼻泪管断裂、眼外肌损伤可遗留影响面容的机构改变或严重功能障碍而构成伤残。具体伤残等级： 《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定，十级：一侧眼睑下垂或畸形；泪小管损伤，遗留溢泪症状；斜视、复视。九级：双侧眼睑下垂（或畸形）；或一侧眼睑重度下垂（或严重畸形）。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》规定，九级：眼睑外翻；泪器损伤。八级：一侧或双侧眼睑外翻或睑闭合不全者；眼睑下垂盖及瞳孔1/3者。

22. 共同性与非共同性（麻痹性）斜视的区别 共同性非共同性 发病 逐渐起病 骤然起病 眼球运动 正常 障碍 斜视角 第二等于第一 第二大于第一 复视 无 有 头位代偿 无 有 返回

23. 第三节 眼球钝挫伤 一、角膜损伤 1.原因及机制： 角膜擦伤：钝力→角膜上皮脱落。双眼包扎24h自 愈。 角膜钝挫伤：钝力→角膜上皮脱落、变形→实质层（弹力层、基质层）水肿、混浊。 角膜破裂：部分—钝力→内皮、后弹力层破裂。 全部—钝力→角膜全层破裂。 2.表现 明显。疼痛、畏光、流泪、异物感；角膜破裂：流热泪，虹膜、玻璃体脱出。常伴有睫状充血。角膜混浊（下一张）。

24. 角膜混浊 角膜云翳：位于基质浅层，呈淡灰色，边界不清，有时肉眼不能视清，须照明检查才能发现，不影响外观。 角膜斑翳：位置较深，呈灰白色，边界较清楚。 角膜白斑：为浓厚白色瘢痕，不需照明便可发现，白斑明显，影响面容。 粘连性角膜白斑：角膜损伤致角膜坏死穿孔，虹膜前移嵌塞于穿孔处，愈合后形成虹膜前粘连。特点：瞳孔呈瓜子形，整个瞳孔向白斑方向移位，前房深浅不一；白斑中有棕色虹膜色素。

25. 二、巩膜损伤 1.原因及机制： 直接外力（钝器、锐器）导致巩膜破裂，多位于内上方角巩膜缘处。 2. 表现： 眼内容物脱出→眼压低、视力减退；大量脱出→眼球萎缩、失明。 球结膜下破裂：结膜完好，无眼内容物脱出。可有前房、玻璃体积血。

26. 三、虹膜、睫状体损伤 1.原因及机制：钝力→眼轴变化→虹膜、睫状体震荡或撕裂。 2.表现： ⑴外伤性前房出血（积血）traumatic hyphema：虹膜、睫状体血管破裂出血积聚于前房。原发性出血—伤后即有；继发性出血—伤后1~18天（5天最多见）。 少量：虹膜表面有散在鲜红色血液。 多量：血液在前房下部积存，呈液平。 大量：前房充满血液。 轻者对视力无影响，数日后自行吸收，重者可产生继发性青光眼（gloucoma)。

27. ⑵外伤性散瞳traumatic mydriasis： 外力→瞳孔括约肌及睫状肌受刺激→瞳孔缩小、睫状肌痉挛→很快麻痹—瞳孔散大、调节障碍。 外力→瞳孔括约肌断裂—瞳孔散大、不正圆。 外力→支配神经麻痹而可致瞳孔散大。一般瞳孔中度大，对光反射迟钝或消失。 ⑶挫伤性虹膜睫状体炎contusive iridocyclitis： 外力→虹膜睫状体血管痉挛→扩张、渗透性增加→无菌性炎症。 表现：眼痛、畏光、流泪、视力减退。睫状充血，虹膜水肿、纹理不清，房水混浊（Tyndall现象），虹膜后粘连，虹膜睫状体萎缩，继发性青光眼。

28. ⑷虹膜根部离断iridodialysis： 虹膜根部与睫状体相连处较薄弱，外力作用眼球，房水向后的压力可使该处脱离，虹膜周边形成黑色裂隙或半月状缺损。瞳孔呈“D”形或新月形，可出现单眼复视，前房出血。 ⑸前房角后退： 眼球钝挫伤时，房水压向前房角处，使睫状体纵肌与环肌之间断裂，虹膜和睫状体的内面向后移位，致前房角后退。 小梁网挫伤→局部纤维化、萎缩、变性→房水循环障碍→眼压升高，发生继发性青光眼。 外伤性青光眼原因：前房角后退、严重前房出血、周边虹膜前粘连、晶体脱位、虹膜睫状体炎、晶体膨胀。

29. 四、晶体损伤 1.原因及机制： 晶体脱位：钝器、锐器作用于眼球导致晶体悬韧带断裂。全脱位多见，向前脱入前房、嵌在瞳孔或脱出到眼球外；向后脱入到玻璃体内。 半脱位少见，瞳孔区一半有晶体，一半无晶体。 外伤性白内障traumatic cataract： 晶体色素环vossius’s ring：外力→虹膜瞳孔缘部色素颗粒印在晶体前囊膜表面。散瞳后可观察到。数周或数月后消退，可在晶体囊下留有点状混浊。

30. 穿孔性白内障：晶体囊膜有屏障作用，外力→囊膜破裂→ 房水进入囊内→晶体纤维肿胀 → 乳白色混浊。晶体迅速完全混浊。 晶体限局性混浊：囊膜裂孔处自然闭合或与虹膜粘连，房水不能进入囊内。 挫伤性白内障：当挫伤致晶体囊受损和晶体蛋白变质分解时，蛋白质分解成大分子物质，囊内形成较高的胶体渗透压，促使水分透入囊膜而致晶体水肿，因而混浊。发展缓慢，数月、数年才逐渐明显。 2.表现 视力障碍、单眼复视

31. 五、玻璃体损伤 玻璃体是透明无色的胶状体，无血管神经结构。 1.原因及机制： （1）出血（积血）：葡萄膜和视网膜血管破裂出血，血液流入玻璃体致玻璃体出血。 （2）脱出：巩膜破裂时，玻璃体可脱出到眼外；虹膜睫状体损伤时，玻璃体可脱入前房。 （3）混浊：积血→机化→混浊。 2.表现： 红视、视力障碍。玻璃体内呈红色或褐色小点，前房内可见胶胨状物质、眼压低、眼球萎缩、玻璃体混浊。

32. 六、视网膜损伤 机制及表现： （1）视网膜震荡：外力→后极部视网膜血管反射性痉挛→血管扩张、渗出→水肿。眼底呈灰白色分界不清的水肿区，可伴有小点状出血。一般在半个月左右黄斑区水肿可逐渐消退，视力亦逐渐恢复。如暴力较强，长期黄斑区水肿不消退，可发展为囊样变性和黄斑穿孔—呈圆形，边界清楚，红色。

33. （2）外伤性视网膜出血： 浅层出血位于神经纤维层者多为火焰状。 深层出血者为圆形或不规则形。黄斑区出血常严重影响视力。 （3）外伤性视网膜脱离： 孔源性：网膜裂孔→玻璃体、水肿液或出血→网膜下间隙→网脱。 脉络膜出血：外力→脉络膜出血→局部网膜脱离。 牵拉：玻璃体出血、机化→网膜脱离。 高度近视：外力→网膜脱离（高度近视者网膜变性、屈度加大）。范围大。

34. （4）弹伤性视网膜炎： 弹丸沿眶内壁运行，外力作用弹道附近网膜，引起网膜广泛撕裂性损伤（出血重），吸收后形成黑白相间的条索状外观（结缔组织增生和网膜萎缩）。

35. 七、脉络膜损伤 1.脉络膜出血： 少量出血：限于脉络膜层，呈暗红色。 大量出血：存在于脉络膜层与巩膜之间，导致视 网膜和脉络膜隆起（脱离）。 2 .脉络膜破裂：发生在后极部，呈新月状或弧线形，凹面向视乳头。开始仅见红色出血，血吸收后可见裂孔呈黄白色，两侧有色素沉着或稍隆起。

36. 八、视神经损伤 1.视神经挫伤：外力→视神经管变形→视神经挫伤。或外力→视神经鞘膜扭转或鞘内出血→视神经微循环→下行性（原发性）视神经萎缩。 早期眼底正常，只表现为视力障碍。伤后2~3周，视乳头颜色为苍白色，边界清楚(如图) ，瞳孔反射异常。或颅内高压→视乳头水肿（持续时间长）→继发性视神经萎缩：视乳头颜色苍白，边界模糊。 2.视神经断裂：外力→视神经管骨折→视神经断裂。伤后即出现失明，瞳孔直接对光反射消失。

37. 九、法医学鉴定 1.损伤的认定： 眼球损伤，根据检查所见一般可明确诊断，所以眼科检查非常重要。 伤后病志：可反映伤当时的伤情及其演变过程。 鉴定时的检查：复核伤后病志记载的是否属实，有无新的发现。 例：玻璃体出血→混浊 视网膜出血→吸收或机化 视神经挫伤→视神经萎缩 前房出血→眼压高→视神经萎缩

38. 2.视力障碍程度及原因：矫正视力 视力障碍原因分析：必须有病理基础

39. 3.伤与病鉴别： （1）眼球的改变可见于损伤，也可见于疾病。 白内障：外伤性白内障的特点（形态、病程），健眼是否发病，有无引起白内障的其他原因。 玻璃体混浊：玻璃体混浊的时间、形态，受伤当时有无玻璃体出血。 （2）伤（病）眼被伤：注意收集伤前医疗材料、照片，以便分析哪些是病，哪些是伤，哪些是新鲜伤，哪些是陈旧伤等。 高度近视眼网膜脱离：注意外力大小，网膜脱离时间、原因等。

40. 4.鉴定时限： 伤情稳定后方可鉴定：无具体的时间规定，总的原则是，不会因时间的变化而影响鉴定结论。例：白内障→手术→人工晶体植入→鉴定 伤后任何时间都可鉴定：眼球萎缩、失明等。 5.损伤程度的评定： 轻伤：(1)眼球部分结构损伤影响面容及功能的； (2)损伤后致视力减退：两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2)；单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3)；原单眼低视力者，伤者减退1个级； (3)视野轻度缺损。

41. 重伤： (1)损伤后一眼盲； (2)损伤后两眼低视力，其中一眼低视力2级； (3)颅脑损伤后致视野缺损，视野半径小于100。 (4)一侧眼球缺失或萎缩。

42. 6.伤残程度评定：应在医疗期满后进行。 《道路交通受伤人员伤残评定》 一级：双眼球缺失；一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目5级。 二级：双眼盲目5级；一侧眼球缺失，另一侧眼盲目4级；一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目3级。 三级：一侧眼球缺失，另一侧眼盲目3级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力2级；双眼盲目4级以上；双眼视野接近完全缺损（直径小于50）。

43. 四级：一侧眼球缺失，另一侧眼低视力2级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级；双眼盲目3级以上；双眼视野极度缺损（直径小于100）。四级：一侧眼球缺失，另一侧眼低视力2级；或一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴低视力1级；双眼盲目3级以上；双眼视野极度缺损（直径小于100）。 五级：一侧眼球缺失伴另一侧眼低视力1级；一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形且视力接近正常；双眼低视力2级以上；双眼视野重度缺损（直径小于200）。 六级：一侧眼球缺失伴另一侧眼视力接近正常；一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形；双眼低视力1级；双眼视野中度缺损（直径小于600）。

44. 七级：一侧眼球缺失。 八级：一眼盲目4级以上；一眼视野接近完全缺 损（直径小于50）。 九级：一眼盲目3级以上；一眼视野极度缺损（直径小于100）。 十级：一眼低视力1级；一眼视野中度缺损（直 径小于600）。

45. 晶 体 返回

46. 视乳头水肿 返回

47. 视网膜脱离 视网膜穿孔 返回

48. 原发性视神经萎缩 继发性视神经萎缩 返回