支气管哮喘的早期诊断、 鉴别诊断及预防

1. 支气管哮喘的早期诊断、 鉴别诊断及预防 烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波

2. 目前，随着经济发展、社会的进步，感染性疾病越来越少，非感染性疾病(尤其是变态反应性疾病)越来越多。目前，随着经济发展、社会的进步，感染性疾病越来越少，非感染性疾病(尤其是变态反应性疾病)越来越多。

3. 什么是变态反应学？ 变态反应是一类不正常的免疫反应，免疫反应可表现为反应过强或反应过弱。习惯把免疫过弱的反应称为免疫缺陷病，而变态反应则是免疫功能过强的反应。

4. 1906年由奥地利医学专家Clemens Pirquet 提出变态反应（allergie）一词至今已经100多年。随着科学的发展，尤其是1982年后，世界范围内免疫和变态反应学得到了飞速发展，变态反应学科才得到应有的重视。我国协和医院变态反应专业起步较早，曾被迫中断，1956年恢复这一专业，至今也50余年，1978年由协和医院首先在国内成立变态反应科；2001年5月中华医学会变态反应学分会正式成立。山东省变态反应学分会也将于2008年11月1日正式成立。

5. 我院儿科在1996年开设哮喘门诊，2001年开始建门诊档案，当时在儿科管理哮喘病人已近2000人，每周1天半，已远远不能解决问题，另据统计我院哮喘病人资料，合并有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病的达70—80%左右，有些病人反复发作与持续接触过敏原、用药不规范，不正规治疗有关，这部分病人需系统管理、综合治疗，为满足广大病人的需求我院于2005年1月正式开设变态反应科。目前已经管理病人6000余人。我院儿科在1996年开设哮喘门诊，2001年开始建门诊档案，当时在儿科管理哮喘病人已近2000人，每周1天半，已远远不能解决问题，另据统计我院哮喘病人资料，合并有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病的达70—80%左右，有些病人反复发作与持续接触过敏原、用药不规范，不正规治疗有关，这部分病人需系统管理、综合治疗，为满足广大病人的需求我院于2005年1月正式开设变态反应科。目前已经管理病人6000余人。

6. 音乐家-贝多芬 大文豪-普鲁斯特 26th US President 35th US President 我们熟知的名人 郑秀文 伊丽莎白.泰勒

7. 贝多芬 1770-1827 由于哮喘和 束手无策的医生 而死于维也纳

8. 邓丽君 1953--1995 因哮喘急性发作 病逝泰国

9. 历届世界哮喘日主题 1998年12月11日帮助我们的儿童呼吸 2000年5月8日让人人正常呼吸 2001年5月3日 联合起来战胜哮喘 2002年5月7日认识哮喘 2003年5月6日重视哮喘，健康生活 2004年5月4日重视哮喘，减轻负担 2005年5月3日重视哮喘，认识过敏性鼻炎 2006年5月2日满足哮喘患者的需要 2007年5月1日哮喘是可以控制的 2008年5月6日哮喘是可以控制的 www.ginasthma.com www.asthmachina.cn（中国哮喘联盟网）

10. 一、概况 二、哮喘控制目标 三、治疗的误区 四、诊断 五、治疗 六、管理与监测 七、其他过敏性疾病与哮喘的关系

11. 一、哮喘概况 • 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 • 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% ， • 2000年较1990年我国儿童哮喘发病率10年增加64% • 全世界哮喘患者近3亿, • 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因， • 每年18万死于哮喘， • 医疗资源的费用很高。 • WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 • GINA, Guidelines 1998

12. 哮喘发病率世界地图 Masoli M, et al. Allergy 2004.

13. 哮喘病死率世界地图 36.7 Masoli M, et al. Allergy 2004.

14. 哮喘死亡与疾病严重度的关系 严重哮喘 轻度哮喘 36% 33% 中度哮喘 31% Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992

15. 为什么会患哮喘？ • 遗传因素 • 环境因素

16. 诱发的哮喘因素？ • 运动 • 紧张、兴奋或强烈情绪 • 药物

17. 直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费 间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失 哮喘所导致的经济损失

18. 得了哮喘应怎样防治？ • 1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称GINA方案）。2002，2005，2006、2008年多次做了修订。

19. 二、哮喘控制的标准(治疗目标) ᔠ最少或没有症状，包括夜间症状 ᔠ最少的哮喘发作 ᔠ没有因急诊而去看病或去医院 ᔠ最低限度的需要缓解药物 ᔠ体力活动和运动不受限制 ᔠ肺功能接近正常 ᔠPEF接近正常 ᔠ最少或没有药物副作用 • 无白天症状 • 无夜间症状 • 无日常活动、及运动受限 • 无需接受缓解药物治疗 • 无哮喘急性加重 • 肺功能正常 哮喘指南2003、 哮喘指南2006

20. 哮喘的治疗目标可以实现吗？ • 哮喘治疗目标为达到并维持哮喘临床控制。 • 大多数患者通过药物治疗可以实现指南定义的哮喘治疗目标 （经GOAL研究证实） GINA Revied 2006 www.ginasthma.org

21. 哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制 哮喘控制水平高且持续、稳定 控制水平 哮喘临床控制 哮喘部分控制 控制水平较高，但波动较大 哮喘未控制 控制水平低且波动大 时间（月） GINA Revised2006 www.ginasthma.org

22. 哮喘是一种需要长期控制的慢性疾病 • 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 • 与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期用药控制 • 哮喘虽然不能根治，却是可以被控制的 GINA Revised2006 www.ginasthma.org

23. 吸入疗法的优点 • 作用直接迅速 • 局部药物浓度高，疗效好 • 所用药物剂量小 • 避免或减少全身用药可能产生的副作用

24. 吸入疗法的地位 • 吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 • 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物

25. 钟南山院士贺辞:——2005年全国健康教育经验交流会近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一，——医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约2000万的患者中，粗略统计，仅有20～30万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。钟南山院士贺辞:——2005年全国健康教育经验交流会近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一，——医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约2000万的患者中，粗略统计，仅有20～30万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。

26. 三、目前治疗中还存在许多误区 滥用抗生素 口服激素 单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。 还有许多人千方百计寻找“特效”或“根治”的方法。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某些人打出“根治”、“祖传秘方”等种种招牌，受骗者大有人在。

27. 症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔

28. 50-70年代对哮喘的认识气道平滑肌痉挛 以往是痉挛学说 治疗策略 支气管扩张剂解痉为主 平滑肌收缩

29. 80-90年代初对哮喘本质的认识（是炎症学说）气道慢性炎症80-90年代初对哮喘本质的认识（是炎症学说）气道慢性炎症 治疗策略 发作期—快速缓解：解痉加抗炎 短效2受体激动剂 快速缓解症状 缓解期—长期控制 吸入激素长期抗炎提倡高剂量 哮喘病人的气道 粘液，血浆渗出 炎症，水肿 上皮脱落，受损

30. 哮喘炎症发展过程 Acute on chronic inflammation 急性炎症发作 激素疗效反应 慢 性 炎 症 结 构 改 变 时间 Barnes PJ

31. Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 哮喘的本质--此“炎”非那“炎”

32. 四、哮喘的诊断 一、婴幼儿哮喘 二、5岁以上儿童及成人哮喘 三、咳嗽变异型哮喘——CVA （Cough Variant Asthma）

33. 婴幼儿哮喘诊断标准： 1、年龄ㄑ3岁，喘息发作≥3次。 2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。 3、具有特应性体质。如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。 4、父母有哮喘病等过敏史。 5、除外其他引起喘息的病史。

34. 凡具有以上1、2、5条即可诊断。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（ㄑ3岁）。如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。凡具有以上1、2、5条即可诊断。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（ㄑ3岁）。如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

35. 3岁以上儿童及成人哮喘诊断标准 1、年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（如发作一次，若可追溯与某种变应原或刺激物有关，亦可考虑）。 2、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、支气管舒张剂有明显的疗效。 4、除外其他引起的喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

36. 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验： (1)用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。 （2）0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。 在作以上任何一项试验后，15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率≥15%,支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。

37. 咳嗽变异型哮喘 （Cough VariantAsthma）年龄不分大小 1、咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间(或清晨)发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。 2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 3、个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可做辅助诊断。

38. 咳嗽变异型哮喘，是一种潜在的隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误认为支气管炎，反复呼吸道感染，其发病机理多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗原则，能取得较好疗效。咳嗽变异型哮喘，是一种潜在的隐匿形式的哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误认为支气管炎，反复呼吸道感染，其发病机理多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗原则，能取得较好疗效。

39. 典型病例 患儿ХХХ，男性，6岁，因咳嗽1年余，看遍了烟台大大小小每一个医院，按支气管炎、肺炎、咽炎等治疗，其爷爷说“就不相信没有人能看好我孙子的咳嗽，”一年多直久治不愈，孙子病不好，爷爷着急的睡不着，渐渐消瘦，老伴认为爷爷患了什么病，去医院做了全面检查，没有什么病，又被认为是心理疾病，去心里门诊咨询，也未奏效，偶然被介绍到我们门诊，经治疗1次后，次日晨打电话来说：一年多从来就没有像今天晚上这样一夜没咳嗽。

40. 哮喘严重程度分级

41. 2002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准2002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准 注： ① 患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。② 任何一级，甚至间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作

42. 2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准

43. 鉴 别 诊 断： 一.毛细支气管炎：又称喘憋性肺炎，有呼吸道合胞病毒感染，多发发生于6个月左右婴儿。 二.喘息性支气管炎：好发于1—4岁，临床表现为支气管炎伴喘息，但一般无呼吸困难，20—40%转变为哮喘。 三.心源性哮喘：多见于老年人，大多由左心衰引起，常见于冠心病、高血压、慢性肾炎等。 四.先天性喉喘鸣：由于喉软骨发育差所至，表现为吸气性呼吸困难，多在6个月—2岁时逐渐消失，平卧时重，抱起时轻，可见胸骨上窝凹陷 五.异物吸入：有异物吸入史及呛咳，可伴咳嗽、紫绀及呼吸急促等，可行X线协助诊断，必要时行支气管经检查等。 六、其他：支气管内膜结核，先天畸形等

44. 五、哮喘治疗药物 • 控制药物 • 需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 • 缓解药物 • 按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 吸入性糖皮质激素（ICS） 长效β2受体激动剂（LABA） ICS+LABA联合治疗 白三烯调节剂 缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效β2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素 速效吸入β2受体激动剂 全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服β2受体激动剂 GINA Revised2006 www.ginasthma.org

45. 哮喘用药原则 抗炎药使用原则 • 急性发作期:迅速缓解症状－吸入短效2受体激动剂 • 缓解期:长期抗炎治疗－ 糖皮质激素是最强的抗炎药 • 早期用药 • 长期用药 －阻断气道炎症的发展· －控制症状 －改善肺功能 －降低气道的反应性 • 联合用药 Global Initiative for Asthma

46. 重度持续 800-2000ug 中度持续 800-2000ug 轻度持续 200-500ug 轻度间歇 按需使用速效2受体激动剂 ICS+LABA ICS+LABA 吸入激素 吸入激素 长期控制用药 GINA推荐的治疗方案 快速缓解 用药 全球哮喘防治创议(GINA 2002年)

47. 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 为达到哮喘控制的治疗方案 控制： 维持并确定 最低控制治疗级别 部分控制： 考虑升级治疗 以达到哮喘控制 未控制： 升级治疗直至 达到哮喘控制 2006 GINA

48. 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘治疗模式（六字方针） 2006 GINA

49. 制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化治疗方案制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化治疗方案 • 达到控制 如果症状已经得到控制、至少还需维持原治疗方案3-6个月；用逐渐逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物维持控制.

50. 糖皮质激素的发展历史 • 60年代初，使用口服糖皮质激素治疗哮喘，副作用大 • 70年代，开发的吸入糖皮质激素－必可酮(二丙酸倍氯米松) • 80年代－普米克(布地奈德)不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用 • 90年代－辅舒酮(丙酸氟替卡松) • 2000年—舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特罗） • 2004年—信必可（福莫特罗+布地耐德等）