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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica 11 a 14 de março de 2009 Fortaleza, CE. DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA. Sônia Holanda - UFC. Por que uma uma definição?.

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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

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Presentation Transcript

  1. IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica 11 a 14 de março de 2009 Fortaleza, CE DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA Sônia Holanda - UFC

  2. Por que uma uma definição? HsuCY, ChertowGM. Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis2000; 36: 415–418

  3. Por que elaborar uma classificação? Med Clin N Am 89 (2005) 419–445

  4. K/DOQI-KDIGO - Definição Diretrizes para DRC Inclui condições que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da função renal ou complicações resultantes da perda de função renal: • lesão renal (com ou sem perda da função renal) anormalidades patológicas marcadores de lesão renal anormalidades na composição do sangue ou urina avaliada pela presença de proteinúria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3 amostras de urina • anormalidades nos exames de imagem e/ou • diminuição da função renal com ou sem lesão renal (RFG < 60 mL/min), utilizando MDRD* equação ou a fórmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou mais. * creatinina sérica calibrada • Tratamento por diálise ou Tx deve ser anotado National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]: S1–S266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:2089.

  5. DRC - Definição Viktorsdottir O et al. Prevalenceofchronickidneydiseasebasedonestimated glomerular filtration rate andproteinuria in Icelandicadults. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1799–1807 DRC Cl Cr<60ml/min/1.73 m2, NHANESIII mostrou que 20% das pessoas com diabetes e 43% das pessoas com hipertensão e GFR abaixo de 30ml/min/ 1.73 m2 não tinham proteinúria.

  6. Glassock RJ, WinearlsC.The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? NephronClinPract 2008;110:c39-c47

  7. Avaliação da Função Renal Não usar creatinina sérica isoladamente • Cockcroft-Gault (n=236)** (DTPA,R2 = 84,2) RFG(mL/min/1.73 m2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0,85 se mulher) • RFG estimado • MDRD Study (n=1070)* (DTPA, R2 =90,3) RFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 X (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro) (Crs- tecnologia Beckman-Astra) Cockcroft DW, Gault MH: Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine. Nephron16: 31-41, 1976. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accuratemethod to estimate glomerular filtration rate fromserumcreatinine: a newpredictionequation. AnnInternMed1999;130:461-70.

  8. Coresh Jet al. Calibrationandrandomvariationoftheserumcreatinineassay as criticalelementsofusingequations to estimate glomerular filtration rate. Am J KidneyDis 2002; 39: (variação da Crs - 0.23 mg/dl ) Froissart Met al. Predictive performance ofthemodificationofdiet in renal diseaseandCockcroft-Gaultequations for estimating renal function. J AmSocNephrol 2005; 16: (MDRDCrs=1.151(Cr s medida em mg%) - 0.107. Hallan Set al. ValidationoftheModificationofDiet in Renal Disease formula for estimating GFR withspecialemphasisoncalibrationoftheserum creatinineassay. Am J KidneyDis 2004; 44: 84–93 ( MDRDCrs =1.06(Crs medida em mg%) - 0.16;Toffalettiet al. Na automateddry-slideenzymaticmethodevaluated for measurementofcreatinine in serum. ClinChem 1983; 29: 684–687 (MDRDCrmg/L= (0.89 x Cr medida em mg/L+2,4)/0.99.

  9. Limitações das Equações Ruleet al. Usingserumcreatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in goodhealthand in chronickidneydisease. AnnInternMed 2004;141:929-37. High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine.Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC.Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA. kduru@mednet.ucla.eduBACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (eGFR). The magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation of stage 3 CKD (GFR 30-59 ml/min/1.73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of 3,406 participants > or =65 years of age from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine eGFR from the MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36.1% of older adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by eGFR values. Among older adults with stage 3 CKD, 80.6% had creatinine values < or =1.5 mg/dl, and 38.6% had creatinine values < or =1.2 mg/dl. Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1.3 mg/dl for men and > or =1.0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension, diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated eGFR reporting may improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD.

  10. 1. Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47. 2.Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1117– 1121. 3. Glassock and Winearls. Screening for CKD with eGFR: Doubts and DangersClin J Am Soc Nephrol.2008; 3: 1563-1568. 4. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844–846. 5. Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534–536. 6. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169–180 7. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2811–2812

  11. K/DOQI (NKF) - Classificação Diretrizes para DRC Doença Renal Crônica AJKD 39 (Suppl 2), 2002

  12. Winearls CG and Glassock RJ.Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009

  13. Fórmula deSobh Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometricmethod for measuringbodysurfacearea: a height–weight formulas validated in infants, childrenandadults. J Pediatr 1978; 93: 62–66.

  14. Estimativa da Função Renal em Obesos ClCr CG estimado ClCr corrigido =x [1,25 – {0,012 x IMC}] Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula: a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62:97-103.

  15. Cistatina C Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221–226 Harmoinen A. et al,Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C, and Glomerular Filtration Rate Calculated by the Cockcroft–Gault and Levey (MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003. Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta V.391,P.46-50, 2008.

  16. Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Sexo feminino Creatinina (mg/dL) Idade (anos) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2) Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

  17. National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003;42(5 suppl . Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-70. Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976;16:31-41.4. Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:744-53. Vervoort G,et al. Nephrol Dial Transplant 2002;1909-13. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1000-5. Lamb EJ,et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-7.

  18. Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: • Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creatsérica • Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creatsérica

  19. Avaliação da Proteinúria ç“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ).”

  20. Diagnóstico da DRC: Avaliação da Proteinúria e Microalbuminúria • “A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicialmente realizada em fitas reagentes”. (C) • “ Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser quantificadas.” (C) • “O acompanhamento de pacientes com proteinúria (albuminúria) deve ser feito por métodos quantitativos. ” • “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)”. (C) * albuminúria normal 30mg/gCr

  21. Evolução proteinúria e microalbuminúria Repetir anualmente

  22. DRC - História Clínica  Documenta a presença de sintomatologia urêmica • Antecedentes pessoais sugerem uma possível etiologia- neoplasia de próstata ou de colo uterino, uso de drogas anti-neoplásicas, HAS, DM, LES, infecção urinária + litíase renal, uso de radio-contraste, cefaléia crônica + abuso de analgésicos, malária, esquistossomose, tuberculose, depressão e uso de lítio, episódio de nefrite+edema, hematúria macroscópica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatóide + uso de ouro, passado de hepatite, sinusite crônica, gestações complicadas, gota,transfusões,cirrose hepática,etc  História familiar sugere rins policísticos, nefrites hereditárias, anemia falciforme, acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC,etc.  Antecedentes psico-sociais e epidemiológicos ( hábitos e estilo de vida) sugerem exposição viral e à doenças tropicais em zonas endêmicas, alcoolismo e outras drogas ilícitas, sedentarismo, hábitos alimentares, etc.

  23. Diagnóstico Ex. físico + Exames complementares Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinúria e/ou hematúria ou síndrome nefrótica sem evidência de diabetes, infecção, colagenose, neoplasia,etc

  24. Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

  25. Sedimento Urinário Nefropatia Diabética (proteinúrica)

  26. SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros Céreos Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são chamados cilindros da insuficiência renal crônica, rejeição de transplantes, hipertensão maligna e doenças renais agudas.

  27. Cristais de Cistina e Fosfato Triplo Amoníaco- Magnésio

  28. Fosfato de cálcio * Associados a Urina alcalina

  29. Fundoscopia

  30. US Renal “ Ultra-sonografia renal esta indicada em todos os pacientes com DRC ” (D) • Vantagens: • Sem radiação ionizante • Não-invasivo • Grande disponibilidade • Baixo custo • Alta sensibilidade

  31. US Renal

  32. US Renal

  33. Diretrizes para DRCTratamento Diagnóstico da DRC Retardar Progressão Prevenir Complicações Modificar Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Restr. Protéica Acidose Retinopatia Início da TRS

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