PRUEBAS DE ESFUERZO

1. PRUEBAS DE ESFUERZO SISTEMA VENTILATORIO MARIA de LEW DOLORES MORENO

2. SISTEMA VENTILATORIO VENTILACION Y GASES PRUEBAS ESPECIALES MENU GENERAL

3. PATRON VENTILATORIO Estimulo ventilatorio Flujo inspiratorio Volumen minuto ventilatorio (Ve) Ventilación Voluntaria Máxima (VVM) . SISTEMA VENTILATORIO CENTRO RESPIRATORIO MENU GENERAL

4. La respiración debe analizarse como un fenómeno particular, incluido en una actividad general que está regulada por un conjunto de sistemas de control, que funcionan jerárquicamente, dependiendo de las circunstancias. La ventilación varía de acuerdo a necesidades metabólicas, pero también lo hace por diversas demandas no homeostáticas del organismo en general (deglución, fonación, posición corporal) . Por esta razón la producción y el control de los movimientos respiratorios no se puede analizar adecuadamente como la simple integración de reflejos en el “centro respiratorio”. Como acción motora compleja sufre el control del sistema nervioso a nivel central y espinal; pero además de los músculos específicos de “bombeo” del aire, actúan músculos de la laringe, la faringe, faciales, de la lengua, el músculo liso bronquial, los que en conjunto aseguran un calibre adecuado de las vías aéreas. MENU 1 de 8

5. Por ello los movimientos ventilatorios, si bien corresponden a una función de aporte de O2 y de eliminación de CO2 de manera fundamental, dependen también de la actividad cerebral, de estados emocionales y de señales somatosensoriales generales. Todas las señales que tienen acceso a los músculos respiratorios son procesadas por sus propios sistemas de control pero interaccionan con otros sistemas. Los conjuntos de motoneuronas espinales constituyen centros de integración de las señales descendentes de control cerebeloso, cortical y de reflejos posturales, produciendo una respuesta en los músculos que permiten ajustar los movimientos del tórax y de la posición corporal. Se asegura una longitud y una velocidad de acortamiento muscular adecuados y de bajo costo energético, que además combinan la ventilación con diferentes actividades. MENU 2 de 8

6. CENTRO RESPIRATORIO S N C Reflejos Reflejos Reflejos clic clic Nervios motores Músculos Respiratorios SISTEMA VENTILATORIO complacencia , Resistencia VENTILACION Vc /Ti Ti / Ttot • El análisis del control central de la ventilación considera la sensibilidad del “centro respiratorio”, es decir la relación entre la intensidad del estímulo y la respuesta del sistema. Los estímulos son generalmente • neuronales de Sistema Nervioso Central • reflejos periféricos de variado origen • de tipo químico, a través de variaciones de PO2 y PCO2 • reflejos de origen ventilatorio Pero las respuestas a ser estudiadas plantean problemas complejos, donde la resultante final es un volumen corriente( Vc ) y un tiempo de duración del ciclo ventilatorio ( Ttot ) o de la inspiración ( Ti ), que definen la normalidad ventilatoria . La ventilación o las variables que la representan ( Vc/Ti y Ti/Ttot ) constituyen una respuesta final a un gran número de estímulos. Por esta razón ha sido necesario ir incorporando medidas experimentales que tengan especificidad sobre determinados fenómenos, a fin de poder diferenciar, por ejemplo, a individuos que no responden a un estímulo por un defectuoso control nervioso central de aquellos que no lo hacen por razones de diferentes aspectos mecánicos, químicos, humorales. MENU 3 de 8

7. CENTRO RESPIRATORIO S N C Reflejos Reflejos Reflejos clic Nervios motores Electroneurograma Músculos Electromiograma Respiratorios Presión de oclusión SISTEMA VENTILATORIO complacencia , Resistencia VENTILACION Vc /Ti Ti / Ttot El electroneurograma registra en forma directa el estímulo nervioso motor y el electromiograma, cuantifica la respuesta a nivel de la unión neuromuscular . Es evidente que estas dos mediciones permiten diferenciar de manera específica entre estímulo nervioso y contracción muscular. La presión de oclusión es una respuesta compleja ante una señal nerviosa central, ya que se añade la influencia de las características de • el acoplamiento entre la excitación y la contracción • la relación muscular fuerza-longitud • la contractilidad muscular. Suele explorarse la respuesta individual a CO2, O2 o a ambos estímulos asociados, como posible causa de hipoventilación o baja respuesta al esfuerzo físico. Se usa esta técnica en un intento de producir una contracción muscular isométrica, pues se minimiza la variación de volumen al actuar con la glotis cerrada y así se explora solamente la señal central. MENU 4 de 8

8. CENTRO RESPIRATORIO S N C Reflejos Reflejos Reflejos clic Nervios motores Electroneurograma Músculos Electromiograma Respiratorios Presión de oclusión SISTEMA VENTILATORIO Trabajo Ventilatorio complacencia , Resistencia VENTILACION Vc /Ti Ti / Ttot El trabajo ventilatorio está determinado por la presión o energía necesaria para producir el ingreso del volumen de gas al pulmón. Como las relaciones no son lineales se realiza el cálculo como la sumatoria o la integral del área generada por la señal correspondiente a ambas variables. La presión puede ser la diferencia entre la medida en esófago ( Presión Pleural (Ppl) ) y la alveolar ( PA ), la que constituye una presión transmural. PTP = PA – Ppl La llamada presión transpulmonar ( PTP ) se usa para estimar el trabajo de la caja torácica y se mide con trasductores diferenciales. Cuando se mide la presión en estómago ( Presión abdominal (Pabd) ) se usa otra presión transmural conocida como presión transdiafragmática y permite estimar el trabajo diafragmático. Ver www.fisiologiaysistemas.com.ar Curva Flujo Volumen. Aspectos fisicos Pdi = Pabd – Ppl MENU 5 de 8

9. Al medir la ventilación global o el volumen minuto ventilatorio ( Ve) se introduce la variación del ritmo respiratorio ofrecuencia respiratoria, además de las influencias vagales que controlan el volumen pulmonar. . CENTRO RESPIRATORIO . Ve= Vc * Fr S N C Reflejos Reflejos Reflejos clic Nervios motores Electroneurograma Músculos Electromiograma Respiratorios Mas adelante se desarrollará el concepto de ventilación alveolar ( VA), que es la fracción útil de la ventilación global y es la que participa del intercambio gaseoso. . Presión de oclusión SISTEMA VENTILATORIO Trabajo Ventilatorio complacencia , Resistencia Curva Flujo Volumen VENTILACION Espirograma Vc /Ti Ti / Ttot Es el resultado final del proceso ventilatorio y su valor debe ajustarse según las demandas metabólicas del organismo. Hay numerosas pruebas pero se deben recordar especialmente Curva Flujo Volumen Espirograma Ver www.fisiologiaysistemas.com.ar Curva Flujo Volumen. Aspectos fisicos MENU 6 de 8

10. CENTRO RESPIRATORIO S N C Reflejos Reflejos Reflejos clic Nervios motores Electroneurograma Músculos Electromiograma Respiratorios Presión de oclusión SISTEMA VENTILATORIO Trabajo Ventilatorio complacencia , Resistencia Curva Flujo Volumen VENTILACION Espirograma Patrón Inspiratorio Vc /Ti Ti / Ttot La medición del flujo inspiratorio medio( Vc / Ti ) y del tiempo útil ( Ti / Ttot) añade información sobre las características mecánicas del sistema ventilatorio y se analiza el llamado patrón inspiratorio. El trabajo inspiratorio es el principal factor de fatiga muscular. Ello ocurre cuando no se pueden respetar las relaciones normales de velocidad de ingreso del gas al pulmón ( Vc / Ti ) y la relación entre los tiempos inspiratorio y espiratorio ( Ti / Ttot ) Las resistencias elástica y dinámica del pulmón y de la caja torácica, así como la relación fuerza-velocidad de los músculos inspiratorios modificarán la respuesta ante un mismo estímulo nervioso. La actividad de los músculos de la faringe y la laringe, al modificar la resistencia de las vías aéreas superiores constituye otro factor que hace compleja la interpretación de esta variable. Ver www.fisiologiaysistemas.com.ar Mecanica ventilatoria. Trabajo Ventilatorio MENU 7 de 8

11. S N C CENTRO RESPIRATORIO Reflejos Reflejos Reflejos Nervios motores Electroneurograma Músculos Electromiograma Respiratorios Presión de oclusión SISTEMA VENTILATORIO Trabajo Ventilatorio complacencia , Resistencia Patrón Inspiratorio Curva Flujo Volumen VENTILACION Espirograma Vc /Ti Ti / Ttot La conclusión obvia del análisis del esquema anterior es que las medidas específicas aseguran la cuantificación de un fenómeno con precisión, pero se puede estar muy alejado de la interpretación de la respuesta global. Por otra parte el uso de variables de tipo general no permite a veces conocer la incidencia de diferentes mecanismos y no permite realizar una diferenciación patológica clara. Alteraciones similares del volumen minuto ventilatorio suelen tener causas de origen totalmente diferentes y para un tratamiento adecuado deben ser claramente identificadas. MENU 8 de 8

12. Protuberancia CN CN Pedúnculos cerebeloso Cuarto Ventrículo AQS AQS C E C I Derecha Izquierda Izquierda Derecha ANTERIOR POSTERIOR Anterior Posterior Galeno (II a.c) había descrito que la presencia de lesión o sección nerviosa por debajo del bulbo conducía a una muerte rápida. CENTRO RESPIRATORIO En 1780 LeGallois describió la persistencia de la ventilación a pesar de la extirpación del cerebro y del cerebelo, si se mantenían las estructuras inferiores intactas. En 1840 Flourens ubicó lo que llamó el ”nudo vital”, constituído por un área de 2 mm de diámetro ubicada a ambos lados de la línea bulbar media. La ubicación anatómica del amplio conjunto que se llamó ¨centro respiratorio¨ está establecida desde el siglo XVIII y también desde fines del siglo XIX se conoce la acción global de los diferentes grupos neuronales que lo componen. Se sabe que hay una variación rítmica de la ventilación que se mantiene con la sola acción de las neuronasinspiratorias y espiratorias. A pesar de tener patrones de respuesta muy variados, ellas solas no aseguran movimientos ventilatorios normales en cuanto a su frecuencia y a su amplitud, como se verá mas adelante. MENU 1 de 8

13. Protuberancia Pedúnculos clic cerebeloso Cuarto Ventrículo AQS AQS C E C I Derecha Izquierda Izquierda Derecha ANTERIOR POSTERIOR Anterior Posterior La ubicación anatómica de las áreas quimiosensibles ( AQS ) en el área de las neuronas de control ventilatorio, hizo pensar que el “centro respiratorio” era sensible y producía regulación de la ventilación por cambios químicos. CENTRO RESPIRATORIO Hoy se sabe que son estructuras diferentes y que el “centro respiratorio” tiene como función fundamental el procesamiento de señales enviadas por neuronas quimiosensibles tanto centrales como periféricas; también procesa e integra señales del Sistema Nervioso Central ( SNC ) y de reflejos periféricos de variado origen. Si bien no se describe actualmente el control central de la ventilación con el modelo de Julius Comroe para entender este interesante proceso de una manera general las modificaciones generales, es interesante proceder a su desarrollo y explicación. C N C A Se describen las neuronas del centro neumotáxico ( CN ) y centro apnéusico ( CA ) como estructuras de control, que determinan la amplitud y la frecuencia de los movimientos ventilatorios. A ello se suma un control periférico muy determinante que llega a través del nervio neumogástrico. MENU 2 de 8

14. Hay una modificación de la ventilación producida por la falta de control de tipo reflejo, como se evidencia cuando los nervios neumogástricos se seccionan experimentalmente. NEUMOGASTRICOS intactoscortados CN CN Centro Cuarto neumotáxico Ventrículo Centro CE Apnéusico clic clic CI Centro Espiratorio Centro Inspiratorio CENTRO RESPIRATORIO Aún con todas las neuronas centrales intactas aumenta la amplitud y disminuye la frecuencia de los movimientos ventilatorios. Si se suprime el efecto inhibidor del centro neumotáxico, por ejemplo, por un corte que mantiene en función las neuronas del centro apnéusico y del centro inspiratorio-espiratorio, se produce una interrupción de la ventilación en inspiración, llamada apnea inspiratoria. Si se suprimen los centros neumotáxico y apnéusico, se mantiene un cierto ritmo, pero sin regularidad en su frecuencia y en su amplitud . Un corte por debajo del centro bulbar inspiratorio – espiratorio deja suprimido todo movimiento ventilatorio. MENU 3 de 8

15. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores + Hering-Breuer de irritación Head Quimio receptores B A A + B + A+B+C C La descripción anatómica de este “centro respiratorio” como lo llamó Julius Comroe no explicaba satisfactoriamente la compleja regulación del volumen y de la frecuencia ventilatoria. CENTRO RESPIRATORIO El “generador central” del patrón ventilatorio fue descrito por von Euler, con un modelo también simplificado, constituido por un conjunto de neuronas con diferentes funciones reguladoras y procesadoras de señales. Tiene un sentido funcional y sobretodo permite un acercamiento cuantitativo a las modificaciones del patrón ventilatorio. Cada vez mas se ha aceptado la necesidad y sobretodo la utilidad de la estimación cuantitativa de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos. Este modelo, como se apreciará en la descripción que sigue, tiene la gran ventaja de que puede servir de soporte para realizar los cálculos sobre la incidencia de cada uno de los mecanismos analizados sobre las variaciones de ventilación que se detecten. MENU 4 de 8

16. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores + Hering-Breuer de irritación Head Quimio receptores B A El conjunto neuronal A aumenta su actividad de regulación y procesamiento de señales en inspiración , con una respuesta que está influida por el estímulo químico ( acción de PCO2, PO2 y pH ) procesado por los quimiorreceptores. CENTRO RESPIRATORIO También parece existir un control de tipo reflejo por parte de receptores de irritación pulmonares y poca acción del SNC. El conjunto neuronal B procesa señales de receptores pulmonares de estiramiento ( receptores J ) y diversa información que se envía desde la periferia por medio del nervio vago. La señal de sistema nervioso central puede ser excitatoria (+) o inhibitoria ( - ) • Se trata de un sistema que controla básicamente el volumen pulmonar, por lo que tiene influencia en el valor de • el volumen corriente (Vc) alcanzado durante una inspiración  • el volumen residual pulmonar (VR) • la capacidad funcional residual (CFR). MENU 5 de 8

17. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores + Hering-Breuer de irritación Head Quimio receptores clic B A C El grupo neuronal B recibe señales adicionales del grupo neuronal A, las que unidas al control reflejo antes mencionado y a una fuerte influencia del SNC, genera un estímulo que es enviado a las neuronas C. CENTRO RESPIRATORIO • Es una señal compleja condicionada • por la velocidad de ingreso del aire al pulmón (neuronas A) • por el estiramiento del pulmón que se produce a causa del ingreso de un cierto volumen de gas (neuronas B). + - A + B El ajuste ventilatorio se refuerza a través de estímulos excitatorios e inhibitorios del sistema nervioso central, ya que los músculos respiratorios participan de la posición erecta, de las condiciones de equilibrio y postura, de la interacción de fenómenos de fonación y deglución, de la relación vigilia- sueño. MENU 6 de 8

18. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores + Hering-Breuer de irritación Head Quimio receptores B A A + B + C CENTRO RESPIRATORIO El grupo neuronal C se ocupa del cierre del circuito de control (células off) Inhiben a las neuronas A, produciendo el fin de la inspiración. Si un mismo volumen ingresa mas rápido, el tiempo inspiratorio será menor. A+B+C Las neuronas C procesan de manera integrada señales de los quimiorreceptores, que ya habían actuado inicialmente sobre las neuronas A. Este grupo neuronal es entonces capaz de relacionar los cambios de frecuencia respiratoria y de volumen con la homeostasis general. MENU 7 de 8

19. La antigua división de neuronas inspiratorias y espiratorias se ha visto modificada al conocerse la incidencia de neuronas inspiratorias a fin de regular el comienzo de la espiración y evitar aumentos exagerados del flujo generado por la energía elástica acumulada . SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores + Hering-Breuer de irritación Head Quimio receptores clic B A A + B + A+B+C C Ti / Tot Vc / Ti V T gases CENTRO RESPIRATORIO Hay influencia inhibitoria y excitatoria tanto de neuronas inspiratorias como de las espiratorias en todo el ciclo ventilatorio, con un patrón que no está definitivamente aclarado con mediciones directas. Este modelo permite estudiar la función ventilatoria • como una pendiente inspiratoria controlada por las neuronas A ( Vc / Ti ) • con el tiempo de ingreso de gas controlado por las neuronas B y C ( Ti / Ttot) Sobrepasa los objetivos de este texto pero existen numerosas publicaciones que describen identificaciones claras de estos controles a través de los potenciales excitatorios e inhibitorios de diferentes grupos neuronales. MENU 8 de 8

20. La observación del aumento de la ventilación durante la realización de actividades físicas, probablemente está entre las primeras apreciaciones de la modificación sistemática de una función fisiológica y se señala el año 1650 como fecha del primer reporte de observaciones experimentales. A pesar de ello y de los innumerables estudios desarrollados al respecto, hay aspectos sumamente polémicos que en forma extrema son descritos por Blackie (Handbook of Physiology, Respiratory System 1986): ” el conocimiento del patrón ventilatorio en esfuerzo máximo en pacientes es limitado porque el rango de respuestas ventilatorias ( volumen minuto, volumen corriente, frecuencia respiratoria) en esfuerzo máximo es desconocido ”. Esta crítica es real pero exagerada, ya que se conoce que la ventilación se modifica en forma global aumentando a valores máximos en relación con el consumo de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono , producto de la realización de esfuerzo; también se sabe que estos valores tienen una amplia dispersión ESTIMULO VENTILATORIO MENU 1 de 6

21. . Ve l / min Los estímulos de la ventilación son variados y con respuestas que presentan una amplia dispersión individual y de grupo. 160 120 80 clic 40 40 50 60 70 PCO2 mmHg ESTIMULO VENTILATORIO Ventilación Voluntaria Máxima De manera voluntaria se pueden generar aumentos de la ventilación y una prueba funcional de uso durante muchas años ha sido la Ventilación Voluntaria Máxima ( VVM ). Produciendo un aumento máximo en el volumen corriente (Vc) y en la frecuencia respiratoria (Fr) se pueden producir ventilaciones entre 150 y 200 litros por minuto El dióxido de carbono ( CO2 ) es el estímulo principal de la ventilación, pero ante aumentos exagerados se produce una disminución de la respuesta. Se analiza como un fenómeno de narcosis producido por falta de respuesta de las células quimiosensibles, sobretodo a nivel de sistema nervioso central. . MENU 2 de 6

22. . Ve l / min 160 120 80 clic clic 40 Un cambio mixto de las variables se logra al producir el aumento delconsumo de O2 (VO2)por esfuerzo físico. Aquí se presentan aumentos de VO2 desde 0.5 a 2 l/min con gran aumento de la ventilación. . 40 50 60 70 PCO2 mmHg . PO2 mmHg 90 70 50 30 7.4 7.2 7.0 6.8 pH unidad 0.5 1.0 1.5 2.0 VO2esfuerzo Las disminuciones dePO2 sin modificaciones de otras variables (PCO2, pH) son un estímulo poco efectivo para el aumento de la ventilación. Si simultáneamente aumenta la PCO2 los efectos se potencian. ESTIMULO VENTILATORIO Ventilación Voluntaria Máxima Una respuesta un poco mayor se logra al producir disminución delpH o aumento de la concentración de hidrogeniones, pero es una respuesta menor que la que produce el aumento dePCO2 No se alcanza la Ventilación Voluntaria Máximapor la limitación producida por la sensación disneica o falta de aire MENU 3 de 6

23. . Ve l / min Un cambio mixto es el que se produce en las pruebas de esfuerzo, por aumento de consumo de O2 (VO2) y de la eliminación del CO2 ( VCO2 ). 160 . Ventilación Voluntaria Máxima . . . En la gráfica de Julius Comroe que se está desarrollando, se presentan VO2 entre 0.5 y 2 litros por minuto. 120 . 80 clic 40 40 50 60 70 PCO2 mmHg PO2 mmHg 90 70 50 30 7.4 7.2 7.0 6.8 pH unidad 0.5 1.0 1.5 2.0 VO2esfuerzo ESTIMULO VENTILATORIO A pesar de ser el estímulo mas potente presentado, no alcanza los valores de la V V M. Ello se produce porque el músculo debe tener un período de relajación adecuado para contraerse nuevamente a niveles máximos. Además la sensación disneica impide que el individuo realice esfuerzos tan intensos como los producidos para lograr la V V M por mas de unos pocos segundos. . MENU 4 de 6

24. . Ve l / min 160 Ventilación Voluntaria Máxima 120 80 40 40 50 60 70 PCO2 mmHg PO2 mmHg 90 70 50 30 7.4 7.2 7.0 6.8 pH unidad 0.5 1.0 1.5 2.0 VO2esfuerzo La ventilación en reposo es de aproximadamente 10 l / min y se puede alcanzar hasta 150 l / min como se vió en esfuerzo ventilatorio voluntario máximo. Por ello no se considera al sistema ventilatorio como un factor limitante en esfuerzo en sujetos normales; pero puede serlo en presencia de patología. La función primaria del sistema respiratorio es proveer oxígeno a los músculos involucrados en el esfuerzo y éstos puedenfallar de forma directa o indirecta. ESTIMULO VENTILATORIO Tan importante como lo anterior es la eliminación de dióxido de carbono y la regulación ácido-.base del organismo. MENU 5 de 6

25. . Ve l / min En forma directa una alteracion puede producirse si el pulmón y la caja torácica son incapaces de proveer una ventilación adecuada o en producir un intercambio gaseoso eficiente.  En forma indirecta si el O2 adicional provisto por el aumento de ventilación es consumido por los músculos ventilatorios; la ventilación puede pasar de adecuada a insuficiente por el aumento de una demanda metabólica exagerada. 160 Ventilación Voluntaria Máxima 120 80 clic 40 40 50 60 70 PCO2 mmHg PO2 mmHg 90 70 50 30 7.4 7.2 7.0 6.8 pH unidad 0.5 1.0 1.5 2.0 VO2esfuerzo ESTIMULO VENTILATORIO Ya se ha mencionado que las motoneuronas espinales constituyen elementos importantes en la integración de las señales eferentes, generando una acción motora final, dirigida a los músculos respiratorios fundamentalmente. No se trata de un simple mecanismo homeostático, destinado a regular la normal concentración de O2 y CO2 en el organismo, sino que cumplen numerosas funciones no homeostáticas. MENU 6 de 6 .

26. Vc cc clic clic Ti Ttot tiempo Se ha descrito en el modelo de control central de la ventilación, en el modelo de von Euler, el grupo neuronal A que fija la velocidad de ingreso del gas en inspiración. Se estudia en los laboratorios de función pulmonar el flujo inspiratorio medio ( Vc / Ti ) , que se obtiene con los valores del volumen corriente ( Vc ) y el tiempo ( T ) en que ese volumen ingresa en el pulmón. FLUJO INSPIRATORIO La regulación normal de estas dos variables hace que al aumentar el volumen de ingreso del gas se reduce el Ti (Tiempo inspiratorio) disminuye,lo que indica un aumento de la velocidad y de Vc / Ti. La línea Ti describe las relaciones normales que se encontrarán en una ventilación controlada por la interacción de neuronas A, B y C, modulada por acciones periféricas y centrales, según el modelo de von Euler. Lo mismo ocurre con el tiempo total (Ttot). MENU 1 de 7

27. Cuando se corta el nervio vago no llega información aferente de la variación del volumen pulmonar y el Ti es casi el mismo para cualquier Vc. V cc Ttot’ Ti’ clic clic Ti Ti Ttot tiempo Lo mismo ocurre con el Ttot y por lo tanto con la frecuencia respiratoria. FLUJO INSPIRATORIO Las neuronas de tipo A son responsables de la pendiente de la curva del Vc. Las neuronas llamadas B y C combinan su acción para asegurar la interrupción de la inspiración al lograr un determinado volumen, que a su vez asegura un intercambio de gases adecuado y se fija así el Ti. En el caso de una vagotomía, predomina la acción de las neuronas A y la Fr no se modifica al aumentar el Vc. . Cuando el Vc no puede ser aumentado se produce un aumento de la ventilación por aumento de la Fr. Es un índice muy importante de posible limitación ventilatoria en esfuerzo Todas estas alternativas deben ser analizadas a fin de identificar patrones ventilatorios anormales MENU 2 de 7

28. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL poca acción Mecano receptor - o Receptores Receptores + Hering-Breuer de irritación de irritación Head Quimio receptores clic B A A + B + A+B+C C Vc / Ti Ti / Tot V T gases Cuando se interrumpe también el control de otros centros del SNC se produce una apnea, pues el músculo inspiratorio recibirá una señal de continuación indefinida de su contracción. FLUJO INSPIRATORIO La apnea inspiratoria así generada producirá aumento de la PCO2 y esta señal procesada por los quimiorreceptores puede producir una acción inhibitoria sobre las neuronas A e interrumpir la inspiración. De esta manera pueden analizarse numerosas modificaciones ventilatorias, sobretodo en pruebas de esfuerzo o durante el sueño. X X Como es difícil poder cuantificar la limitación ventilatoria en esfuerzo es necesario estar atento a las modificaciones antes descritas. Solo así se podrá lograr un diagnóstico diferencial. MENU 3 de 7

29. clic V cc 600 300 0.45 1 tiempo La relación Vc/Ti representa el flujo medio o la pendiente de aumento del volumen incorporado durante la inspiración . La relaciónTi / Ttot ( Tiempo inspiratorio entre Tiempo total ), llamado tiempo útil del ciclo, permite conocer la relación entre los tiempos del ciclo ventilatorio: dicho de otra manera se establece cuanto tiempo del ciclo se utiliza en inspiración. FLUJO INSPIRATORIO . El individuo normaltiene un Ti / Ttot de 0.45 en reposo para un total de 1 en cada ciclo ventilatorio. Ello significa que no hay diferencias extremas entre Ti (tiempo inspiratorio y Te (tiempo espiratorio), siendo siempre mayor este último. Ti Te • un Vc / Ti normal de alrededor 0.4 y aumenta en esfuerzo. Es una medida de la capacidad de incrementar el trabajo inspiratorio, que se puede hacer por aumento de Vc o disminución del Ti, lo que significa un aumento de la frecuencia ventilatoria. MENU 4 de 7

30. Ti Te 0.3 1 clic clic clic clic V cc V cc 600 600 300 300 0.45 1 tiempo tiempo Un individuo obstructivo en reposo tiene un Ti / Ttot de 0.3, pues se produce una ampliación del Te a fin de reducir el atrapamiento aéreo. FLUJO INSPIRATORIO NORMAL Si el Vc que tiene es el normal descrito de 0.6 cc y utiliza una Fr de 15 respiraciones por minuto, su Ttot es de 4 segundos y su Ti será de 1.2 s su Vc / Ti es mayor que el normal ( Vc / Ti = 0.6/1.2 = 0.5 ); esto indica mayor trabajo ventilatorio. Si el Vc / Ti fuera solo el valor propuesto para el individuo normal de 0.4 el Vc sería menor ( 0.4 = x / 1.2) ( Vc = 0.4*1.2 = 0.48) y por ello su volumen minuto se reduciría OBSTRUCTIVO Ti Te Si el paciente obstructivo no puede aumentar su Vc / Ti se producirá una reducción de la ventilación global. Ello ocurre por ejemplo en esfuerzo, cuando el Ti / Ttot aumenta normalmente a 0.6, pero en el paciente obstructivo queda por debajo de ese valor. MENU 5 de 7

31. . Necesariamente el Ve será menor que el normal y probablemente deberá abandonar la prueba a cargas bajas, pues no puede alcanzar una ventilación que tenga un aporte de O2 adecuado para su nivel de esfuerzo. - Se ampliará este cuadro con la incidencia de la presion venosa mixta de O2 (PvO2) disminuida en los valores aumentados de trabajo ventilatorio, consumo de O2, producción de ácido láctico por Q disminuido e hipoxemia arterial. clic clic Los pacientes con patología cardiaca no muestran diferencias típicas en estas variables aunque puedan estar modificadas con respecto al normal FLUJO INSPIRATORIO Durante las pruebas de esfuerzo el Vc / Ti del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EBPOC ) aumenta menos que el normal y el Ti / Ttot no pasará de 0.4. Vc/Ti Ti Te Ttot Ti/Ttot Fr Ve cc/s s s s r/min l/min NORMAL R E R E R E R E R E R E R E 0.37 3 1.7 1.2 2.3 0.8 4 2 0.45 0.6 15 40 10 60 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < < > N o > < N o > < Fibrosis N o > < < N o < N o < N o > < o > R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto MENU 6 de 7

32. clic Los valores reducidos de Vc, de Vc / Ti , la falta de aumento de Ti / Ttot y el gran aumento de la Fr pueden ser índices de limitación ventilatoria al esfuerzo. Es importante analizar estos valores con los de predicción en la última etapa que define los “valores pico” para una población normal y puede ayudar a definir la limitación al esfuerzo que presenta el paciente.(ver el programa VARIABLES) FLUJO INSPIRATORIO Vc/Ti Ti Te Ttot Ti/Ttot Fr Ve cc/s s s s r/min l/min NORMAL R E R E R E R E R E R E R E 0.37 3 1.7 1.2 2.3 0.8 4 2 0.45 0.6 10 40 7 60 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < < > N o > < N o > < Fibrosis N o > < < N o < N o< N o > < R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto Casi todas de las pruebas diagnósticas de obstrucción son espiratorias, por lo que a veces hay una tendencia a desconocer el hecho real de que la mayoría de los pacientes tienen fatiga muscular por causa inspiratoria. MENU 7 de 7

33. Se han analizado las variaciones de Vc que un individuo es capaz de realizar en función del esfuerzo ventilatorio. Al hacer la relación entre Vc y Ti se obtiene un flujo inspiratorio medio; cuanto mayor sea su valor, mayor es el esfuerzo inspiratorio alcanzado. El volumen minuto ventilatorio (Ve, l/min) está determinado por el producto del Vc y de la Fr. A su vez la Fr es igual a la unidad dividida por el tiempo total de duración del ciclo (1 / Ttot). . . Ve = Vc * 1 / Ttot clic clic . Ve = Vc / Ti * Ti / Ttot . Un Ve de valor normal puede estar compuesto VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO Al multiplicar y dividir el segundo término de la ecuación anterior por Ti La relación Vc / Ti, como ya se ha dicho, representa el flujo inspiratorio medio o la pendiente de aumento del volumen incorporado durante la inspiración. La razón Ti / Ttot permite conocer la relación entre los tiempos del ciclo ventilatorio. Vc / Ti aumentado con Ti / Ttot disminuido Vc / Ti disminuido con Ti / Ttot aumentado MENU 1 de 6

34. clic clic Cada individuo normal y sobretodo en patología tiene un patrón ventilatorio individual. Es importante considerar las relaciones entre Ve, Vc y Fr, porque son las variables que permiten estimar la presencia de una limitación ventilatoria. . El análisis de las relaciones de Fr y Vc que componen la ventilación global ( Ve ) producida por un individuo son orientadoras en cuanto a la identificación de problemas ventilatorios durante las realización de las pruebas de esfuerzo. Incluso pueden conducir a un diagnóstico diferencial y específico. . Vc/Ti Ti Te Ttot Ti/Ttot Fr Ve cc/s s s s r/min l/min NORMAL R E R E R E R E R E R E R E 0.37 3 1.7 1.2 2.3 0.8 4 2 0.45 0.6 10 40 7 60 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EPOC N o < < > N o > < N o > < o > Fibrosis N o > < < N o < N o< N o > < o > VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto El patrón inspiratorio debe completarse con el análisis de otras variables, para ver como se controla la ventilación global en esfuerzo. MENU 2 de 6

35. La corteza motora produce estimulación de la ventilación por señales enviadas al centro respiratorio. Simultáneamente se envían señales a los músculos esqueléticos involucrados en el esfuerzo realizado. El resultado es que hay un incremento de Vc, de Ve, del consumo de O2 ( VO2 ) y de la eliminación de CO2 ( VCO2 ). Vc Fr Ve . . 100 75 50 25 0 3.0 2.25 1.5 .75 0 50 25 . clic . VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO El movimiento corporal genera señales periféricas (Propioceptores musculares, de articulaciones de piernas, brazos) que llegan al centro respiratorio en forma directa o a través de la corteza motora. También se describen receptores metabólicos en los músculos, que relacionan esfuerzo con ventilación. Todos estos cambios producen modificaciones de O2, CO2 y pH en sangre y gases alveolares, que se reciben a través de las señales de quimiorreceptores (centrales y periféricos) en el centro respiratorio. El estímulo químico es fundamental en el control de la ventilación durante la realización de esfuerzo. Reposo Esfuerzo máximo MENU 3 de 6

36. El volumen corriente (Vc ) y la frecuencia respiratorio (Fr ) se regulan por medio de sistemas de retro y anteroalimentación fijándose una ventilación global (Ve ) de reposo . . Vc Fr Ve . 100 75 50 25 0 3.0 2.25 1.5 .75 0 50 25 clic clic . los aumentos de Ve se producen por aumento exclusivo de la Fr. VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO Durante la realización de esfuerzos de diferente origen, se produce un aumento de las tres variables, hasta alcanzar los niveles de esfuerzo máximo, que no pueden ser superados. No se considera a la ventilación como el factor limitante principal en individuos normales. Obviamente puede serlo en patología. Reposo Umbral Anaeróbico Esfuerzo máximo Cuando el Vc sobrepasa la posibilidad mecánica de relajación muscular y de producción de una nueva contracción que sea efectiva Se desarrollará mas adelante la dependencia de la Frdel trabajo ventilatorio, tantoelástico como resistivo,. También se describirá la importancia del umbral anaeróbico en la cuantificación de la respuesta al esfuerzo. Ver www.temasdefisiologia.com.ar Liquidos del organismo. Distribucion. Diferencia anionica MENU 4 de 6

37. clic El Vc normal en reposo ( 0.5 l ) puede llegar a aumentar su valor de reposo en 4 a 6 veces ( 2 a 3 l), sin incrementos posteriores al punto en que se alcanza un valor máximo durante una prueba de esfuerzo. VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO Ve Vc Vm/Vc Fr VVM Ve/VVM l/min l % resp/min l/min % NORMAL R E R E R E R E E Reposo 10 30-60 0.5 3 30 25 15 30-60 100-200 < 60 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < N o < N o < < N o < > 60 Fibrosis N o < < N > N o < > 60 R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto La Fr en reposo ( 15 respiraciones / min) puede aumentar en esfuerzo 4 o 5 veces ( 40-60 respiraciones / minuto ). El aumento precoz de la Fr se produce generalmente por limitación en la posibilidad de generar un Vc creciente con el aumento de la carga durante el esfuerzo. MENU 5 de 6

38. Un aumento excesivo de Fr puede conducir a un aumento del Vm, que no era exagerado en condiciones de reposo. Si solamente aumenta el Vc el Vm disminuye y la ventilación alveolar ( VA ) aumenta. . clic La relación ventilatoria alcanzada en esfuerzo modifica los valores de ventilación alveolar ( VA ) y de espacio muerto ( Vm ). . VOLUMEN MINUTO VENTILATORIO Ve Vc Vm/Vc Fr VVM Ve/VVM RR l/min l % resp/min l/min % l/min NORMAL R E R E R E R E E E Reposo 10 30-60 0.5 3 30 25 10 30-60 100-200 < 60 15 l PATOLOGÍA Cardiacano tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < N o < N o > < N o < > 60 <15 Fibrosis N o < < N > N o < > 60 <15 R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto La Reserva Respiratoria (RR) es un término usado en pruebas de esfuerzo que se obtiene de la diferencia VVM-Vesf y debe ser mayor de 15 l/min (Ver el programa VARIABLES) MENU 6 de 6

39. clic clic La Ventilación Voluntaria Máxima ( V V M ) es un parámetro cuyo uso ha sido muy criticado por la amplia dispersión tanto intra como interindividual. VENTILACION VOLUNTARIA M AXIMA Se solicita al paciente que realice el mayor esfuerzo ventilatorio en cuanto a profundidad y velocidad durante 12 segundos; se lo estimula para que realice de manera voluntaria el esfuerzo máximo. Ve Vc Vm/Vc Fr V V M Ve/V V M l/min l % resp/min l/min % NORMAL R E R E R E R E E Reposo 10 30-60 0.5 3 30 25 10 30-60 100-200 < 60 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < N o < N o > < N o < > 60 Fibrosis N o < < N > N o < > 60 R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto También suele calcularse a partir del volumen espirado en el primer segundo ( VEF1s ); cuando este valor se multiplica por las veces que se repite en un minuto ( 35 a 40) se obtiene un valor aproximado a la V V M. MENU 1 de 2

40. clic Cuando se realiza una prueba de esfuerzo se ha aceptado durante muchos años, que si la relación entre Vey V V M( Ve / V V M ) supera el 60% o la fracción 0.6 el individuo puede suspender la prueba por sensación disneica de origen ventilatorio. VENTILACION VOLUNTARIA M AXIMA Hay pacientes que alcanzan hasta el 100% en esfuerzo debido a que los mecanismos de control involucrados en los aumentos de ventilación son diferentes si se opera de manera voluntaria, a través de imposición de esfuerzos físicos o por la administración de mezclas con alto CO2 o bajo O2. Ve Vc Vm/Vc Fr V V M Ve/VVM RR l/min l % resp/min l/min % l NORMAL R E R E R E R E E E Reposo 10 30-60 0.5 3 30 25 10 30-60 100-200 < 60 >15 PATOLOGÍA Cardiaca no tienen un patrón típico durante reposo y esfuerzo Ventilatoria EBPOC N o < N o < N o > < N o < > 60 < 15 Fibrosis N o < < N > N o < > 60 < 15 R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto La Reserva Respiratoria (RR) es un término usado en pruebas de esfuerzo que se obtiene de la diferencia VVM-Vesf y debe ser mayor de 15 l/min Cada individuo tanto normal como patológico tiene una respuesta propia a los estímulos químicos, que deben ser estudiados y cuantificados. MENU 2 de 2

41. . . Ve / VO2 . . Ve / VCO2 VENTILACION Y GASES VENTILACION ALVEOLAR UMBRAL ANAEROBICO MENU GENERAL

42. Si bien sería necesario ampliar la información de los procesos básicos referidos a la interrelación entre los sistemas ventilatorio y cardiovascular, se desarrollarán ahora algunos conceptos que son necesarios en forma inmediata para continuar con el desarrollo del comportamiento ventilatorio durante esfuerzo. La regulación de la incorporación de O2 y de eliminación de CO2 es uno de los objetivos fundamentales del proceso ventilatorio, por lo que de manera muy general se analizarán algunas mediciones necesarias y habituales durante las pruebas de esfuerzo. Mas adelante se desarrollará el fundamento básico de estos procesos que corresponden a una interrelación de las actividades ventilatorias y cardiovasculares, que completan la actividad respiratoria. También se desarrollará la interacción en el sistema cardiopulmonar. La respiración se describe comoexterna, cuando se estudia su relación con el medio ambiente y se considerainterna en su relación con la actividad celular, que no se abordará en profundidad en estos programas. MENU 1 de 1

43. El volumen de Espacio muerto ( Vm ) y la Ventilación Alveolar ( VA ) son factores determinantes del intercambio de gases. . Normalmente hay una fracción de la ventilación global (Vc en cc o Ve en l/min) que no participa del intercambio de gases en la membrana alveolo-capilar y es lo que se llama volumen de espacio muerto ( Vm ). Esta fracción está compuesta tanto por el aire contenido en las vías aéreas ( espacio muerto anatómico ) como por el gas que, aún llegando a los alvéolos, no participa de la transferencia de gases con la sangre ( espacio muerto alveolar ). clic clic . La masa de CO2 espirado ( Ve * FeCO2 ) tiene que ser igual al que estaba contenido por los alvéolos ( VA * FACO2 ) ya que el espacio muerto no contiene CO2 cuando se inspira aire. . VENTILACION ALVEOLAR Vc Vm VA Po2 Pco2 pH l l l mmHg mmHg unidad NORMAL R E R E R E R E R E R E 0.5 3 0.15 0.9 0.35 2-2.1 100 100 40 40 7.4 7.3 PATOLOGIA Cardiaca N N N N N o < N N o > N << Ventilatoria N o < N o > N o < N o < N o < N o > N o < N o < << R reposo E esfuerzo N normal < bajo > alto Su cálculo se realiza en base a la medición del volumen espirado, la fracción de CO2 en gas espirado ( FeCO2 ) y la fracción de CO2 de fin de espiración que se supone igual a la fracción alveolar promedio ( FACO2 ). MENU 1 de 4

44. clic clic En un número importante de pacientes con alteraciones respiratorias, el aumento del volumen minuto cardíaco ( Q ) en esfuerzo conduce a una distribución mas homogénea del gas y la sangre llega a zonas que antes eran sólo ventiladas y disminuye de esta manera el espacio muerto. Ello conduce a una disminución del trabajo ventilatorio y mejora la transferencia de gases. . El espacio muerto en valor absoluto o como la relación Vm / Vc (VD/VT en inglés ) se puede representar por la siguiente ecuación Vm = Vc * FACO2 – Vc * Fe CO2 / Vc * FA CO2 VENTILACION ALVEOLAR Vm / Vc = FACO2 - Fe CO2 / FA CO2 Se supone en estas ecuaciones que existe una relación ventilación perfusión normal (V/Q) igual en todo el pulmón. Como en realidad existe una desigual distribución de V/Q aún en el pulmón normal, el valor de Vm / Ve define mas exactamente la eficiencia del pulmón para eliminar CO2. El Vm anatómico ( litro), que corresponde al espacio de las vías aéreas sin intercambio de gases, puede modificarse en la prueba de esfuerzo por estimulación simpática o para simpática o por el simple hecho mecánico de presentar un mayor diámetro de las vías ante volúmenes pulmonares aumentados. El Vm alveolar o fisiológico( litro ) tiene que ver básicamente con la relación V/Q o espacios ventilados pero poco o nada perfundidos. . MENU 2 de 4

45. . V La ventilación alveolar (VA) está regulada, en condiciones de reposo y de esfuerzo moderado, por la producción de CO2; su valor depende de la ventilación global o volumen minuto ( Ve, l/min ) y la del espacio muerto ( Vm, l/min )   VA = Ve - Vm . 40 . . . . 20 l / min . En esfuerzo, a medida que aumenta la producción de CO2, debido a la actividad metabólica celular, aumenta la VA con una pendiente determinada por dos mecanismos de acción entre el CO2 y la ventilación. 0 .5 1 1.5 Vc cc c . clic clic Al aumentar la producción de CO2 ( aumento de PaCO2 y de PACO2 como variable independiente) aumenta la VA en una relación lineal. . Vatios 30 60 90 . A su vez al aumentar la VA ( como variable independiente ) por diferentes causas, que pueden incluir el inicio del esfuerzo, disminuye la PACO2 en una relación hiperbólica por aumento de la eliminación del dióxido de carbono. Es un doble mecanismo de regulación de la ventilación que debe ser considerado en este análisis de regulación de VA y PCO2 . VENTILACION ALVEOLAR . Ve . VA MENU 3 de 4

46. Si el Vm fuera un valor constante en la prueba de esfuerzo, la línea de ventilación global sería paralela a la de VA. Pero en el individuo normal y en algunas patologías con desigualdad V/Q, el Vm disminuye, por lo que la Ve tiene menor pendiente que la VA. . V V . . 40 40 20 20 . . . l / min l / min . Ve Ve 0 .5 1 1.5 0 .5 1 1.5 V cc V cc . . VA VA clic Vatios Vatios 30 60 90 30 60 90 . En casos patológicos con aumento de Vm, para mantener una VA igual a la del ejemplo anterior, es necesario producir un aumento de la ventilación global. VENTILACION ALVEOLAR De esta manera puede llegar a constituirse en el factor principal de limitación en la capacidad de realizar esfuerzos físicos por el aumento exagerado de la ventilación global, con el consiguiente aumento del trabajo ventilatorio. MENU 4 de 4

47. . Es útil determinar cual es la ventilación necesaria para asegurar un cierto VO2 en individuos con alteraciones ventilatorias o cardiovasculares: es el Equivalente Ventilatorio del O2 ( Ve / VO2 ) . . Existe una relación entre la actividad metabólica y el Ve/VO2. El valor normal en reposo ofrecido por los valores de predicción es de 28 l de Ve por litro de VO2 (Ve / VO2 = 7 / 0.25 = 28 l / l ). Puede variar depen diento de la ventilación en reposo y del consumo de O2 basal individual. . . . . Ve / VO2 . . . . clic clic . Ve/VO2 40 .20 0 0 100 200 300 Vatios Hay una pendiente moderada de aumento de su valor que se mantiene hasta niveles intermedios de esfuerzo. Al incrementar el esfuerzo se puede observar un aumento pronunciado de su valor, ocasionado fundamentalmente por aumentos de ventilación a consumo de O2 constante, fenómeno que se analizará al discutir el umbral anaeróbico. MENU 1 de 4

48. . . Se ha estimado que en esfuerzo hasta 133 vatios la relación Ve / VO2 es de 28 l / l aproximadamente.   VO2 = VO2basal + VO2vent + VO2varios . . . • El VO2 total se puede descomponer en el •    VO2 basal o normal de los diferentes órganos en reposo •  VO2 ventilatorio o el consumido por el trabajo de los músculos ventilatorios •    VO2 varios o el consumo no basal de los diferentes sistemas . Ve / VO2 . . clic clic . Ve/VO2 . 40 20 0 Si un individuo presenta un trabajo ventilatorio aumentado, por obstrucción de las vías aéreas o aumento de la resistencia elástica, es lícito pensar que consumirá una cantidad de O2 mayor que lo normal por litro ventilado ( Ve / VO2 ) . . . . Es una causa de aumento de VO2 ante una ventilación dada, con la disminución consiguiente de eficiencia del sistema ventilatorio, por lo que el índice Ve / VO2 estará disminuido . . 0 100 200 300 Vatios . MENU 2 de 4

49. . . . Existen patologías que cursan con Vm aumentado, lo que determina una Ve aumentada para mantener la VA, que es la que asegura el VO2 en reposo o ante un esfuerzo dado. Aumenta Ve para un mismo VO2 El índice Ve / VO2 estará aumentado. . . . . . . . . Ve / VO2 . clic clic . Ve/VO2 40 20 0 . . El producto Ve * FeO2 disminuye ante igual ventilación ( Ve ). Para mantener el mismo VO2 se debe aumentar el Ve y el índice Ve / VO2 aumenta. . . 0 100 200 300 Vatios Otra manera de ver el mismo problema es que cuando el Vm aumenta, el gas espirado ( Fe ) se acerca en su concentración de O2 al gas inspirado ( Fi ) pues es cada vez mayor la cantidad de gas introducido a los pulmones del que no se extrae el O2 correspondiente MENU 3 de 4

50. . El VO2 estará reducido cuando el volumen minuto cardíaco (Q) no pueda sufrir un aumento relacionado con la demanda energética requerida. . . . Ve / VO2 . clic clic clic . Ve/VO2 40 20 0 , , , Aunque el VO2 esté disminuido el Ve / VO2 estará aumentado. La patología en este caso es fundamentalmente circulatoria y es la limitante fundamental de esta variable. 0 100 200 300 Vatios El componente cardiovascular es considerado como el principal factor limitante en el esfuerzo desarrollado por un individuo normal. • Ello puede ocurrir por incapa cidad • para aumentar la frecuencia cardiaca para mantener un volumen latido (VL) adecuado • para asegurar una distribución de la sangre hacia zonas críti cas. . MENU 4 de 4