原发性高血压护理

1. 原发性高血压护理 Essential hypertension

2. 教学目标 • 识记目标 1、高血压定义。 2、高血压分级。 3、高血压分期。 4、高血压急症临床特点。 5、高血压病治疗常用一线药物。 6、高血压护理措施。 • 理解目标 1、高血压有关因素。 2、发病机制。 3、辅助检查。 4、常用治疗方法及不良反应观察。 • 应用目标 能正确指导病人采取合适的降压措施。

3. 高血压概况 • 一种常见的，以体循环动脉压增高为主的临床症候群 • 能引起动脉粥样硬化，是冠心病和脑血管病的主要危险因素 • 严重威胁人们的健康和生命，每年导致1200万人死亡 • 我国患病率11.88% “无形杀手”

4. 我国高血压流行情况 • 患病率北方高于南方，东部高于西部 • 随年龄发病率增加，35岁以后上升幅度较大 • 性别差异不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性

5. 高血压的流行病学 • 欧美国家：≥20% • 美国男性：23.5% • 前联邦德国: 27.7% • 前苏联: 36.7% • 芬兰: 45.3% • 我国：5.11%(1959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年)- 27.67(2001年) 5

6. 中国特色的高血压防治现状 三高 三低 患病率高 知晓率低 致残率高 治疗率低 死亡率高 控制率低

7. 定义 • 指收缩压或舒张压升高的临床综合征 • WHO定义：未服抗高血压药情况下，正常成人动脉的收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg • 原发性高血压：指不明原因的动脉压升高，占所有高血压病人的95%以上

8. （二）血压水平的定义和分类(中国2004) • 类别 　　　收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） • 理想血压 ＜120 ＜80 • 正常血压 ＜130 ＜85 • 正常高值 　　 130~139 85~89 • 1级高血压（轻度） 　 140~159 90~99 　　亚组：临界高血压 140~149 90~94 • 2级高血压（中度） 　 160~179 100~109 • 3级高血压（重度） 　 ≥180 ≥110 • 单纯收缩期高血压 　 ≥140 ＜90 　　亚组：临界收缩期高血压 140~149 ＜90

9. 与高血压有关的因素 高血压 环 境 遗 传 饮 食:高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾 肥胖 向心性肥胖 精神压力过重 体育锻炼少 饮 酒 9

10. 发病机制 • 1、血压调节：心排血量和外周血管阻力 • 2、肾素-血管紧张素系统（RAS） • 3、交感神经系统 • 4、血管内皮系统 • 5、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖代谢异常并存

11. 病理 • 第一期：功能期，早期阶段 • 第二期：动脉病变期，细动脉、小动脉、中等动脉及大动脉硬化 • 第三期：内脏病变期，心、肾、脑、视网膜

12. 高应压病分期 • 一期　无器官损害的客观表现 • 二期　器官至少有一项器官损害表现 • 左心室肥厚（X线、心电图、超声） • 视网膜动脉变窄 • 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106～177mmol/L） • 超声或X线示有动脉粥样硬化斑块

13. 并发症 • 三期　出现器官损害的临床表现 • 心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 • 脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病 • 眼底；视网膜出血，渗出物伴或不伴视乳头水肿 • 肾：血肌酐177mmo1／L、肾功能衰蝎 • 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病

14. 由高血压引起的心肌肥大

15. 有高血压并伴有左心室肥厚的心脏

16. 症状 • 头痛：枕骨下搏动性头痛，清晨重，日间减退 • 心力衰竭： • 肾功能衰竭：高血压、夜尿、蛋白尿 • 中枢神经系统：头痛、精神错乱、昏迷、抽搐、视力模糊、短暂神经系统体征、共济失调 • 间歇性跛行

17. 体征 • 1、血压： • 2、靶器官体征： 视网膜：Keith-Wagener眼底分级法 心脏 动脉 肾 脑 中枢神经系统 内分泌异常

18. 高血压特殊类型 • 1．恶性高血压 • 2．高血压危象 • 3．高血压脑病 • 4．老年高血压

19. 恶性高血压 发病急骤，青中年人 • 主要为血压明显升高， DBP＞（130mmHg） • 头痛，视力模糊，眼底出血渗出和乳头水肿（IV级）； • 肾功能不全可有心、脑功能障碍 • 死因：肾衰、脑卒中、心衰 如有上述表现，但眼底无乳头水肿（III级）时，则称为急进型性高血压 19

20. 高血压危象 临床征象 • 高血压患者短期内，血压明显升高，SBP可260 mmHg），DBP120mmHg • 并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现

21. 高血压脑病 指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。 临床征象 • 有严重头痛、呕吐和神志改变 • 较轻者仅有烦躁、意识模糊 • 严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷

22. (四) 老年人高血压 • SBP>=140mmHg, DBP<90mmHg 脉压差增大 • 靶器官损害常见 • 体位性低血压

23. 辅助检查 • 1、尿液分析：肾损害，比重低、蛋白尿 • 2、血生化：Cr、BUN、K、Na等 • 3、超声心动图：左心室肥厚 • 4、心电图：左心室肥厚——左心室导联QRS波电压增高 • 5、胸部X线：左心衰、肺水肿

24. 高血压评估 • WHO/ISH，1999年，五项评估 • 1、血压水平 • 2、危险因素 • 3、靶器官损害（TOD） • 4、相关的临床情况（ACC） • 5、危险度

25. 心血管疾病事件链的不同阶段 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚 心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害 心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡 高血压 其它危险因素

26. 治疗要点 改良生活方式 减轻体重  节制饮酒  限制钠盐  改变饮食结构  增加体力活动  心理因素和环境压力 • 治疗目的：降低血压，防止和减少并发症所致的病死率和病残率。 • 治疗原则：一般需长期甚至终身治疗 • （一）非药物治疗 • （二）药物治疗 • 血压控制目标：至少＜140/90mmHg • DM或慢性肾脏病合并HBp：＜130/80mmHg • 老年收缩期HBp：SBp140~150mmHg，DBp＜90mmHg，但不低于65~70mmHg

27. 高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用 根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量 方案选择：选用下列药物中的一种 利尿剂（双克、吲哒帕胺） β受体阻滞剂 钙拮抗剂CCB ACEI ARB

28. 理想的降压药 • （1）能有效地降低血压，不因连续用药而产生耐药性； • （2）副作用少； • （3）不增加各种危险因素； • （4）能减少高血压造成的并发症； • （5）降压效果长久，24小时均衡降压，服用简便； • （6）药价适宜。

29. 1．利尿剂 • 噻嗪类：氢氯噻嗪，12.5mg，qd/bid • 袢利尿剂：呋噻米，20mg， qd/bid • 保钾利尿剂：氨苯蝶啶，螺内酯 • 护理：检测病人体重 记录24h尿量 鼓励病人进食含钾高食物（保钾类除外） 收集有无高血钾或低血钾表现

30. 2．β受体阻滞剂 • 减慢心率、降低心排血量、抑制肾素分泌 • 阿替洛尔12.5~50mg，qd/bid • 美托洛尔（倍他乐克）25~100mg，bid • 副作用：头晕、心动过缓、支气管痉挛、肢体发凉、血甘油三酯增加，HDL下降，并使胰岛素敏感性下降等 • 护理：注意心率，掩盖低血糖征兆等

31. ３．钙通道阻滞剂 • 阻滞钙内流及细胞内钙移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩，降低心肌收缩性，扩张外周血管，降低阻力 • 硝苯地平（心痛定），15~60mg/d，分3次 • 副作用：便秘、周围性水肿、低血压、头疼、面部潮红、眩晕

32. ４．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • 减少血管紧张素II生成 • 卡托普利12.5mg，bid/tid • 依那普利2.5mg，bid • 副作用：干咳、味觉异常、皮疹等

33. ５．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） • 阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用 • 氯沙坦：50~100mg，qd • 缬沙坦：80~160mg，qd • 伊贝沙坦：150~300mg，qd

34. 其他 • 交感神经抑制剂：利血平、可乐定 • 直接血管扩张剂：肼屈嗪 • α1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等

35. （四）高血压急症的治疗 • 1．绝对卧床休息、避免搬动 • 2．合适体位：高血压脑病，侧卧，头偏；合并左心衰，半坐卧位；其余抬高床头，与地面成30~40度角 • 3、持续低浓度吸氧 • 4、加强护理，保持呼吸道通畅，保证安全 • 5、建立静脉通道快速降压 • 6、有高血压脑病时宜给脱水剂 • 7、患者有烦躁、抽搐，则给予镇静剂，如地西洋（安定）、巴比妥钠、水化氯醛等药物

36. 降压药物 • 1、硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，效果迅速，停药3~5min消失 • 新鲜配制，滴注瓶和输液管用银箔或黑布包裹 • 防止药液渗出 • 开始10~25ug/min静点，隔5~15min增加

37. 2、硝酸甘油： • 静滴，作用迅速，扩张冠脉，降低心脏前、后负荷，降低血压 • 停药数分钟药效即消失 • 不良反应：心动过速、面红、头痛、呕吐等 • 开始剂量5~10ug/min静点 3、硝苯地平 • 紧急时，舌下含服10~20mg，最好研碎后服用

38. 长期治疗随访实施过程 • 继续治疗 • 血压控制一年以上可减少剂量 治疗3个月后达到降压目标值 治疗3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用 改用另一类降压药 减少剂量 增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗

39. 主要护理诊断 • 1．疼痛 头痛：与血压增高有关 • 2．有受伤的危险：与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关；与降压药致低血压有关 • 3．活动无耐力 与长期高血压致心功能减退有关 • 4．营养失调：高于机体需要量：与摄人热量、脂类过多有关 • 5．潜在并发症 高血压急症；脑血管意外；心功能衰竭；肾功能衰竭

40. 护理措施 • 坚持用药治疗 • 减重 • 限盐 • 营养补充 • 限制饮酒 • 适当运动 • 控制紧张心情 • 戒烟

41. 剂量 Dosing 副作用 Side effects 疗效Efficacy 费用Cost 影 响 依 从 性 的 因 素

42. 治疗12个月以后，病人仍然使用初始治疗药物的百分比 100 64% 病人 % 58% 50% 43% 38% 10 ACE 抑制剂 n=5842 钙通道 阻滞剂 n=5094 ß阻滞剂 n=4994 利尿剂 n=5226 AⅡA n=567

43. 减重 • 体重下降15%的男性，收缩压下降10%；而体重增加15%者，收缩压增加18%。肥胖的高血压病人，体重每下降1公斤，血压下降2.5-1.5毫米汞柱 • 中国人体重指数：20~24 • 膳食 • 减少膳食中脂肪成分 • 少吃含糖高食物 • 适当限制谷物入量，搭配热量较低又有一定体积且富于其他营养素的豆类、蔬菜、水果等 • 改变不良饮食习惯 • 防止减重不当，导致营养不良

44. 膳食： 总脂肪<总热量30% 饱和脂肪<10% 新鲜蔬菜：400～500g 水果：100g 肉类：50～100g 鱼虾类:5g 蛋：3～4个∕周 奶:250g /日 食油:20～25g/日 少吃糖类和甜食

45. 限盐 • WHO：每日每人食盐量不超过6g • 减少烹饪时用的盐及其他含盐高饮料 • 尽量食用新鲜蔬菜，减少用盐腌制咸菜、咸鱼、咸肉等 • 改变烹饪方法，增加糖、醋、麻、辣等不含盐调料 • 用代用盐，减少钠增加钾摄入 • 改变病人观点

46. 补充有助于降压的营养素 • 适当补充钾、钙 • 钾，每日3~4g，谷物、绿叶蔬菜（油菜、菠菜、苋菜、香菜）、马铃薯、香蕉、橘子、木耳、香菇等 • 钙，每日不低于800mg，绿叶蔬菜、豆制品、奶类 • 适当增加优质蛋白质摄入

47. 限制烟酒 戒烟；不吸烟 限酒：男性每日饮酒（酒精量）<20～30g， 女性15～20g，孕妇不饮酒

48. 适当增加运动 • 体力活动是独立降压因素，并可控制体重 • 有氧（耐力）运动：有降压作用 • 无氧（力量）训练：降压效果不明显 • 强度：靶心率（最大心率的70%~85%） • 最大心率=210－年龄 • 靶心率=（最大心率－休息状态心率）×（70~85%）+休息状态心率 • 持续时间：30~45min，三阶段，适应性活动，5~10min；心肺耐力训练，30~40min；松弛活动，5~10min

49. 控制紧张心情 • 注意生活规律和劳逸结合，避免紧张脑力活动 • 学会放松技巧

50. 健康教育 • 1、跟踪测量血压 • 2、积极预防和控制高血压危险因素 • 3、明确高血压对心、脑、肾的损害，逐渐降压。定时、定量服用降压药物。 • 4、教病人及家属测量血压，定期、定时 • 5、了解药物作用、副作用及使用注意事项 • 6、普及高血压急症院外急救知识 • 7、病人接受长期治疗事实