OMDLENIA

1. OMDLENIA Standardy postępowania (rozpoznanie i leczenie) Aktualne wytyczne European Society of Cardiology Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Piotr Wieniawski

2. Cardiology Task Force on Syncope, European Society of Cardiology†: M. Brignole ( Chairman), P. Alboni, D. Benditt, L. Bergfeldt, J. J. Blanc, P. E. Bloch Thomsen, J. G. van Dijk, A. Fitzpatrick, S. Hohnloser, J. Janousek, W. Kapoor, R. A. Kenny, P. Kulakowski, A. Moya, A. Raviele, R. Sutton, G. Theodorakis and W. Wieling

3. Zakres dokumentu • 1.Klasyfikacja,epidemiologia i rokowanie • 2.Rozpoznanie • 3.Leczenie • 4.Szczególne problemy dotyczące chorycz z omdleniami

4. 1.Jakie są kryteria rozpoznawania przyczyn omdlenia?2.Jaki jest zalecany sposób postępowania diagnostycznego w poszczególnych grupach chorych z omdleniami?3.Jak należy szacować zagrożenie u chorych z omdleniami? 4.Kiedy należy hospitalizować chorych z omdleniami?5.Jakie leczenie może być skuteczne w zapobieganiu nawrotom omdleń?

5. OMDLENIE JEST OBJAWEM PRZEMIJAJĄCYM, A NIE CHOROBĄ!!! Podczas badania chorzy nie maja zwykle objawów, a możliwość zarejestrowania spontanicznego omdlenia w tym czasie jest zwykle niewielka.W związku z tym badania diagnostyczne koncentrują się na stanach fizjologicznych,które mogą powodować utratę przytomności.

6. O CZYM PAMIĘTAĆ!!! *Związek przyczynowy między stwierdzoną u danego chorego nieprawidłowością a omdleniem jest często domniemany *Diagnostyka omdleń jest niezwykle trudna *Omdlenie jest objawem przemijającym,tak więc punktem odniesienia powinna być nieprawidłowość obserwowana podczas spontanicznego wystąpienia objawów

7. OMDLENIE - SYNCOPE pochodzący od słów greckich „syn” oznaczającego „z” i czasownika „koptein” oznaczającego „przeciąć” lub ,co bardziej prawdopodobne w tym przypadku „przerwać”{greckie słowo synkope oznacza „obcięcie”}

8. Omdlenie jest objawem określanym jako przejściowa, ustępująca samoistnie utrata przytomności,zwykle prowadząca do upadku.Początek omdlenia jest zwykle gwałtowny,a jego ustąpienie– spontaniczne, całkowite i zwykle szybkie. • Mechanizmem leżącym u podłoża omdlenia jest przejściowe uogólnione zmniejszenie perfuzji mózgu.

13. Objawy zwiastunowe • Niepamięć wsteczna • Czas trwania • Stan przedomdleniowy „prawie omdlenie”

14. 50-60ml/100g tkanki mózgowej/min-12-15% spoczynkowego rzutu serca • Min zapotrzebowanie 3.0-3.5ml O2/100g tkanki/min • Węższy margines bezpieczeństwa u ludzi starszych

15. Wielkość powrotu żylnego wielkość rzutu serca systemowe ciśnienie tętnicze ciśnienie perfuzyjne w mózgu • Opór naczyniowy obwodowy • Opór naczyń mózgowych

16. Wykazano,że nagłe przerwanie mózgowego przepływu krwi przez 6-8 sekund wystarcza,by spowodować całkowita utratę przytomności • Obniżeniu skurczowego ciśnienia krwi do 60mm Hg towarzyszy omdlenie • Wystarczy spadek dopływu tlenu do mózgu zaledwie o 20%,by wystąpiła utrata przytomności

17. Mechanizmy kontrolne A .zdolność autoregulacyjna mózgowego łożyska naczyniowego,która zapewnia zachowanie mózgowego przepływu krwi mimo stosunkowo dużych wahań ciśnienia perfuzyjnego. B .miejscowe metaboliczne i chemiczne mechanizmy kontrolne , które pozwalają na rozszerzenie naczyń mózgowych zarówno w stanach zmniejszonego ciśnienia parcjalnego tlenu,jak i podwyższonego ciśnienia parcjalnego CO2. C .adaptacja częstotliwości rytmu serca,kurczliwości serca i obwodowego oporu naczyniowego pod wpływem baroreceptorów tętniczych,która modyfikuje dynamikę ogólnoustrojową krążenia w celu ochrony przepływu mózgowego. D .regulacja objętości wewnątrznaczyniowej polegająca na utrzymaniu objętości w dużych naczyniach pod wpływem nerek i hormonów.

19. Omdlenie Odruchowe zespoły omdleniowe(pochodzenia nerwowego) Ortostatyczne Arytmie serca jako przyczyna pierwotna Choroba organiczna serca lub serce płucne Choroby naczyniowe mózgu Nie będąca omdleniem Choroby przypominające omdlenie z ograniczeniem lub utratą przytomności, np.padaczka Choroby przypominające omdlenie bez utraty przytomności,np. „omdlenie” psychogenne (zaburzenia somatyzacyjne) Prawdziwa lub pozorna utrata przytomności

20. Klasyfikacja • Neurogenny odruchowy zespół omdleniowy-rozszerzenie naczyń i bradykardia • Omdlenie ortostatyczne – upośledzona czynność autonomicznego układu nerwowego/zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej • Zaburzenia rytmu serca • Choroba organiczna serca • Zespoły podkradania

21. Przyczyny omdleń • Odruchowe zespoły omdleniowe • Omdlenie wazowagalne(pospolite) • Zespół zatoki tętnicy szyjnej • Omdlenie sytuacyjne • Ostry krwotok • Kaszel kichanie • Stymulacja żołądkowo jelitowa(połykanie wypróżnianie,ból trzewny) • Mikcja (pomikcyjne) • Powysiłkowe • Inne(np.granie na instrumentach dętych,podnoszenie ciężarów,poposiłkowe) • Neuralgia nerwu językowo gardłowego lub trójdzielnego

22. Przyczyny omdleń cd. • Omdlenia ortostatyczne • Niewydolność autonomiczna • Pierwotne zespoły niewydolności autonomicznej • Wtórne zespoły niewydolności autonomicznej(neuropatia cukrzycowa,neuropatia skrobiawicza, leki,alkohol) • Odwodnienie • Krwotok,biegunka,choroba Addisona

23. Przyczyny omdleń cd. • Zaburzenia rytmu serca jako przyczyna pierwotna -Dysfunkcja węzła zatokowego(w tym zespół bradykardia tachykardia) -Choroba układu przewodzącego przedsionkowo komorowego -Napadowe częstoskurcze nadkomorowe i komorowe -Choroby dziedziczne(np.zespół długiego QT, zespół Brugadów) -Zaburzenia pracy stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora, proarytmie polekowe

24. Przyczyny omdleń cd. • Choroba organiczna serca lub serce płucne • Wady zastawkowe serca • Świeży zawał serca lub ostre niedokrwienie mięśnia sercowego • Kardiomiopatia zwężająca • Śluzak przedsionka • Ostre rozwarstwienie aorty • Choroba osierdzia/ tamponada • Zator tętnicy płucnej/nadciśnienie płucne

25. Przyczyny omdleń cd. • Choroby naczyniowe mózgu • Zespoły podkradania

27. Przyczyny napadów nie będących omdleniami często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia • Zaburzenia przebiegające z ograniczeniem świadomości lub utratą świadomości • Zaburzenia metaboliczne,w tym hipoglikemia,hipoksja oraz hiperwentylacja z hipokapnią • Padaczka • Zatrucie • Przemijający napad niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynionym przez tętnice kręgowo-podstawne

28. Przyczyny napadów nie będących omdleniami często mylnie rozpoznawanych jako omdlenia • Zaburzenia przypominające omdlenie ,ale przebiegające bez utraty przytomności • Katapleksja • Napady padania • „omdlenie” psychogenne(zespoły somatyzacyjne) -nerwica histeryczna -reakcja konwersyjna +Przemijające napady niedokrwienia mózgu spowodowane zwężeniem tętnic szyjnych

29. DO UTRATY PRZYTOMNOŚCI PROWADZI CZĘSTO WIĘCEJ NIŻ JEDEN MECHANIZM PATOFIZJOLOGICZNY!!!

30. Aspekty epidemiologiczne • 15% dzieci do 18 rż • 25% populacji wojskowych w wieku 17-26 lat • 20% personelu lotnictwa wojskowego w wieku 17-46 lat • 16% w czasie 10-letniej obserwacji mężczyzn w wieku 40-59 lat • 19% w czasie 10-letniej obserwacji kobiet w wieku 40-49 lat • 23% w czasie 10-letniej obserwacji osób starszych(wiek>70 lat) PROBLEM CZĘSTO SPOTYKANY

31. Śmiertelność • Roczna śmiertelność u osób z omdleniami kardiogennymi jest większa(18-33%) niż u osób z omdleniami niekardiogennymi (0-12%) lub omdleniami o nieustalonej etiologii(6%) • „organiczna choroba serca jest głównym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu i ogólnej śmiertelności u chorych z omdleniami”

32. Stratyfikacja ryzyka • 4 zmienne -Wiek>/=45 lat -Zastoinowa niewydolność serca w wywiadach -Komorowe zaburzenia rytmu w wywiadach -Nieprawidłowy EKG(poza nieswoistymi zmianami ST) Arytmie lub zgon w ciągu roku wystąpiły u 4-7% chorych bez żadnego z tych czynników i narastały do 58-80% z co najmniej 3 czynnikami ryzyka

33. Jakość życia • Uraz fizyczny • Implikacje ekonomiczne

34. ROZPOZNANIE • Pierwszym etapem oceny chorego z omdleniami jest uważne zebranie wywiadów i badanie przedmiotowe z pomiarami ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej włącznie.U większości młodych osób bez choroby serca ostateczne rozpoznanie neurogennego omdlenia można ustalić bez dalszych badań

35. Rozpoznanie Podczas oceny wstępnej należy odpowiedzieć na 3 podstawowe pytania. • Czy utratę przytomności można przypisać omdleniu,czy nie? • Czy jest choroba serca? • Czy wywiady dostarczają ważnych wskazówek klinicznych sugerujących rozpoznanie?

36. Dane z wywiadu są kluczowymi elementami procesu Diagnostycznego u chorych z omdleniami Dane z wywiadu są

37. Ważne dane z wywiadów • Pytania dotyczące okoliczności bezpośrednio przed incydentem • Pozycja ciała (leżąca,siedząca,stojąca) • Aktywność (spoczynek,zmiana pozycji ciała,podczas lub po wysiłku,podczas lub zaraz po oddaniu moczu,defekacji,kaszlu,lub połknięciu) • Czynniki sprzyjające(np.zatłoczone lub gorące miejsca,długotrwałe stanie , po posiłku) lub wywołujące(np.strach,silny ból,ruchy szyją)

38. Ważne dane z wywiadów • Pytania dotyczące początku incydentu • Nudności, wymioty,dyskomfort w jamie brzusznej,uczucie zimna,pocenie się,aura,ból szyi lub barków, niewyraźne widzenie

39. Ważne dane z wywiadów • Pytania dotyczące samego incydentu(informacje od świadków zdarzenia) • Sposób upadania(nagłe lub osunięcie się na kolana),kolor skóry(bladość,sinica,gwałtowne zaczerwienienie),czas trwania utraty przytomności,sposób oddychania(chrapanie),ruchy(toniczne,kloniczne,toniczno kloniczne,lub minimalne miokloniczne,automatyzm) i czas ich trwania,reakcja czasowa między wystąpieniem ruchów a upadkiem,przygryzienie języka

40. Ważne dane z wywiadów • Pytania dotyczące końca incydentu. • Nudności,wymioty,pocenie się,uczucie zimna,splątanie,ból mięśniowy,kolor skóry, uszkodzenia ciała, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, nietrzymanie moczu lub stolca.

41. Ważne dane z wywiadów • Pytania dotyczące podłoża choroby • W wywiadach rodzinnych nagły zgon,wrodzona arytmogenna choroba serca lub zasłabnięcie • Przebyte choroby serca • Wywiady neurologiczne(parkinsonizm,padaczka,narkolepsja) • Zaburzenia metaboliczne(cukrzyca itp.) • Przyjmowane leki(hipotensyjne, przeciwdławicowe, przeciwdepresyjne, antyarytmiczne,moczopędne oraz leki wydłużające odstęp QT) • (w przypadku nawrotowych omdleń) informacje dotyczące nawrotów,takie jak czas od pierwszego omdlenia i liczba incydentów

42. po nagłym, nieoczekiwanym i nieprzyjemnym widoku, dzwięku lub zapachu Długie stanie lub tłok i gorąco Nudności,wymioty związane z omdleniem W ciągu godziny od posiłku Po wysiłku Omdlenie z bólem gardła lub twarzy Z rotacją głowy,uciskiem na zatokę tętnicy szyjnej(guzy, golenie,ciasny kołnierzyk) Wciągu sekund lub minut po szybkim wstaniu Czasowy związek z rozpoczęciem stosowania leku lub zmianą dawki Wazowagalna Wazowagalna lub niewydolność autonomiczna Wazowagalna Poposiłkowa (niewydolność autonomiczna) Wazowagalna lub niewydolność autonomiczna Neuralgia( trójdzielny,językowo-gardłowy ) Samoistnyzespół zatoki tętnicy szyjnej Hipotonia ortostatyczna Polekowa

43. Podczas wysiłku lub w pozycji leżącej Poprzedzone kołataniem serca Nagły zgon w wywiadach rodzinnych Zawroty głowy,zaburzenia mowy,podwójne widzenie Podczas pracy kończyną górną Różnica ciśnień lub tętna na kończynach górnych Zaburzenia orientacji po napadzie trwające>5 minut Drgawki toniczno kloniczne,automatyzm,przygryzienie języka,sina twarz,aura Częste napady ze skargami somatycznymi,bez choroby organicznej serca Kardiogenna Tachyarytmia Zespół długiego QT,zespół Brugadów, dysplazja prawej komory,kardiomiopatia przerostowa Przemijający napad niedokrwienia pnia mózgu Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej Z.podkradania lub rozwarstwienie aorty Padaczka Padaczka Choroby psychiczne

44. Wyniki wstępnej oceny (wywiady,badanie przedmiotowe,pomiary ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej oraz EKG) przynoszą rozpoznanie przyczyn omdlenia w następujących sytuacjach: • Omdlenie wazowagalne rozpoznaje się wtedy, gdy czynniki wyzwalające, takie jak strach, silny ból, stres emocjonalny, zabiegi lub zbyt długie przebywanie w pozycji stojącej wywołują typowe objawy zapowiadające omdlenie. • Omdlenie sytuacyjne rozpoznaje się, jeśli występuje podczas lub bezpośrednio po oddaniu moczu, defekacji, kaszlu lub połykaniu. • Omdlenie ortostatyczne rozpoznaje się, gdy istnieje dokumentacja hipotonii ortostatycznej towarzyszącej omdleniu lub stanowi przedomdleniowemu. • Omdlenie kardiogenne wywołane niedokrwieniem rozpoznaje się, kiedy objawom podmiotowym towarzyszą cechy EKG ostrego niedokrwienia, z obecnością lub nieobecnością zawału serca, niezależnie od mechanizmu omdlenia.

45. Ortostatyczne pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonać po pięciominutowym odpoczynku w pozycji leżącej. Pomiary powtarza się wówczas po pierwszej i trzeciej minucie stania i kontynuuje, jeśli po tym czasie ciśnienie nadal się obniża. Jeśli chory nie toleruje pozycji stojącej przez ten okres, odnotowuje się najniższe ciśnienie skurczowe zmierzone w pozycji stojącej. Obniżenie ciśnienia skurczowego o >/= 20 mm Hg lub do wartości < 90 mm Hg określa się jako hipotonia ortostatyczna, niezależnie od tego czy występują przy tym objawy podmiotowe.

46. Dalsza diagnostyka. • Podstawowe badania laboratoryjne są zalecane tylko wtedy, jeśli omdlenie może być wynikiem zmniejszenia objętości krwi krążącej lub w razie podejrzenia metabolicznej przyczyny stanu przypominającego omdlenie. • U chorych z podejrzeniem choroby serca jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się wykonanie echokardiogramu, długotrwałego monitorowania EKG a jeśli nadal nie ma rozpoznania badanie elektrofizjologiczne. • U chorych z kołataniami serca towarzyszącemu omdleniu – monitorowanie EKG i echo. • U chorych z bólem w klatce piersiowej wskazującym na niedokrwienie i poprzedzającym lub występującym po utracie przytomności – próba wysiłkowa, echokardiografia i monitorowanie EKG. • U młodych osób z nawracającymi omdleniami, bez podejrzenia choroby serca lub układu nerwowego pierwszym badaniem powinien być test pochyleniowy, a u osób starszych masaż zatoki tętnicy szyjnej.

47. Dalsza diagnostyka cd. • U chorych z omdleniami występującymi podczas skrętów szyi pierwszym zalecanym badaniem jest masaż zatoki tętnicy szyjnej. • U chorych z omdleniami występującymi podczas lub po wysiłku jako pierwsze kroki diagnostyczne zaleca się echokardiografię i próbę wysiłkową. • U chorych z cechami niewydolności układu autonomicznego lub chorobą układu nerwowego należy ustalić odpowiednie rozpoznanie.

48. Dalsza diagnostyka cd. • Omdlenie spowodowane arytmią rozpoznaje się na podstawie EKG,gdy występuje: • Bradykardia zatokowa<40/min lub nawracające bloki zatokowo-przedsionkowe lub zahamowanie zatokowe trwające> 3sekundy. • Blok przedsionkowo komorowy II st. Typu Mobitz II lub blok III st. • Naprzemienny blok lewej i prawe odnogi pęczka Hisa. • Szybki częstoskurcz nadkomorowy lub częstoskurcz komorowy. • Zaburzenie pracy rozrusznika z pauzami.

49. Dalsza diagnostyka cd. • Nieprawidłowości EKG wskazujące na arytmię jako przyczynę omdlenia • Blok dwuwiązkowy • Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRS >/=0,12s) • Blok przedsionkowo-komorowy II st. typu Mobitz I • Bezobjawowa bradykardia zatokowa (<50/min) lub blok zatokowo przedsionkowy • Preekscytacja • Wydłużony odstęp QT • Blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1-V3 (zespół Brugadów) • Ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych,fala epsilon lub póżne potencjały komorowe mogące wskazywać na arytmogenną dysplazję prawej komory • Załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca

50. Diagnostyka cd. • ECHOKARDIOGRAM • Wartość diagnostyczna echokardiografii jest niewielka,jeśli nie ma klinicznych, podmiotowych, przedmiotowych lub elektrokardiograficznych zmian wskazujących na patologię serca • 4.6-18.5% wypadanie płatka zastawki dwudzielnej • Echokardiografia wskazuje na przyczynę omdleń tylko w przypadku stenozy aortalnej i śluzaka przedsionka