MENINGOCOCCEMIA

1. MENINGOCOCCEMIA Elaine Cristina Rey Moura Orientador: Dr Bruno Vaz da Costa Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília. 5 de maio de 2010

2. CASO CLÍNICO • Idade: 8 anos • QP: Febre há 24 horas • Relato do caso: Criança de 8 anos, com história de febre há 24h, foi atendida por pediatra, que solicitou hemograma. Cerca de 2h após, a criança retorna com outro pediatra. Pai relatava dor abdominal e em MMII. Ao exame: consciente, eupnéica, hipoativa, acianótica, com boa perfusão periférica, pulsos amplos e afebril (após administração de dipirona IM).

3. CASO CLÍNICO • AR, AC, oroscopia e otoscopia: sem alterações. Ausência de sinais meníngeos. • Presença de equimoses em MMII e poucas em tronco. Ausência de petéquias. • Hemograma completo: 10.800 leucócitos (20% bastões) e plaquetas: 86.000/mm3. • Punção lombar: líquido normotenso e claro. • Criança foi internada para observação, com hipótese diagnóstica de vasculite (PTI? Púrpura de Henoch Schoenlein?)

4. CASO CLÍNICO • Evolução: Cerca de 2h após, paciente evoluiu com desorientação e coalescência das equimoses (em face). Após cerca de 1h e 30 min, foi constatado o óbito.

5. DISCUSSÃO • Púrpura + febre • HC: desvio à esq + trombocitopenia • HD: - Púrpura de Henoch Schönlein? - Púrpura Trombocitopênica Idiopática? - Púrpura infecciosa?

6. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN • Púrpura vascular mais comum na faixa etária pediátrica ( 6m aos 16 anos, mais freqüente aos 4 anos idade). • Púrpura anafilactóide ou alérgica • Púrpura não-trombocitopênica. • Associa-se a sintomas articulares ou sistêmicos. • Etiologia desconhecida. • Antecedentes de IVAS ou por estreptococo B hemolítico grupo A.

7. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN • Clínica: púrpuras simétricas, predomínio em MMII, com distribuição ascendente. • Lesões avermelhadas, com discreto relevo (púrpura palpável) acompanhadas de artralgia ou artrite, dor abdominal, cefaléia e hematúria.

8. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

9. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN • Laboratório: - hemograma e testes de hemostasia normais • Diagnóstico Definitivo: - Biópsia de pele: infiltrados inflamatórios característicos de vasculite leucocitoclástica. • Tratamento 6: - Sintomático. - Curso benigno, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas. 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

10. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) • Púrpura trombocitopênica adquirida decorrente de destruição plaquetária. • Mais comum antes do 4º ano vida. Evolução benigna e cura espontânea. • Etiologia: Auto-anticorpos contra plaquetas -> fagocitose no baço e fígado -> trombocitopenia aguda. • Petéquias e equimoses.

11. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)

12. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) • Elevações espontânes das plaquetas, sem tratamento, 1 a 2 sem após início do QC e normalização em 4 a 6 sem. • Laboratório: - Plaquetopenia intensa < 5.000 plaqts - Prolongamento do tempo sangramento. - Leucocitose com neutrofilia ou atipia linfocitária, associada à infecção viral. - anemia - Mielograma: hiperplasia do setor megacariocítico.

13. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) • Tratamento 6: - Plaquetas < 20.000 a 30.000 – risco elevado de sangramentos ( risco de HIC em 1% casos) - Corticosteróides (sempre após a realização do mielograma): Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 4 sem, seguida de suspensão lenta e gradual. Ação: - bloqueio da fagocitose, - redução da síntese de auto-anticorpos, - aumento na produção plaquetária na medula óssea. 6Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

14. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) - Imunoglobulina Humana Intravenosa: 400 a 1000 mg/kg/dia, em 2 a 5 dias consecutivos. Resposta imediata em 70-90% casos. Alto custo e efeito transitório. Pode ser repetida a cada 3 sem, durante 3 ciclos. - Drogas imunossupressoras - Anticorpo monoclonal - Esplenectomia 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

15. DOENÇA MENINGOCÓCICA

16. DOENÇA MENINGOCÓCICA • INTRODUÇÃO: - Neisseria meningitidis – diplococo gram negativo. - Presente nas vias aéreas em portadores assintomáticos. - DOENÇA: penetra através da mucosa da nasofaringe e atinge a corrente sangüínea em indivíduos susceptíveis. - Pode evoluir como septicemia meningocócica (meningococcemia) ou meningite.

17. DOENÇA MENINGOCÓCICA • Meningite e meningococcemia discreta: menores concentrações da endotoxina bacteriana e de meningococo no plasma e maiores no líquor -> leucocitose com desvio esquerda • Meningococcemia importante: maior concentração de endotoxinas no plasma e queda do número de leucócitos. • Meningococcemia fulminante: rápida proliferação do meningococo, aumento na produção de endotoxinas. 1 Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206.

18. MENINGOCOCCEMIA • EPIDEMIOLOGIA: - Meningite isolada tem melhor prognóstico do que a meningococcemia. - Mais comum em meninos durante a infância. Esta relação diminui com a idade. - Maior incidência: 6 m a 2 anos. Estes pacientes perderam os anticorpos maternos e ainda não amadureceram seu sistema imunitário humoral. - Segundo pico incidência: adolescência (agrupamentos).

19. MENINGOCOCCEMIA • FATORES DE RISCO: • Contato íntimo com paciente com doença invasiva; • Doença respiratória viral recente; • Fumante; • Asplenia anatômica ou funcional; • Susceptibilidade determinada geneticamente: - variações genéticas de opsoninas que participam da ativação do complemento. - baixos níveis de TNF e altos níveis de IL-10, associam-se a doença meningocócica fatal. - mutações em fatores de coagulação, aumentam o risco de complicações trombóticas.

20. MENINGOCOCCEMIA • FISIOPATOLOGIA: • Ativação e estimulação contínua do sistema imune através da liberação de citocinas: - ação direta da bactéria; - liberação de endotoxinas da parede bacteriana; - indiretamente, pela ativação de células inflamatórias.

21. MENINGOCOCCEMIA • QUADRO CLÍNICO 2: • Febre • Exantema: - maculopapular -> púrpura ou petéquias em 80% casos. - 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular - 7% não ocorre exantema. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

22. MENINGOCOCCEMIA • Vômitos; • Cefaléia; • Mialgia; • Dor abdominal; • Taquicardia; • Hipotensão; • Extremidades frias; • Nível de consciência (normal no início do quadro)

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25. MENINGOCOCCEMIA

26. MENINGOCOCCEMIA • Confusão mental, extremidades frias e aumento da taquicardia -> CHOQUE. • Os sintomas de septicemia e meningite podem ocorrer juntos, dificultando a distinção do quadro de depressão do nível de consciência devido à hipotensão (septicemia) ou à hipertensão intracraniana pela meningite2. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

27. MENINGOCOCCEMIA • ALTERAÇÕES BÁSICAS: 1) Extravasamento capilar: - aumento maciço da permeabilidade vascular -> perda de albumina e outras proteínas plasmáticas -> hipovolemia; - fisiopatologia: hipótese – meningococo e os neutrófilos causem perda na carga negativa do endotélio vascular -> diminuindo a rejeição do endotélio à albumina -> escape albumina. - a reposição volêmica deve ser vigorosa nas primeiras horas, pode resultar em edema agudo de pulmão, (ventilação mecânica), já que a reposição volêmica é essencial.

28. MENINGOCOCCEMIA 2) Coagulopatia: - tendência à hemorragia e trombose na microvasculatura da pele -> amputação de membros e dedos - Mecanismos: - lesão endotelial -> agregação plaquetária + vasoconstrição -> trombose intravascular - baixos níveis de proteína C - redução da função do sistema fibrinolítico (diminuição do plasminogênio e aumento dos níveis do inibidor do ativador do plasminogênio).

29. MENINGOCOCCEMIA 3) Falência do miocárdio: - presença de fatores depressores do miocárdio, ainda não identificados - redução na fração de ejeção - aumento da troponina - ritmo de galope - PVC elevada - hepatomegalia

30. MENINGOCOCCEMIA • LABORATÓRIO: • Leucocitose (leucopenia indica pior prognóstico); • Proteína C reativa elevada • Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e acidose metabólica. • Teste do látex: altas taxas de falso-negativos. • Reação em cadeia de polimerase (sangue ou líquor) -> rápido diagnóstico • Culturas de sangue, garganta ou aspirados de pele, podem ajudar no diagnóstico, mas podem ser negativos após uso de antibióticos.

31. MENINGOCOCCEMIA • PUNÇÃO LOMBAR: - Confirma a presença de meningite, identifica a bactéria causadora e a sensibilidade antibiótica. • Neutrófilos: 100 a 60.000 céls/ml (PMN) • Proteínas: 100 a 1.000 mg/ml • Glicose: < 60% glicemia • Gram: + em até 60% casos, mesmo após uso de antibiótico; pode ser negativo em caso de uso anterior prolongado de antibiótico.

32. MENINGOCOCCEMIA • CONTRA-INDICAÇÕES – PUNÇÃO LOMBAR 2: • Convulsões focais ou prolongadas • Sinais neurológicos focais • Exantema purpúrico ou petequial extenso • ECG < 13 • Pupilas dilatadas ou assimétricas • Reflexos oculoencefálicos alterados • Descerebração ou decorticação • Alterações da coagulação • Papiledema • Hipertensão • Sinais de herniação iminente: pulso lento, aumento da PA, respiração irregular. 2Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

33. MENINGOCOCCEMIA • TRATAMENTO: • OBJETIVO: - Combate à infecção, ao choque e à hipertensão intracraniana

34. MENINGOCOCCEMIA • INDICADORES DE GRAVIDADE: • Choque • Ausência de meningite • Exantema rapidamente progressivo • Leucopenia • Coagulopatia • Deterioração do nível de consciência.

35. MENINGOCOCCEMIA • ANTIBIÓTICOS: • Iniciados imediatamente quando há suspeita de doença meningocócica. • Não esperar exames confirmatórios. • Efeitos1: - Líquor: morte do meningococo após 3-4 h da infusão EV. - Redução em 50% das endotoxinas plasmáticas após 2h da infusão EV. 1 Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206.

36. MENINGOCOCCEMIA

37. MENINGOCOCCEMIA • CHOQUE: • Extremidades frias, enchimento capilar prolongado e taquicardia. 1) Reposição Volêmica 2: • SF 0,9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido até redução da FC e melhora da perfusão periférica. • Se necessários volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes pacientes necessitam de suporte ventilatório. • Monitorização contínua da FC, PA, tempo de enchimento capilar, amplitude da pressão de pulso, dosagem de lactato e saturação venosa mista, pelo extravasamento capilar contínio, mesmo após estabilização. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

38. MENINGOCOCCEMIA 2) Intubação endotraqueal e Ventilação Assistida 2: • Indicação: sinais de choque persistente, mesmo após infusão > 40 ml/kg -> risco de edema agudo de pulmão. • Monitorização rigorosa e instalação de suporte ventilatório. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

39. MENINGOCOCCEMIA • 3) Suporte inotrópico2: 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

40. MENINGOCOCCEMIA 4) Correção dos distúrbios da coagulação e anemia2: • Hb < 7,0: concentrado hemáceas • Plaquetas - manter 20.000 a 50.000, sem sangramento evidente - > 50.000 a 100.000, em caso de sangramento. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

41. MENINGOCOCCEMIA 5) Hipertensão Intracraniana: • Deve ser considerada na presença de diminuição nível de consciência, sinais neurológicos focais, hipertensão, bradicardia e agitação.

42. MENINGOCOCCEMIA CONDUTA2: • Suporte básico • Antibióticos • Reposição volêmica • Manitol 0,25 mg/kg EV, durante 10 min, seguidos de furosemida 1 mg/kg • Intubação e ventilação – com uso de sedação, relaxantes musculares e cabeceira elevada • Correção dos distúrbios bioquímicos 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

43. MENINGOCOCCEMIA • Terapia experimental para meningococcemia: • Agentes anti-endotoxinas • Anticorpos monoclonais contra TNF • Corticóides, como antagonistas na ação dos leucócitos – 5 a 10 mg/kg/dia de 8/8h, com dose máx total de 300mg/dia OBS: Nenhum desta condutas provou redução de morbimotalidade2. 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

44. MENINGOCOCCEMIA • TRATAMENTO CIRÚRGICO: • Fasciotomia – casos severos de gangrena periférica e síndrome compartimental, preserva membros e dedos. • Amputação precoce deve ser evitada.

45. MENINGOCOCCEMIA • Prevenção – Quimioprofilaxia: • INDICAÇÕES: - Todos os contatos familiares - Contatos durante 7 dias de doença: - creches ou jardim de infância - secreções: beijo, uso de escova de dentes, talheres ou estreito contato social - Ressucitação boca a boca ou contato durante intubação endotraqueal - Dormir ou comer no mesmo cômodo que o paciente.

46. MENINGOCOCCEMIA 2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com

47. MENINGOCOCCEMIA • IMUNIZAÇÃO: 1) Vacina Conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135): - 11-12 anos - alunos que vivem em alojamentos conjuntos - imunodeprimidos 2) Vacina conjugada meningococo C: - lactentes a partir 2 meses; - < 1 ano: 3 doses, intervalo 1 mês - > 1 ano: dose única. - indicada para contatos familiares e membros da equipe de saúde expostos a secreções orais.

48. MENINGOCOCCEMIA • Medidas para melhorar o prognóstico: • Reconhecimento e tratamento imediatos, com ênfase na terapia contra o choque e uso precoce de antibióticos. • Considerar que qualquer criança com exantema petequial ou purpúrico, que não desaparecem à digito-pressão, como sendo doença meningocócica e instituir tratamento.

49. Referências Bibliográficas • Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206. • Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com; • Kumar, A, Gaur, AH. Meningitis Bacterial. www.emedicine.com; • Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. JPediatr (Rio J) 2007; 83 (2Suppl): S46-53. • Farhat CK, Marques SR. Doença Meningocócica. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p. 413 – 429. • Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.