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第二节 咳嗽的鉴别诊断

第二节 咳嗽的鉴别诊断. 要点： 1. 咳嗽的伴随症状； 2. 分析思路； 3. 常见病因。. 病例. 患儿，男， 3 岁，受凉后间断 干咳、发热 1 天， 抽搐 1 次，约 30 秒钟，抽搐时体温达 39.8 ℃ ，即到当地医院诊治。当地医院 查体： T39.3 ℃ ， P136 次 / 分， R28 次 / 分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体 I° 肿大，充血，无脓点。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。 第二天患儿仍 发热不退 ，开始阵发性 咳嗽 ，食欲下降。当地

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第二节 咳嗽的鉴别诊断

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Presentation Transcript

  1. 第二节 咳嗽的鉴别诊断 要点：1.咳嗽的伴随症状； 2.分析思路； 3.常见病因。

  2. 病例 患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约 30秒钟，抽搐时体温达39.8 ℃，即到当地医院诊治。当地医院 查体：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼 结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其 它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。 第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地 医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两 天。 第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大 便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3 ℃, P170次/分， R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音， 心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下 3.5cm。

  3. 问题 • 患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？ • 第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？

  4. 咳嗽(cough) • 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。 • 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。

  5. 小儿特点 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管管腔狭窄，血管丰富，纤毛运动差，痰液不易排出。

  6. 咳嗽反射 延髓咳嗽中枢 迷走、舌咽、三叉神经 喉下、膈、脊神经 声门、膈肌等收缩 化学 呼吸道粘膜 机械 咳嗽 牵张

  7. 咳嗽的鉴别诊断要点

  8. 咳嗽的性质 • 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 • 湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。

  9. 咳嗽的时间与节律： • 骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等 • 慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 • 发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等 • 夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 • 清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等

  10. 咳嗽的音色 • 声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 • 犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等 • 金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 • 声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等

  11. 痰液的性质和痰量 • 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 • 浆液血性、血性 • 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌） • 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） • 痰量：少量、中量、大量

  12. 咳嗽时伴随症状或体征 • 伴发热：感染性呼吸道炎症等 • 伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等 • 伴消瘦：结核、肿瘤等 • 伴咯血：结核、肿瘤、炎症等 • 伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 • 伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等 • 伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等

  13. 常见病因 呼吸道疾病 呼吸道受压 胸膜疾病 心脏疾病 中枢性因素

  14. 咳嗽的分类和病因 按时间分为3类: 急性咳嗽：< 3 周。 亚急性咳嗽：3 ～8 周。 慢性咳嗽：> 8周。

  15. 急性咳嗽 • 最常见的病因－－－普通感冒 • 其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘) 等。

  16. 　亚急性咳嗽 　最常见病因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。

  17. 　慢性咳嗽 • X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。 • X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。

  18. 二　病史与辅助检查 询问病史和体格检查 相关辅助检查 诱导痰检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 　食管24 h pH值监测　 　咳嗽敏感性检查 　其他检查

  19. 三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感冒 首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美沙芬或可待因等。 临床上通常采用药物的复方制剂。

  20. 四 常见慢性咳嗽的病因及诊治 慢性咳嗽的常见病因: 　　咳嗽变异型哮喘(CVA) 　　鼻后滴流综合征( PNDs) 　　嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 　　胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 　　其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）

  21. 咳嗽变异型哮喘（CVA） CVA是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。

  22. 诊断标准 • 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 • 支气管激发试验阳性或 PEF(最大呼气流量) 昼夜波动率（日变异率）> 20%。 • 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 • 排除其他原因引起的慢性咳嗽。

  23. 支气管激发试验 气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。 方法：先测FEV1值(一秒用力呼气容积,Forced expiratory volume in one second：最大深吸气后，在第一秒呼出气量)。尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较基础值降低≥20%时终止。试前24h停用支气管扩张药。 判定：以使FEV1.0降低20％所需药物累积量，组胺＜7.8μmol、乙酰甲胆碱 ＜ 12.8μmol，有意义，示气道反应性增高。

  24. 　治疗 • 治疗原则：与哮喘相同。 • 治疗时间：不少于6～8w。

  25. 鼻后滴流综合征( PNDs) PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管, 导致以咳嗽为主要表现的综合征。

  26. 诊断标准 • 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。 • 鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 • 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 经针对性治疗后咳嗽缓解。

  27. 　治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定。

  28. 嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。

  29. 诊断标准 • 慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 • X线胸片正常。 • 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常。 • 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03。 • 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。 • 口服或吸入糖皮质激素有效。

  30. 治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗 持续应用4周以上

  31. 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃内容物反流进入气管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。

  32. 　诊断标准 • 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。 • 24 h 食管pH 值监测Demeester 积分≥12.70, 和(或)症状相关概率（SAP)≥75%。 • 排除CVA、EB、PNDs等疾病。 • 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

  33. 治疗 • 调整生活方式 • 制酸药:质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂 • 促胃动力药: 如多潘立酮等。 • 如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 • 内科治疗时间要求3个月以上, 一般需2～4周方显疗效。

  34. 反复呼吸道感染 (RRI) 一年内发生10次以上感冒或3次以上肺炎。

  35. 诊断标准 0-2岁： URI 7次，LRI 3次。 3-5岁： URI 6次，LRI 2次。 6-12岁： URI 5次，LRI 2次。

  36. 治疗 • 合理的生活习惯和体格锻炼 • 抗感染 • 免疫调节剂 • 维生素和微量元素

  37. 支气管哮喘（单独讲授）

  38. 支气管异物 异物进入支气管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等症状。

  39. 诊断标准 • 突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。 • 呼吸窘迫呈多变性 • 局部呼吸音降低或消失，闻及异物“拍击声”。 • 影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异 物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。 • 纤维支气管镜检查发现异物。

  40. 　治疗 气管镜或纤维支气管镜 抗感染 体位引流

  41. 感染后咳嗽 当呼吸道感染本身急性 期症状消失后, 咳嗽仍然迁延 不愈, 临床上称之为感染后咳 嗽。

  42. 诊断标准 • 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3～8周, 甚至更长时间。 • X线胸片检查无异常。 • 自限性, 通常能自行缓解。 • 抗菌药物治疗无效。

  43. 治疗 抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药 糖皮质激素 顺尔宁

  44. 　心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。

  45. 诊断标准 • 日间咳嗽, 专注于某一事物及 夜间休息时咳嗽消失。 • 常伴随焦虑症状。 • 抗菌药物治疗无效。 • X线胸片检查无异常。

  46. 治疗 暗示疗法 止咳药物辅助治疗 心理咨询或精神干预治疗 适当应用抗焦虑药物

  47. 常用镇咳药物 • 中枢性镇咳药 依赖性镇咳药：可待因、福尔可定 　 非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、右啡烷 • 外周性镇咳药： 苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁

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