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TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA.

TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS. ENRIQUE ANAYA ANESTESIA – CES . PROCEDIMIENTOS. Oclusivos Aneurismas, MAV, fistulas, tumores. Oclusión arterial. Abertura o Dilatación Vaso espasmo Angioplastia / Stent ACV Isquémico Trombolísis química o mecánica.

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TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA.

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  1. TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS ENRIQUE ANAYA ANESTESIA – CES

  2. PROCEDIMIENTOS • Oclusivos • Aneurismas, MAV, fistulas, tumores. • Oclusión arterial. • Abertura o Dilatación • Vaso espasmo • Angioplastia / Stent • ACV Isquémico • Trombolísis química o mecánica Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85C

  3. ACCESOS VASCULARES • Introductor femoral • 5 – 7,5 Fr • Catéter Coaxial • 4 – 7 Fr • Micro catéter • 1,2 – 2,8 Fr Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  4. MATERIALES USADOS • Coils • Desmontables • Coils bioactivos acido poliglicólico • Partículas de alcohol polivinil (PVA) • Oclusión temporal Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340 Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  5. MATERIALES USADOS • ONYX® • Co-polímero etil vinil alcohol (EVOH) disuelto en dimetil sulfóxido + polvo tantalio • Cianoacrilatos • Adhesivos de polimerización rápida • Exotérmico, retiro de catéter Techniques and Devices In Neuroendovascular Procedures Neurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340 Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  6. MATERIALES USADOS • Otros • Gelfoam. • Agentes trombolíticos. • Vasodilatadores. • Agentes de quimioterapia. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

  7. IMÁGENES • Fluoroscopio de alta resolución • Angiografía de substracción digital alta velocidad • Scout film • Mapeo • Seguridad Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  8. IMÁGENES • Angiograma por RNM en 3D. Techniques and Devices In NeuroendovascularProceduresNeurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

  9. Exposición del anestesiólogo fue 3 veces mayor que la del radiólogo. (6.5 mcSv x proced.) • Siempre utilizar equipos de protección incluyendo protección ocular.

  10. OBJETIVOS ANESTÉSICOS • Inmovilidad y estabilidad fisiológica. • Manipulación optima del flujo sanguíneo sistémico y regional. • Anti coagulación. • Manejo adecuado de complicaciones. • Evaluación neurológica precoz. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

  11. PRE OPERATORIO • Lugar • Via aérea • Alergias y enf asociadas • Déficit neurológico • Reserva cardiovascular • Laboratorio • Premedicación • Posición • Accesos IV • Seguridad Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412

  12. MONITORIA • ASA básico • PAI – PVC • SNC • Gasto urinario • Laboratorio Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  13. TÉCNICA ANESTÉSICA

  14. SEDACIÓN DINÁMICA • Ansiolisis • Dolor • Comodidad • Inmovilidad • Recuperación rápida Anaesthesia for endovascular management of cerebral aneurysms. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 902–913

  15. SEDACIÓN DINÁMICA • Propofol • 10 – 20 mcg/kg/min • Dexmedetomidina • Dosis de carga: 0,5 – 1 U mcg/kg x 10 min. • Mantenimiento: 0,2 – 0,7 mcg/kg/Hr. • Midazolam • Pre medicación. • Test de memoria?? • Opiodes • Fentanilo – Remifentanilo • Depresión respiratoria. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  16. ANESTESIA GENERAL • Comodidad del paciente • Seguridad del anestesiólogo y del neurocirujano. • Mejorar la calidad de las imágenes. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  17. ANESTESIA GENERAL VENTAJAS DESVENTAJAS Evaluación neurológica intraoperatoria. Aumento de PA y de la PIC durante la intubación y extubación. • Imágenes • Seguridad de la VA. • Mejor control de variables respiratorias y hemodinámicas. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  18. ANESTESIA GENERAL • TIVA vs Balanceada. • Sevofluorane o Desfluorane. • Evitar oxido nitroso. • TOT o ML. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  19. TÉCNICAS ADYUVANTES

  20. ANTI COAGULACIÓN • Prevención de eventos trombóticos. • ACT de inicio • Heparina 70 U/kg (3000 – 5000 U) • 3 a 5 min después nuevo ACT (2-3 basal) • Sulfato de Protamina ( 1 mg/100 U) • Hirudinas - Clopidogrel – ticlopinida – ASA • Tirofiban – eptifibatide – Abciximab • Desmopresina / Factor VIIa Etamsilato / Plaquetas • Retiro de catéter Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  21. HIPOTENSIÓN INDUCIDA • Test de oclusión de carótida para evaluación de la reserva cerebro vascular • Disminución del flujo en MAV antes de la embolización con pegamento. Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

  22. HIPOTENSIÓN INDUCIDA • Bloqueadores adrenérgicos. • Calcio antagonistas. • Nitro prusiato / Nitroglicerina. • Profilaxis anti emética. • “Paro cardiaco” Adenosina Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

  23. HIPERTENSIÓN INDUCIDA • Durante oclusión arteria cerebral o vasoespasmo. • 30 – 40% sobre la PA basal o hasta la resolución de los síntomas de isquemia. • Fenilefrina / Dopamina / Noradrenalina • EKG Anesthetic Issues and Perioperative Blood Pressure Management in Cerebrovascular Diseases Undergoing Surgical Procedures Neurol Clin 24 (2006) 647–659

  24. HIPERCAPNIA INDUCIDA • PaCO2 50 – 60 mmHg • MAV de cabeza y cuello. • Redistribución del flujo hacia vasos extra craneales. • Hipo ventilación Capnografía. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  25. Manejo de catástrofes

  26. MANEJO CRISIS • Adecuada comunicación. • Mantener oxigenación y estabilidad cardiovascular. • Asegurar VA. • Determinar si el problema es hemorrágico u oclusivo. Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  27. CRISIS OCLUSIVAS • Aumentar la perfusión distal. • Hipertensión. • Hipercapnia. • Expansión de volumen. • Manejo intervencionista. • Vasodilatadores intra-arteriales. • Trombolísis. • Extracción mecánica del trombo. • Angioplastia o stent. Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  28. CRISIS HEMORRÁGICAS • Cefalea – Nauseas – Vomito. • Bradicardia – HTA – Extravasación del medio de contraste. • Reversión de la anti coagulación. • Hiperventilación – Manitol – SS hipertónica. • Hipotensión Vs Hipertensión. • Taponamiento con el catéter – coils – stent. • Ventriculostomia / Craneotomía + clipaje Anaesthetic considerations for interventional neuroradiologyBr J Anaesth 2007; 99:75–85

  29. Procedimientos específicos

  30. MAV • Congénitas • 12% sintomáticas Sangrado • Coadyuvante para Qx o manejo único. • Objetivo es obliterar las arterias nutricias y las fistulas. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 • Interventionalneuroradiology—anestheticconsiderationsAnesthesiologyClin N Am 20 (2002) 347– 359

  31. MAV • Duración: 4-5 horas • Materiales • Cianoacrilato, Onix, alcohol • Flujo lento o detenido. • Mejoría neurológica • Disminución del robo sanguíneo • Tamaño de masa Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 • Interventionalneuroradiology—anestheticconsiderationsAnesthesiologyClin N Am 20 (2002) 347– 359

  32. ABLACIÓN DE ANEURISMAS • Incidencia 0,2 – 9,9% • 85% HSA. • 25% muertes cerebro vasculares • 50% mortalidad sangrado inicial. • Gran morbilidad. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 • Interventionalneuroradiology—anestheticconsiderationsAnesthesiologyClin N Am 20 (2002) 347– 359

  33. ABLACIÓN DE ANEURISMAS • 40% ACM. y CA. • 20% ACI. y AB. • 30% Múltiples. • Factores genéticos y ambientales. • 90 – 95% son susceptibles de TEV. Anesthesia for Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology. Anesthesiology Clin 25 (2007) 391–412 • Interventionalneuroradiology—anestheticconsiderationsAnesthesiologyClin N Am 20 (2002) 347– 359

  34. TEV 1 opción de tratamiento. • Manejo quirúrgico • Anatomía difícil. • Cuello ancho ( > 4mm) o Diámetro (> 12mm) • Vasos cercanos saco aneurismático. • Asociados a grandes hematomas.

  35. ABLACIÓN DE ANEURISMAS • 2 procedimientos • Oclusión arteria proximal • Oclusión del saco aneurismatico • Coils desprendibles • Onyx • Cuellos amplios y sacos grandes • Remodelación con balón • Stent intracraneal The combined approach to intracranial aneurysm treatment Surgical Neurology 72 (2009) 596–606

  36. Techniques and Devices In NeuroendovascularProceduresNeurosurg Clin N Am 20 (2009) 315–340

  37. ANGIOPLASTIA EN HSA • Vasoespasmo sintomatico 25% • Isquemia a pesar de manejo medico • Intubados – vasopresores (TAM 30-50 %) – PIC – triple H • Cateter con balón por fluoroscopia • Disminuir TA a basal después de demostración de mejoría significativa de la estenosis Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  38. ANGIOPLASTIA EN HSA • Dilatación farmacológica • Vasodilatadores bajo fluoroscopia • Papaverina – verapamilo – nimodipina • Monitorizar efectos sistémicos • Hipotensión - bradicardia Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  39. ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS • Pacientes con  riesgo para endarterectomía • Sedación minima • Dilatación con balón y stent • AG para arterias intracraneales • Media más delgada • HTA inducida para mejorar flujo colateral Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  40. ANGIOPLASTIA POR ATEROESCLEROSIS • Marcapasos transcutaneo • Atropina • Complicaciones • Oclusion del vaso / AIT – ECV • Perforacion / Edema – hemorragia 5% • Espasmo • Tromboembolismo • Compromiso de vasos adyacentes Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  41. ANGIOPLASTIA

  42. TROMBOLISIS • Farmacológica 6 horas. • Mecánica 8 horas. • Territorio vertebro basilar 24 horas. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  43. TROMBOLISIS • Principal riesgo es la hemorragia. • Sedación Vs Anestesia General. • Hipertensión basal. • No TTO. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

  44. CUIDADOS POP • UCI Monitoreo hemodinámico y neurológico x 24 horas. • Hipotensión en embolización • 15 – 20% basal. • Hipertensión en condiciones oclusivas. • 20 – 30% basal. • Terapia antitrombótica. Anesthetic Management of Interventional Neuroradiological Procedures. Advances in Anesthesia 27 (2009) 1–24

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